P.Di Pietro, L.Indinnimeo, M.C.Diana pdf

(1)

L’Asma visto da Michele e da L’Asma visto da Michele e da

Pasquale Pasquale

AGADIR 6/ 7/ 2006

(2)

Perche’ Gestione ? Perche’ Gestione ?

L’asma , indipendentemente dalla sua gravità, è una malattia

infiammatoria cronica delle vie aeree

L’asma , indipendentemente dalla sua gravità, è una malattia

infiammatoria cronica delle vie

aeree

(3)

Mechanisms Underlying the Definition of Asthma

Risk Factors

(for development of asthma)

INFLAMMATION

Airway

Hyperresponsiveness Airflow Obstruction

Risk Factors (for exacerbations)

Symptoms Remodeling

(4)

Perche’ Gestione ? Perche’ Gestione ?

L’asma , indipendentemente dalla sua gravità, è una malattia

infiammatoria cronica delle vie aeree

quindi…

è necessaria un’assistenza

continua e una “gestione” per L’asma , indipendentemente dalla

sua gravità, è una malattia

infiammatoria cronica delle vie aeree

quindi…

è necessaria un’assistenza

continua e una “gestione” per

d

(5)

LA GESTIONE DELL’ASMA

Da: Linee Guida NIH

LA GESTIONE DELL’ASMA

Da: Linee Guida NIH

Valutazione e monitoraggio Valutazione e monitoraggio

Controllo dei fattori che

contribuiscono alla gravità dell’asma

Controllo dei fattori che Controllo dei fattori che

contribuiscono alla gravità contribuiscono alla gravità

dell’asma dell’asma

Terapia farmacologica Terapia farmacologica Terapia farmacologica

Educazione del paziente

(6)

(7)

ASMA GRAVE IN P.S.

L’asma acuto grave come emergenza in PS è L’asma acuto grave come emergenza in PS è molto frequente in età pediatrica

molto frequente in età pediatrica

L’asma acuto è causa di un alto numero di L’asma acuto è causa di un alto numero di

accessi in PS e di ricoveri in Ospedale Pediatrico accessi in PS e di ricoveri in Ospedale Pediatrico

I pazienti con crisi asmatica acuta accedono I pazienti con crisi asmatica acuta accedono

frequentemente in Ospedale per ricevere le cure, frequentemente in Ospedale per ricevere le cure,

nonostante la diffusione di linee guida

(8)

DATI EPIDEMIOLOGICI P.S./EMERGENZA DATI EPIDEMIOLOGICI P.S./EMERGENZA

GASLINI

GASLINI - - ANNO 2005 ANNO 2005

Accesi per asma :Accesi per asma : 610 610 1,67%1,67%

su un totale di accessi in P.S.:

su un totale di accessi in P.S.: 3660036600

N. soggetti con asma (codice rossoN. soggetti con asma (codice rosso):): 88 8,4%8,4%

su un totale di accessi con codice rosso:

su un totale di accessi con codice rosso: 9595

N. soggetti con asma (codice gialloN. soggetti con asma (codice giallo):): 228228 13,98%13,98%

su un totale di accessi medici con codice giallo: 1630 su un totale di accessi medici con codice giallo: 1630

N. soggetti con asma (N. soggetti con asma (codice verdecodice verde): ): 374374 1,7%1,7%

su un totale di accessi medici con codice verde: 21977 su un totale di accessi medici con codice verde: 21977

(9)

ESIGENZE OPERATIVE ESIGENZE OPERATIVE

Individuazione e valutazione di gravità Individuazione e valutazione di gravità

Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale

Rilievo di fattori di rischio per asma Rilievo di fattori di rischio per asma potenzialmente fatale

potenzialmente fatale

Prestazione terapeutica appropriata Prestazione terapeutica appropriata

(10)

GRAVITA’ DELLA CRISI GRAVITA’ DELLA CRISI

Rilevazione dei parametri respiratori Rilevazione dei parametri respiratori

Tosse

Capacità di parola

Frequenza respiratoria Colorito Sensorio

+ Discorsi Normale Normale Normale

++

Frasi + Pallore Agitazione

+++

Poche parole ++

Pallore/cianosi Agitazione intensa

± -

Bradipnea/Gasping Cianosi

Confusione Sopore

Arr. RespiratorioArr. Respiratorio Lieve

Lieve Moderata Severa imminenteModerata Severa imminente

Wheezing Muscoli accessori FEV₁-PEF SaO₂ (%) in aria

PaCO₂ (mmHg)

Fine espirazione -

> 80%

> 95%

< 38

Espiratorio +

50-80%

91-95%

38-42

Espir./inspir.

