Michele Miraglia del Giudice pdf

(1)

ASMA:

DIAGNOSI E TERAPIA ASMA:

DIAGNOSI E TERAPIA

Michele Miraglia del Giudice

Servizio Asma e Fisiopatologia Respiratoria Infantile Dipartimento di Pediatria-SUN

Michele Miraglia del Giudice

Servizio Asma e Fisiopatologia Respiratoria Infantile Dipartimento di Pediatria-SUN

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SPIROMETRIA SPIROMETRIA SPIROMETRIA

E’ eseguibile dall’età di 5 anni e misura il movimento dell’aria che entra ed esce dai polmoni durante le manovre respiratorie

E’ eseguibile dall’età di 5 anni e misura

il movimento dell’aria che entra ed

esce dai polmoni durante le manovre

respiratorie

(3)

(4)

(5)

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Ostruzione centrale fissa Ostr. variabile intratoracica Ostruzione extratoracica

(7)

La spirometria e’ accettabile quando:

La La spirometria spirometria e’ e’ accettabile quando accettabile quando : :

• La collaborazione è ottimale

• La forma della curva e’ appropriata

• Non ci sono artefatti (tosse, inizio ritardato, sforzo espiratorio insufficiente, ecc.)

• La durata dell’espirazione attiva è di almeno 3 sec.

• Almeno 3 misurazioni FVC hanno valori entro il 10% ( eseguire al massimo 8 prove !)

• La collaborazione è ottimale

• La forma della curva e’ appropriata

• Non ci sono artefatti (tosse, inizio ritardato, sforzo espiratorio insufficiente, ecc.)

• La durata dell’espirazione attiva è di almeno 3 sec.

• Almeno 3 misurazioni FVC hanno valori entro il 10% (

eseguire al massimo 8 prove !)

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Indicazioni alla spirometria ed ai tests di f.r. in età pediatrica

Indicazioni alla spirometria ed ai Indicazioni alla spirometria ed ai

tests

tests di di f f . . r r . in età pediatrica . in età pediatrica

• Valutare la presenza di danno polmonare e quantificarne l’entità (ad es. quantificare sintomi come tosse e dispnea)

• Caratterizzare funzionalmente il tipo di danno polmonare (ostruttivo, restrittivo o misto)

• Identificare il sito di ostruzione

• • Valutare la presenza di danno polmonare e Valutare la presenza di danno polmonare e quantificarne l

quantificarne l ’ ’ entit entit à à (ad es. quantificare sintomi (ad es. quantificare sintomi come tosse e dispnea)

come tosse e dispnea)

• • Caratterizzare funzionalmente il tipo di danno Caratterizzare funzionalmente il tipo di danno polmonare (

polmonare ( ostruttivo ostruttivo , restrittivo o misto) , restrittivo o misto)

• • Identificare il sito di ostruzione Identificare il sito di ostruzione

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Indicazioni alla spirometria ed ai tests di f.r. in età pediatrica

Indicazioni alla spirometria ed ai Indicazioni alla spirometria ed ai

tests

tests di di f f . . r r . in età pediatrica . in età pediatrica

• • Valutare la presenza di Valutare la presenza di iperreattivit iperreattivit à à delle vie aeree delle vie aeree

• • Seguire il decorso delle malattie polmonari, Seguire il decorso delle malattie polmonari, valutare la risposta alle terapie ed indirizzare i valutare la risposta alle terapie ed indirizzare i

cambiamenti di terapia cambiamenti di terapia

• • Valut Valut a a re l re l ’ ’ effetto di una malattia sulla funzionalit effetto di una malattia sulla funzionalit à à respiratoria

respiratoria

• • Valutare il rischio di procedure diagnostiche o Valutare il rischio di procedure diagnostiche o terapeutiche

terapeutiche

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TESTS DI FUNZIONALITA’

RESPIRATORIA RESPIRATORIA

• • Test di Test di broncoreversibilità broncoreversibilità

• • Test alla nebbia ultrasonica Test alla nebbia ultrasonica

• • Test da esercizio fisico Test da esercizio fisico

• • Test alla Test alla metacolina metacolina

• • PEFR PEFR

• • Metodi di diluizione dei gas Metodi di diluizione dei gas

• • Pletismografia Pletismografia corporea corporea

• • Oscillometria forzata Oscillometria forzata

• • Interruzioni al flusso aereo ( Interruzioni al flusso aereo ( Rint Rint ) )

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Test di

Test di Broncoreversibilità Broncoreversibilità

E’ indicato in presenza di un’ostruzione in cui FEV1

< 70% del predetto

• Determinazione del FEV1 o del PEF prima del test

• Somministrazione per via inalatoria di β2 short acting (salbutamolo 200 mcg.)

• Ripetizione del FEV1 o PEF dopo 15’

∆%

teorico = (

FEV1 post – FEV1 pre)/FEV1 teorico

Il test e’ positivo per incrementi del FEV1 > 12%

E E ’ ’ indicato indicato in in presenza presenza di di un un ’ ’ ostruzione ostruzione in cui FEV1 in cui FEV1

< 70% del

< 70% del predetto predetto

• • Determinazione Determinazione del FEV1 o del PEF prima del test del FEV1 o del PEF prima del test

• • Somministrazione Somministrazione per via per via inalatoria inalatoria di di β β 2 short acting 2 short acting (salbutamolo 200 mcg.)

(salbutamolo 200 mcg.)

