Ambito di Treviglio
DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DI VOUCHER SOCIALI O BUONI SOCIALI PER INTERVENTI PER LE NON AUTOSUFFICIENZE - ANNO 2020
ALLEGATO D
PROGETTO INDIVIDUALIZZATO
Cognome: Nome:
MMG/PDF:
Composizione del Nucleo Familiare
Grado parentela età occupazione
Caregiver principale (nome e cognome, grado di parentela/relazione):
………
Tutore □ Curatore □ Amministratore di sostegno □ (nome e cognome) ………
Altre figure di riferimento specificare (es: vicini, volontari, amici, ecc.)
Sintesi della situazione personale e assistenziale del beneficiario al momento della valutazione
Interventi sanitari e sociosanitari attivi a favore del beneficiario Specif icare:
tipolo gia interv ento, n° ore/pr estazi oni, valore econo mico, etc.
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) si
Servizio Assistenza Domiciliare (SAD) si
Misure Regionali si
Contributi sociali si
Protesi e ausili si
Contributi L.R. 23/1999 si
Centro Diurno Integrato/Centro Diurno Disabili (CDI/CDD) si
Centro socio educativo (CSE) si
Altre progettualità (RSA aperta, Home Care Premium, Pro.vi, Reddito autonomia, DOPO DI NOI, REI / REDDITO DI CITTADINANZA, etc.
specificare)
……….
si
OBIETTIVI DEL PROGETTO E RELATIVI INDICATORI DI RISULTATO
(PER BUONI CARE GIVER E BADANTI) descrizione delle prestazioni assicurate dal caregiver familiare e/o personale di assistenza regolarmente assunto da sostenere con il Buono.
(PER BUONI VITA INDIPENDENTE) definizione degli interventi da sostenere con il
Buono previsto dalla presente Misura nel caso di progetti di vita indipendente.
(PER VOUCHER SOCIALI MINORI) definizione degli interventi da sostenere con il VOUCHER SOCIALE MINORI.
TEMPI E MODALITÀ DI REALIZZAZIONE
ENTE GESTORE ACCREDITATO (ragione sociale) E UNITA’ DI OFFERTA INDIVIDUATI / EVENTUALI PARTNER COINVOLTI (se pertinente)
Data____________________
NOME E FIRMA ASSISTENTE SOCIALE NOME E FIRMA BENEFICIARIO E/O REFERENTE _____________________________ _________________________________
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Solo per progetti con valutazione congiunta con ASST
NOME E FIRMA REFERENTE ASST NOME E FIRMA CASE MANAGER _____________________________ _________________________________
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