++

< 50%

< 91%

> 42

Assente

Movimenti toraco- addominali paradossi

Non eseguibile

< 90%

> 42

(11)

FATTORI DI RISCHIO PER ASMA FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

POTENZIALMENTE FATALE POTENZIALMENTE FATALE

Storia di precedenti attacchi asmatici ad evoluzione rapidaStoria di precedenti attacchi asmatici ad evoluzione rapida

Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva (con o senza Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva (con o senza assistenza

assistenza ventilatoriaventilatoria))

Due o più ricoveri per asma nell'ultimo annoDue o più ricoveri per asma nell'ultimo anno

Tre o più visite in Pronto Soccorso per riacutizzazione Tre o più visite in Pronto Soccorso per riacutizzazione asmatica nell'ultimo anno

asmatica nell'ultimo anno

Un ricovero o visita in P. S. per asma nell'ultimo meseUn ricovero o visita in P. S. per asma nell'ultimo mese

Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemicaUso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica

Aumentato fabbisogno di Aumentato fabbisogno di broncodilatatoribroncodilatatori nelle ultime nelle ultime settimane o mesi

settimane o mesi

Situazione sociale deteriorata e/o scarsa complianceSituazione sociale deteriorata e/o scarsa compliance Condotta terapeutica “aggressiva” da subito Condotta terapeutica “aggressiva” da subito

(12)

PATOLOGIE CONGENITE PATOLOGIE CONGENITE::

Fibrosi cistica Fibrosi cistica

Tracheobroncomalacia Tracheobroncomalacia

Fistola

Fistola tracheoesofageatracheoesofagea Anelli vascolari

Anelli vascolari

PATOLOGIE ACQUISITE PATOLOGIE ACQUISITE::

Inalazione corpo estraneo Inalazione corpo estraneo

Displasia broncopolmonare Displasia broncopolmonare

Bronchiectasia Bronchiectasia

Sindrome da aspirazione ricorrente Sindrome da aspirazione ricorrente

PATOLOGIE INFETTIVE PATOLOGIE INFETTIVE::

Bronchioliti Bronchioliti

Pneumopatie

Pneumopatie (virali, batteriche, etc.)(virali, batteriche, etc.)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE

PATOLOGIE ALLERGICHE PATOLOGIE ALLERGICHE::

Anafilassi Anafilassi

Aspergillosi

Aspergillosi broncobronco-- polmonare polmonare allergica

allergica

PATOLOGIE CARDIACHE PATOLOGIE CARDIACHE::

Insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca

ALTRO:

Sindrome da

Sindrome da iperventilazioneiperventilazione Disfunzione delle corde vocali Disfunzione delle corde vocali

(13)

Indagini specifiche nell’ asma acuto Indagini specifiche nell’ asma acuto

Saturimetria Saturimetria

Metodo per valutare lo stato di ossigenazione Metodo per valutare lo stato di ossigenazione

del paziente del paziente

Classifica la gravità dell’

Classifica la gravità dell’ ipossia ipossia e fornisce e fornisce informazioni sulla risposta al trattamento

informazioni sulla risposta al trattamento

<<90%90%

<<91%91%

(PaO2: 57.8 (PaO2: 57.8 mmHg)mmHg)

91-91-95%95%

(PaO2 (PaO2

81-81-69mmHg)69mmHg)

>>95% 95%

(PaO2 (PaO2 111mmHg) 111mmHg) SaO2 (%)

SaO2 (%) (in aria)

(in aria)

Arresto Arresto respiratorio respiratorio

imminente imminente

Grave Grave Moderata

Moderata Lieve

Lieve

(14)

Indagini specifiche nell’ asma acuto Indagini specifiche nell’ asma acuto

Emogasanalisi Emogasanalisi

Valuta ossigenazione, ventilazione e stato Valuta ossigenazione, ventilazione e stato

metabolico del paziente metabolico del paziente

Da effettuare in tutti i pazienti con asma Da effettuare in tutti i pazienti con asma

moderato

moderato - - grave, in particolare se non grave, in particolare se non rispondono al trattamento.

rispondono al trattamento.

>42

>42 3838--4242

<38

<38 PaCO2

PaCO2 (mmHg(mmHg))

Lieve

(15)

Indagini specifiche nell’ asma acuto Indagini specifiche nell’ asma acuto

Spirometria Spirometria

Valuta la gravità dell’ ostruzione bronchiale Valuta la gravità dell’ ostruzione bronchiale

Valori di PEF (picco di flusso espiratorio) o Valori di PEF (picco di flusso espiratorio) o

FEV1(volume espiratorio forzato a 1 sec) FEV1(volume espiratorio forzato a 1 sec)

Non eseguibile Non eseguibile

<60%

60-60-80%80%

>80%

PEF-PEF-FEV1 FEV1

(% del predetto o del (% del predetto o del

“best” personale)

Arresto Arresto respiratorio respiratorio

imminente imminente

Lieve

(16)

ASMA ACUTO ASMA ACUTO

LIEVE

LIEVE MODERATA MODERATA SEVERASEVERA

EtàEtà F.R. F.R. F.C. F.C. F.R. F.R. F.C.F.C. F.R. F.R. F.C.F.C.

