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Composizione del Nucleo Familiare

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Academic year: 2022

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(1)

Ambito di Treviglio

DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DI VOUCHER SOCIALI O BUONI SOCIALI PER INTERVENTI PER LE NON AUTOSUFFICIENZE - ANNO 2020

ALLEGATO D

PROGETTO INDIVIDUALIZZATO

Cognome: Nome:

MMG/PDF:

Composizione del Nucleo Familiare

Grado parentela età occupazione

Caregiver principale (nome e cognome, grado di parentela/relazione):

………

Tutore □ Curatore □ Amministratore di sostegno □ (nome e cognome) ………

Altre figure di riferimento specificare (es: vicini, volontari, amici, ecc.)

Sintesi della situazione personale e assistenziale del beneficiario al momento della valutazione

Interventi sanitari e sociosanitari attivi a favore del beneficiario Specif icare:

(2)

tipolo gia interv ento, n° ore/pr estazi oni, valore econo mico, etc.

Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)  si

Servizio Assistenza Domiciliare (SAD)  si

Misure Regionali  si

Contributi sociali  si

Protesi e ausili  si

Contributi L.R. 23/1999  si

Centro Diurno Integrato/Centro Diurno Disabili (CDI/CDD)  si

Centro socio educativo (CSE)  si

Altre progettualità (RSA aperta, Home Care Premium, Pro.vi, Reddito autonomia, DOPO DI NOI, REI / REDDITO DI CITTADINANZA, etc.

specificare)

……….

 si

OBIETTIVI DEL PROGETTO E RELATIVI INDICATORI DI RISULTATO

(PER BUONI CARE GIVER E BADANTI) descrizione delle prestazioni assicurate dal caregiver familiare e/o personale di assistenza regolarmente assunto da sostenere con il Buono.

(PER BUONI VITA INDIPENDENTE) definizione degli interventi da sostenere con il

Buono previsto dalla presente Misura nel caso di progetti di vita indipendente.

(3)

(PER VOUCHER SOCIALI MINORI) definizione degli interventi da sostenere con il VOUCHER SOCIALE MINORI.

TEMPI E MODALITÀ DI REALIZZAZIONE

ENTE GESTORE ACCREDITATO (ragione sociale) E UNITA’ DI OFFERTA INDIVIDUATI / EVENTUALI PARTNER COINVOLTI (se pertinente)

Data____________________

NOME E FIRMA ASSISTENTE SOCIALE NOME E FIRMA BENEFICIARIO E/O REFERENTE _____________________________ _________________________________

_____________________________ _________________________________

(4)

Solo per progetti con valutazione congiunta con ASST

NOME E FIRMA REFERENTE ASST NOME E FIRMA CASE MANAGER _____________________________ _________________________________

_____________________________ _________________________________

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