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Scheda iscrizione eventi formativi

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Academic year: 2022

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Programma Simulazione Pediatrica www.meyer.it/simulazione

Scheda iscrizione eventi formativi

Titolo evento

Data evento Cognome Nome

Data nascita Maschio Femmina

Luogo di nascita (località e provincia) Codice Fiscale Indirizzo Via e N°

CAP, Città, Provincia Indirizzo mail

Telefono

Telefono cellulare Professione – ECM Disciplina – ECM Specialità

Dipendente Convenzionato Libero professionista Non occupato

Sede lavorativa Azienda di appartenenza Eventuali ulteriori recapiti / domicilio

Ai sensi dell’articolo 13, D. Lgs 30.06.03, n. 196 e successive modifiche sulla tutela dei dati personali, sono consapevole e autorizzo che i dati in vostro possesso siano utilizzati dalla Vostra Azienda per trattare la mia partecipazione all’evento e per inviarmi in futuro annunci e comunicazioni inerenti attività di formazione.

Accetto le condizioni per l’iscrizione e la partecipazione agli eventi formativi indicate sul sito Internet dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer.

Data ________________ Firma __________________________________________

Riferimenti

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