< 12 mesi

< 12 mesi <50-<50-6060 < 160< 160 >50->50-6060 > 160> 160

11--5 anni5 anni < 40< 40 < 120< 120 > 40> 40 > 120> 120 > 50 > 140> 50 > 140

> 6 anni

> 6 anni < 30< 30 < 110< 110 > 30> 30 > 110> 110 > 40 > 120> 40 > 120

VALORI DI FREQUENZA VALORI DI FREQUENZA

RESPIRATORIA E CARDIACA

(17)

Indagini specifiche nell’ asma acuto Indagini specifiche nell’ asma acuto

RX RX torace torace

In genere è normale In genere è normale

Da effettuare sempre:

••

sospetto di pneumotorace, sospetto di pneumotorace, pneumomediastino pneumomediastino , , addensamento

addensamento parenchimale parenchimale

••

mancata risposta terapeutica mancata risposta terapeutica

(18)

CONDOTTA TERAPEUTICA CONDOTTA TERAPEUTICA

OBIETTIVO OBIETTIVO Correzione della

Correzione della ipossiemiaipossiemia

STRUMENTI ESSENZIALI STRUMENTI ESSENZIALI

Rapida risoluzione del Rapida risoluzione del

broncospasmo broncospasmo

Ripristino del miglior livello Ripristino del miglior livello

di funzionalità respiratoria di funzionalità respiratoria

Broncodilatatori Broncodilatatori

Steroidi Steroidi

Ossigeno Ossigeno

(19)

OSSIGENOTERAPIA OSSIGENOTERAPIA

La La pervietàpervietà delle vie aeree è condizione indispensabile per delle vie aeree è condizione indispensabile per l’ossigenoterapia.

l’ossigenoterapia.

CANNULE NASALI CANNULE NASALI

Generalmente ben tollerate, non permettono di erogare grandi Generalmente ben tollerate, non permettono di erogare grandi quantità di O

quantità di O₂₂ (max(max 6 L/min6 L/min))

L/L/minmin FIOFIO₂₂ 11--22 2424--28%28%

33--44 3030--35%35%

55--66 3838--44%44%

MASCHERINA FACCIALE (Venturi) MASCHERINA FACCIALE (Venturi)

Meno tollerata, non ricircolo di CO

Meno tollerata, non ricircolo di CO₂₂, permette maggiori flussi di O, permette maggiori flussi di O₂₂ Con flussi di O

Con flussi di O₂₂ variabili da 3 a 15 L/variabili da 3 a 15 L/minmin si raggiungono FIOsi raggiungono FIO₂₂ variabili dal 24% al 60%

variabili dal 24% al 60%

(20)

HELIOX HELIOX

(Elio 80%

(Elio 80% - - O O

₂₂

20%) 20%)

L’inalazione di una miscela L’inalazione di una miscela elio/ossigeno riduce il lavoro elio/ossigeno riduce il lavoro

respiratorio e migliora la ventilazione respiratorio e migliora la ventilazione

I risultati degli studi non sono ancora I risultati degli studi non sono ancora conclusivi

conclusivi

(21)

ß ß

₂₂

AGONISTI AGONISTI

Farmaci di prima scelta nella terapia dell’attacco acuto. Farmaci di prima scelta nella terapia dell’attacco acuto.

Si fa riferimento al

Si fa riferimento al salbutamolosalbutamolo

Via elettiva di somministrazione è quella inalatoria Via elettiva di somministrazione è quella inalatoria (nebulizzatore; spray

(nebulizzatore; spray predosatopredosato + distanziatore)+ distanziatore)

Frequenza di somministrazione e dosaggi sono in Frequenza di somministrazione e dosaggi sono in funzione della gravità della crisi

funzione della gravità della crisi

La via e.v. è riservata ai pazienti con forma severa e La via e.v. è riservata ai pazienti con forma severa e non non responsivaresponsiva alla terapia inalante “intensiva” con alte alla terapia inalante “intensiva” con alte dosidosi

EBM: Livello di evidenza 1 Raccomandazione di classe “A”

Bisgaard H. J

Bisgaard H. J AsthmaAsthma 1997; 1997; BarryBarry PW. PW. ThoraxThorax 197; 197; SchuhSchuh S S Pediatrics

Pediatrics 1990; 1990; GlobalGlobal strategystrategy forfor asthmaasthma management and management and prevention

prevention NIH, NHLBI.RevisedNIH, NHLBI.Revised 20022002

(22)

Salbutamolo

Salbutamolo e camere di espansione e camere di espansione

Lo spray

Lo spray predosato predosato di di salbutamolo salbutamolo con lo spaziatore con lo spaziatore nell’asma acuto lieve

nell’asma acuto lieve - - moderato moderato : :

riduce significativamente la permanenza al Pronto riduce significativamente la permanenza al Pronto Soccorso rispetto al nebulizzatore.

Soccorso rispetto al nebulizzatore.

determina una frequenza cardiaca inferiore rispetto a determina una frequenza cardiaca inferiore rispetto a quella dei bambini con il nebulizzatore.

quella dei bambini con il nebulizzatore.

La nebulizzazione rimane tuttora il sistema di La nebulizzazione rimane tuttora il sistema di

riferimento nel trattamento della crisi d’asma grave.

Cates

Cates CJ, CochraneCJ, Cochrane database Systematicdatabase Systematic ReviewReview20032003

(23)

NEBULIZZAZIONE

NEBULIZZAZIONE versus versus MDI + DISTANZIATORE MDI + DISTANZIATORE

Le due modalità di erogazione permettono Le due modalità di erogazione permettono una una broncodilatazione broncodilatazione equivalente equivalente

MDI + distanziatore: MDI + distanziatore:

Minor tempo di permanenza in P.S.Minor tempo di permanenza in P.S.

Minor costiMinor costi

Minor effetti collateraliMinor effetti collaterali

(24)

SALBUTAMOLO SALBUTAMOLO

Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (= 6 gocce/10 Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (= 6 gocce/10 Kg); dose minima = 5 gocce (1,25 mg)

Kg); dose minima = 5 gocce (1,25 mg) –– dose dose massima = 20 gocce (5 mg)

massima = 20 gocce (5 mg)

MDI + distanziatore: 1MDI + distanziatore: 1--2 2 puffpuff (100(100--200 γ200 γ)/10 kg/dose)/10 kg/dose

Nebulizzazione continua: 0.5Nebulizzazione continua: 0.5--5 mg/Kg/h5 mg/Kg/h

Endovena: 10 γEndovena: 10 γ/kg (dose bolo) in 10 min., seguita da /kg (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione continua di 0.2

infusione continua di 0.2 γγ/kg/min.; in caso di /kg/min.; in caso di mancata risposta aumentare la dose di 0.1

mancata risposta aumentare la dose di 0.1 γγ/kg ogni /kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2

15 min. fino a un massimo di 2 γγ/kg/min./kg/min.

(5 fiale (500

(5 fiale (500 γ/fiala) + 250 γ/fiala) + 250 cccc Sol. glucosalinaSol. glucosalina = 1 ml/10γ= 1 ml/10γ))

(25)

ANTICOLINERGICI ANTICOLINERGICI

Azione Azione broncodilatantebroncodilatante minore di quella ottenuta minore di quella ottenuta con un agente

con un agente adrenergicoadrenergico ma più duratura dei ßma più duratura dei ß₂₂ agonisti e con essi sinergica

agonisti e con essi sinergica

Efficacia in associazione con ßEfficacia in associazione con ß₂₂ nelle forme gravinelle forme gravi

IpratropiumIpratropium bromurobromuro Nebulizzazione: 125

Nebulizzazione: 125--250 γ250 γ (<4 (<4 aaaa););

250250--500 500 γγ (>4 (>4 aaaa)) (1 mg = 250

(1 mg = 250 γγ))

(26)

CORTICOSTEROIDI CORTICOSTEROIDI

Efficaci se somministrati per via sistemica e precocementeEfficaci se somministrati per via sistemica e precocemente

Pari efficacia tra via orale ed e.v. Pari efficacia tra via orale ed e.v.

Riducono la gravità dell’attacco, migliorano la funzione respiratoria, Riducono la gravità dell’attacco, migliorano la funzione respiratoria, limitano i ricoveri, riducono i tempi di ospedalizzazione

limitano i ricoveri, riducono i tempi di ospedalizzazione

Ottimizzano l’efficacia dei ßOttimizzano l’efficacia dei ß₂₂

Studi recenti: efficacia degli steroidi inalatori nelle crisi asStudi recenti: efficacia degli steroidi inalatori nelle crisi asmatiche non matiche non gravi se utilizzati ad alto dosaggio (evidenze non ancora suffic

gravi se utilizzati ad alto dosaggio (evidenze non ancora sufficienti).ienti).

SteroidiSteroidi

Os: Os: PrednisonePrednisone 1-1-2 mg/Kg/2 mg/Kg/diedie (max(max 40 mg/dose) in 240 mg/dose) in 2-3 -3 somministrazioni;

somministrazioni;

Betametasone

Betametasone 0.10.1-0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 2-0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 2--3 3 somministrazioni

somministrazioni Endovena

Endovena: : MetilprednisoloneMetilprednisolone 1-1-2 mg/Kg/62 mg/Kg/6--8 h (max8 h (max 40 mg/dose);40 mg/dose);

Idrocortisone

Idrocortisone 55--10 mg/Kg/610 mg/Kg/6--8 h8 h

(27)

TEOFILLINA/AMINOFILIA TEOFILLINA/AMINOFILIA

Non aggiunge vantaggi in associazione ai ßNon aggiunge vantaggi in associazione ai ß₂₂agonisti e può agonisti e può causare effetti collaterali (tremori

causare effetti collaterali (tremori -- tachicardia tachicardia -- nausea nausea -- vomito

vomito -- dolori addominali).dolori addominali).

Uso nei pazienti con asma severo non

Uso nei pazienti con asma severo non responsivoresponsivo alla dose alla dose massima possibile di ß

massima possibile di ß₂₂ e steroidi sistemici e nei pazienti che e steroidi sistemici e nei pazienti che in passato hanno dimostrato una risposta soddisfacente.

in passato hanno dimostrato una risposta soddisfacente.

AminofillinaAminofillina ((AminofillinaAminofillina = = TeofillinaTeofillina / 0.8)/ 0.8)

BoloBolo: 6: 6--7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 207 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 20--30 m’ e.v. (2.5 mg/Kg 30 m’ e.v. (2.5 mg/Kg se paziente in terapia

se paziente in terapia teofillinicateofillinica) ) Mantenimento

Mantenimento: 1 mg/Kg/h (<12 : 1 mg/Kg/h (<12 aaaa); 0.5 mg/Kg/h (>12 ); 0.5 mg/Kg/h (>12 aaaa) ) e.v.e.v.

(28)

ADRENALINA ADRENALINA

Nessun vantaggio rispetto al Nessun vantaggio rispetto al salbutamolosalbutamolo nelle nelle riacutizzazioni

riacutizzazioni

Uso riservato alle forme severe e/o con via Uso riservato alle forme severe e/o con via inalatoria impraticabile (farmaco dell’emergenza).

inalatoria impraticabile (farmaco dell’emergenza).

Dosaggio: 0,01 mg/Kg (= 0,01 ml/Kg sol. 1:1000) Dosaggio: 0,01 mg/Kg (= 0,01 ml/Kg sol. 1:1000) maxmax 0,3 mg i.m. fino a 3 somministrazioni ogni 5’0,3 mg i.m. fino a 3 somministrazioni ogni 5’

(29)

MAGNESIO SOLFATO MAGNESIO SOLFATO

Indicato solo nelle forme graviIndicato solo nelle forme gravi

Migliora la funzione respiratoriaMigliora la funzione respiratoria

Non effetti collaterali di rilievoNon effetti collaterali di rilievo

Dosaggio: 25Dosaggio: 25--50 mg/Kg in 1550 mg/Kg in 15--20’ e.v.20’ e.v.

Esperienza pediatrica limitata e risultati non Esperienza pediatrica limitata e risultati non concordanti.

concordanti.

(30)

ASSETTO IDRO

ASSETTO IDRO - - ELETTROLITICO ELETTROLITICO

Possibile una condizione di disidratazione Possibile una condizione di disidratazione

La La fluidoterapia fluidoterapia e.v. va riservata ai casi con e.v. va riservata ai casi con particolare impegno respiratorio

particolare impegno respiratorio

Evitare un eccesso di apporto per il rischio di Evitare un eccesso di apporto per il rischio di edema polmonare (mantenere il fabbisogno)

edema polmonare (mantenere il fabbisogno)

Attenzione alla Ipok ( Attenzione alla Ipok ( adrenergici adrenergici - - steroidi steroidi - - teofillina

teofillina ) )

(31)

SalbutamoloSalbutamolo: una inalazione (nebulizzazione o spray con distanziatore) : una inalazione (nebulizzazione o spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi

ogni 20 min. x 3 dosi

A) A) RISPOSTA SODDISFACENTERISPOSTA SODDISFACENTE (risposta stabile per 60 min. dopo l’ultima (risposta stabile per 60 min. dopo l’ultima somministrazione,

somministrazione, distressdistress respiratorio assente/minimo, SaOrespiratorio assente/minimo, SaO₂₂ >95%, PEF o >95%, PEF o FEVFEV₁₁ >80%): non necessario il ricovero, il paziente può essere dimesso con i >80%): non necessario il ricovero, il paziente può essere dimesso con i seguenti accorgimenti:

seguenti accorgimenti:

–– continuare la somministrazione di continuare la somministrazione di salbutamolosalbutamolo ogni 4ogni 4--6 ore e poi 6 ore e poi con frequenza progressivamente minore per circa 10 giorni.

con frequenza progressivamente minore per circa 10 giorni.

–– per i pazienti già in trattamento con steroidi inalatori, raddopper i pazienti già in trattamento con steroidi inalatori, raddoppiare piare la dose per 7

la dose per 7--10 giorni.10 giorni.

B) B) RISPOSTA INSODDISFACENTE E/O RICADUTA ENTRO LA PRIMA RISPOSTA INSODDISFACENTE E/O RICADUTA ENTRO LA PRIMA ORA:ORA:

-- continuare la somministrazione di salbutamolocontinuare la somministrazione di salbutamolo e aggiungere uno e aggiungere uno steroide

steroide per per osos (va somministrato subito se precedenti di asma(va somministrato subito se precedenti di asma-- acuto severo).

acuto severo).

B1) B1) se miglioramentose miglioramento, dimettere il paziente con , dimettere il paziente con salbutamolosalbutamolo come come sopra e continuare steroidi per via orale per altri 2

sopra e continuare steroidi per via orale per altri 2--3 giorni. 3 giorni.

B2) se il paziente non miglioraB2) se il paziente non migliora, trattare come episodio moderato., trattare come episodio moderato.

ATTACCO LIEVE

(32)

Salbutamolo Salbutamolo

una inalazione (nebulizzazione o spray una inalazione (nebulizzazione o spray con distanziatore) ogni 20’ x 3 dosi

con distanziatore) ogni 20’ x 3 dosi

Steroide Steroide

per osper os

O O

₂₂

A) A) RISPOSTA SODDISFACENTERISPOSTA SODDISFACENTE:: ridurre ridurre

progressivamente la frequenza di somministrazione del progressivamente la frequenza di somministrazione del

salbutamolo

salbutamolo ed eventualmente dimettere.ed eventualmente dimettere.

B) B) RISPOSTA INSODDISFACENTERISPOSTA INSODDISFACENTE:: ricovero. Ripetere 3 ricovero. Ripetere 3 dosi di

dosi di salbutamolosalbutamolo in un’ora associando in un’ora associando l’l’ipratropiumipratropium bromuro

bromuro. .

B1) B1) se miglioramento, ridurre progressivamente il se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica.

trattamento in base alla risposta clinica.

B2) B2) se non migliorase non migliora, trattare come un attacco grave., trattare come un attacco grave.

ATTACCO MODERATO

(33)

Ossigeno/

Ossigeno/HelioxHeliox 66--8 l/m8 l/m Salbutamolo

Salbutamolo 0,15 mg/Kg0,15 mg/Kg Ipratropio

Ipratropio 250 µ250 µgg

Prednisone o Metilprednisolone

Prednisone o Metilprednisolone 11--2 mg/Kg/dose2 mg/Kg/dose e.v. ogni 6 oree.v. ogni 6 ore Magnesio Solfato

Magnesio Solfato 50mg/Kg50mg/Kg e.v. 20’e.v. 20’--3030’’ Liquidi e.v.

Liquidi e.v.

IN CASO DI NON MIGLIORAMENTO IN CASO DI NON MIGLIORAMENTO Salbutamolo

Salbutamolo e.v.e.v. Dose bolo 10Dose bolo 10--15 15 γγ /Kg/10’ (/Kg/10’ (maxmax 250 250 mcgmcg)) Mantenimento 0,1

Mantenimento 0,1-0,4 -0,4 γγ /Kg/m’/Kg/m’

Aminofillina

Aminofillina Dose bolo 6-Dose bolo 6-7 mg/Kg/207 mg/Kg/20--30’30’

Mantenimento:

Mantenimento: < 12 < 12 aa: 1 mg/Kg/haa: 1 mg/Kg/h

> 12

> 12 aa: 0,5 mg/Kg/haa: 0,5 mg/Kg/h

IN CASO DI IMMINENTE ARRESTO RESPIRATORIO IN CASO DI IMMINENTE ARRESTO RESPIRATORIO (assenza di murmure vescicolare, obnubilamento del sensorio, bra

(assenza di murmure vescicolare, obnubilamento del sensorio, bradicardia, dicardia, Sat, 0

Sat, 0₂₂ < 80%)< 80%)

Adrenalina i.m. o e.v. 0,01 mg/Kg ripetibile dopo 15-Adrenalina i.m. o e.v. 0,01 mg/Kg ripetibile dopo 15-20’20’

IntubazioneIntubazione e ventilazione meccanica/ Invio in UTIe ventilazione meccanica/ Invio in UTI

ACCESSO ASMATICO GRAVE ACCESSO ASMATICO GRAVE

In associazione ogni 20’ per 3 dosi

(34)

INDICAZIONI AL RICOVERO INDICAZIONI AL RICOVERO

Vanno prese sulla base di una valutazione Vanno prese sulla base di una valutazione

complessiva e di una continua complessiva e di una continua

osservazione del paziente osservazione del paziente

Controversie sulle capacità predittive di Controversie sulle capacità predittive di criteri predefiniti

criteri predefiniti

Esistono invece Esistono invece indicazioni assolute indicazioni assolute

(35)

Insufficienza respiratoria.Insufficienza respiratoria.

Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezingwheezing inin-- espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace s

espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, ilente, stato mentale alterato), dopo il trattamento

stato mentale alterato), dopo il trattamento broncodilatatorebroncodilatatore..

SaOSaO₂₂ <91% dopo trattamento broncodilatatore<91% dopo trattamento broncodilatatore..

PEF basale <33% o PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se PEF basale <33% o PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore) dopo somministrazione conosciuto, al valore personale migliore) dopo somministrazione di di broncodilatatore.

broncodilatatore.

Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastinoPresenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, , atelectasie

atelectasie, polmonite)., polmonite).

Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osCriteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati servati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi

nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con , con

"asma instabile", con ridotta percezione dei sintomi, con scarso

"asma instabile", con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in

sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di caso di ulteriore aggravamento.

ulteriore aggravamento.

INDICAZIONI ASSOLUTE INDICAZIONI ASSOLUTE

DI GRAVITA’

(36)

ERRORI COMUNI NELLA ERRORI COMUNI NELLA

TERAPIA DELL’ASMA ACUTO TERAPIA DELL’ASMA ACUTO

Dimenticare che l’O Dimenticare che l’O

₂₂

è il farmaco più è il farmaco più importante

importante

Utilizzazione non corretta di ß Utilizzazione non corretta di ß

₂₂

e steroidi e steroidi

Prescrizione di farmaci Prescrizione di farmaci mucolitici mucolitici

(37)

ASMA ACUTO GRAVE: EBM ASMA ACUTO GRAVE: EBM

L’OL’O₂₂ deve essere il trattamento iniziale per i deve essere il trattamento iniziale per i pazienti

pazienti ipossiemiciipossiemici (III B)(III B)

ßß₂₂ agonisti sono i agonisti sono i broncodilatatoribroncodilatatori di 1ª scelta (I A)di 1ª scelta (I A)

ßß₂₂ agonisti somministrati a dosi elevate sono agonisti somministrati a dosi elevate sono efficaci e sicuri (I A)

efficaci e sicuri (I A)

La somministrazione di I B aumenta la bronco-La somministrazione di I B aumenta la broncodilatazione indotta dai ß

dilatazione indotta dai ß₂₂(I B)(I B)

L’uso precoce di steroidi per via sistemica è L’uso precoce di steroidi per via sistemica è esenziale in tutte le riacutizzazioni tranne le più esenziale in tutte le riacutizzazioni tranne le più

lievi (I A) lievi (I A)

(38)

I ßI ß₂₂ agonisti per via venosa hanno un ruolo nelle agonisti per via venosa hanno un ruolo nelle esacerbazioni pericolose per la vita (II B)

esacerbazioni pericolose per la vita (II B)

L’L’aminofillinaaminofillina è raramente necessaria e può è raramente necessaria e può aumentare gli effetti collaterali (I D)

aumentare gli effetti collaterali (I D)

Il progressivo affaticamento respiratorio è una Il progressivo affaticamento respiratorio è una indicazione assoluta alla ventilazione meccanica (III indicazione assoluta alla ventilazione meccanica (III A)A)

Per prevenire le riacutizzazioni è indicata una Per prevenire le riacutizzazioni è indicata una educazione, un trattamento profilattico adeguato ed educazione, un trattamento profilattico adeguato ed

una supervisione (III A) una supervisione (III A)

ASMA ACUTO GRAVE: EBM

(39)

(40)

Is it Asthma?

Colds “go to the chest” or take more than 10 days to clear

Troublesome cough at night

Recurrent episodes of wheezing

Cough or wheeze after exercise

Cough, wheeze or chest tightness after exposure to airborne allergens or

pollutants

Troublesome cough at night Troublesome cough at night

Recurrent episodes of wheezing Recurrent episodes of wheezing

Cough or wheeze after exercise Cough or wheeze after exercise

Cough, wheeze or chest tightness after Cough, wheeze or chest tightness after exposure to airborne allergens or

exposure to airborne allergens or pollutants

pollutants

(41)

(42)

Diagnostics of spontaneous cough in childhood asthma:

results of continuous tracheal sound recording in the homes results of continuous tracheal sound recording in the homes

of children.

Rietveld

Rietveld S. S. ChestChest 1998;113:50-1998;113:50-44

Tracheal sounds were continuously recorded in the homes of 60 children with and 30 without

asthma. Presence and frequency of cough and presence of wheeze were scored by trained

examiners and peak

expiratory flow (PEF) was measured. Results

showed that asthmatics coughed significantly more often than control subjects during

exacerbations, but not during remission

Tracheal sounds were continuously recorded in the homes of 60 children with and 30 without

asthma. Presence and frequency of cough and presence of wheeze were scored by trained

examiners and peak

expiratory flow (PEF) was measured. Results

showed that asthmatics coughed significantly more often than control subjects during

exacerbations, but not during remission

% of cough sensitivity

80 - 70 - 60 - 50 - 40 - 30- 20- 10- 0-

69%

PEF Wheeze PEF Wheeze

72%

(43)

Is it Asthma?

Colds “go to the chest” or take more than 10 days to clear

Troublesome cough at night

Recurrent episodes of wheezing

Cough or wheeze after exercise

Cough, wheeze or chest tightness after exposure to airborne allergens or

pollutants

Troublesome cough at night Troublesome cough at night

Recurrent episodes of wheezing Recurrent episodes of wheezing

Cough or wheeze after exercise Cough or wheeze after exercise

Cough, wheeze or chest tightness after Cough, wheeze or chest tightness after exposure to airborne allergens or

exposure to airborne allergens or pollutants

pollutants

(44)

Diagnosis of asthma in children Diagnosis of asthma in children

Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Record the criteria on which the diagnosis has been made Record the criteria on which the diagnosis has been made

Base the diagnosis of asthma in children on:

•• presence of key features and alternative diagnoses presence of key features and alternative diagnoses

•• response to trials of treatment with ongoing assessment response to trials of treatment with ongoing assessment

•• question the diagnosis if management is ineffectivequestion the diagnosis if management is ineffective DD

Suspect asthma in any child with wheezing on auscultation Suspect asthma in any child with wheezing on auscultation (distinguished from upper airway noises)

(distinguished from upper airway noises)

(45)

Il wheezing è il “sibilo”prodotto dalle turbolenze dell’aria che passa attraverso vie aeree ristrette.

Il Il wheezing wheezing è è

anatomicamente anatomicamente

favorito nel piccolo favorito nel piccolo bambino dal ridotto bambino dal ridotto

calibro delle vie calibro delle vie

aeree e dalla aeree e dalla

maggiore maggiore

collassabilit

collassabilit à à delle delle pareti bronchiali pareti bronchiali

durante la fase durante la fase

espiratoria.

asmaasma, , bronchiolitebronchiolite, , pertosse

pertosse, TBC, RGE, , TBC, RGE, displasia

displasia

broncopolmonare

broncopolmonare, , corpocorpo estraneo

estraneo, , fibrosifibrosi cisticacistica, , cardiopatia

cardiopatia, , fistolafistola tracheoesofagea tracheoesofagea, ,

anomalie

anomalie deidei grossigrossi vasivasi, , tracheomalacia

tracheomalacia, , malformazioni malformazioni

congenite congenite, ,

neoformazioni neoformazioni

sistemiche

sistemiche, , bronchiolitebronchiolite obliterante

obliterante

(46)

Percentualedi pazienti

60 - 50 - 40 - 30 - 20 - 10 -

0

51.5 %

Assenza di respiro sibilante

15 %

Respirosibilantead insorgenza tardiva:

3-6 anni

13.7 %

*

Respirosibilante persistente: 1-6 anni

19.8 %

Respirosibilante transitorio: 0-3 anni

*

Wheezing e

Wheezing e asma asma nell’infanzia nell’infanzia

1246 neonati sono stati seguiti per 6 anni in uno

studio prospettico. Martinez NEJM 1995;

332:133

(47)

Hypothetical

Hypothetical peak prevalencepeak prevalence bybyageage forfor the 3 differentthe 3 different wheezingwheezing phenotypes

phenotypes. .

fumo in gravidanza,

vie aeree più ristrette infezione respirat

da RSV presenza di atopia

Tucson Children’s Respiratory Study: 1980 to present

M.Taussig. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75

(48)

no asthma in the last 3 years

no asthma in the last 3 months

frequent asthma in the past 3 m.

( <1/wk.)

frequent asthma in the past 3 m.

( >1/wk.)

In the

In the childrenchildren withwith a smalla small numbernumber of episodesof episodes of wheezingof wheezing associated

associated withwith symptomssymptoms of a of a viralviral respiratoryrespiratory infectioninfection the the outcome

outcome isis veryvery favorable.favorable.

the presence of an atopic condition (hay fever, eczema, skin + HDM) increased the risk of more severe asthma in

adult life.

(49)

Progetto mondiale ASMA

Fattori di rischio per asma (2-4 anni)

Guilbert JACI 2004; 114:1282

PIÙ

OPPURE

> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno

1 criterio maggiore

un genitore con asma

dermatite atopica

sensibiliz. aeroallergeni

2 criteri minori

sensibiliz. alimenti

wheezing al di fuori di

episodi infettivi

eosinofilia (>4%)

(50)

In sintesi, l’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile

spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

• Iperreattività bronchiale

• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

Asma bronchiale: definizione (II)

Aggiorn. GINA Italia 2005

(51)

Progetto mondiale ASMA TEST DI

REVERSIBILITA’

OSTRUZIONE PRESENTE

SPIROMETRIA

OSTRUZIONE ASSENTE

TEST DI PROVOCAZIONE

BRONCHIALE ASPECIFICO

Diagnosi di asma:

prove di funzionalità respiratoria

(52)

Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore)

Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

(53)

Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.

40 120 240 400 800 1600 3200 Dose (µg di metacolina) 10

20 30 40 50 60 70

∆FEV₁% PD₁₅FEV₁= 31 µg PD₂₀FEV₁= 49 µg PD₃₀FEV₁= 92 µg

40 120 240 400 800 1600 3200 Dose (µg di metacolina) 10

20 30 40 50 60 70

∆FEV₁%

PERREATTIVITÀ BRONCHIALE

Curve dose-risposta alla metacolina