• • Ripetizione Ripetizione del FEV1 o PEF del FEV1 o PEF dopo dopo 15 15 ’ ’

∆% ∆%

teoricoteorico = (= (

FEV1 post – FEV1 post – FEV1 pre)/FEV1 FEV1 pre)/FEV1 teorico teorico

Il test e

Il test e ’ ’ positivo positivo per per incrementi incrementi del FEV1 > 12% del FEV1 > 12%

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TESTS DI FUNZIONALITA’

RESPIRATORIA RESPIRATORIA

• • Test di Test di broncoreversibilità broncoreversibilità

• • Test alla nebbia ultrasonica Test alla nebbia ultrasonica

• • Test da esercizio fisico Test da esercizio fisico

• • Test alla Test alla metacolina metacolina

• • PEFR PEFR

• • Metodi di diluizione dei gas Metodi di diluizione dei gas

• • Pletismografia Pletismografia corporea corporea

• • Oscillometria forzata Oscillometria forzata

• • Interruzioni al flusso aereo ( Interruzioni al flusso aereo ( Rint Rint ) )

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Razionale Razionale Razionale

Test alla Metacolina Test

Test alla Metacolina alla Metacolina

• La metacolina e’ un agonista muscarinico sintetico dell’acetilcolina in grado di provocare negli asmatici broncospasmo

• E’ un test ben riproducibile e standardizzabile

• Consente di valutare la reattivita’ bronchiale in soggetti non broncostruiti (FEV1 > 80%)

• La metacolina e’ un agonista muscarinico sintetico dell’acetilcolina in grado di provocare negli asmatici broncospasmo

• E’ un test ben riproducibile e standardizzabile

• Consente di valutare la reattivita’ bronchiale in

soggetti non broncostruiti (FEV1 > 80%)

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OSCILLOMETRIA FORZATA OSCILLOMETRIA FORZATA

Consente la misurazione delle Consente la misurazione delle

resistenze delle vie aeree in resistenze delle vie aeree in

seguito all’applicazione di seguito all’applicazione di

variazioni oscillatorie sinusoidali variazioni oscillatorie sinusoidali

di pressione alle vie aeree

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INTERRUZIONE AL FLUSSO INTERRUZIONE AL FLUSSO

AEREO (

AEREO ( Rint Rint ) )

• • Il paziente respira attraverso uno Il paziente respira attraverso uno pneumotacografo

pneumotacografo dotato di un trasduttore di dotato di un trasduttore di pressione e di uno “

pressione e di uno “ shutter shutter ” ”

• • Permette la valutazione delle resistenze delle Permette la valutazione delle resistenze delle vie aeree tramite brevissime interruzioni al vie aeree tramite brevissime interruzioni al

flusso aereo flusso aereo

• • Richiede scarsa collaborazione per cui è Richiede scarsa collaborazione per cui è ideale nei bambini molto piccoli

ideale nei bambini molto piccoli

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CHI TRATTARE?

(18)

Valutazione e monitoraggio Valutazione e monitoraggio Valutazione e monitoraggio

Frequenza dell’asma ^: Frequenza dell’asma Frequenza dell’asma : :

• EPISODICO INFREQUENTE:

> 6 settimane (circa 75% dei b. asmatici)

• EPISODICO FREQUENTE:

ogni 4-6 settimane (20% dei b. asmatici)

• PERSISTENTE:

< 4 settimane (5% dei b. asmatici)

• • EPISODICO INFREQUENTE: EPISODICO INFREQUENTE:

> 6 settimane (circa 75% dei b. asmatici)

• • EPISODICO FREQUENTE: EPISODICO FREQUENTE:

ogni 4

ogni 4 - - 6 settimane (20% dei b. asmatici) 6 settimane (20% dei b. asmatici)

• • PERSISTENTE: PERSISTENTE:

< 4 settimane (5% dei b. asmatici)

(19)

Valutazione e monitoraggio Valutazione e monitoraggio Valutazione e monitoraggio

Gravità dell’asma ^: Gravità dell’asma Gravità dell’asma ^: ^:

• SINTOMATOLOGIA NOTTURNA

• CONSUMO DI FARMACI

• ATTIVITA’ FISICA

• SPIROMETRIA

• VARIABILITA’ DEL PEF

• • SINTOMATOLOGIA NOTTURNA SINTOMATOLOGIA NOTTURNA

• • CONSUMO DI FARMACI CONSUMO DI FARMACI

• • ATTIVITA ATTIVITA ’ ’ FISICA FISICA

• • SPIROMETRIA SPIROMETRIA

• • VARIABILITA VARIABILITA ’ ’ DEL PEF DEL PEF

(20)

Valutazione e monitoraggio Valutazione e monitoraggio Valutazione e monitoraggio

Possono essere utili anche:

• Indagini allergologiche (prick test)

• Indagini di funzionalità respiratoria

• Altre indagini specifiche

• Indagini allergologiche (prick test)

• Indagini di funzionalità respiratoria

• Altre indagini specifiche

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Percentuale di pazienti

60 - 50 - 40 - 30 - 20 - 10 -

0

51.5 %

19.8 %

1246 neonati sono stati 1246 neonati sono stati seguiti per 6 anni in uno seguiti per 6 anni in uno studio prospettico.

studio prospettico.

Il 60% dei bambini che Il 60% dei bambini che durante i primi 3 anni durante i primi 3 anni manifestava respiro manifestava respiro sibilante (*), non era sibilante (*), non era

più sintomatico a 6 anni più sintomatico a 6 anni 15 % 13.7 %

*

Assenza di respiro sibilante

Respiro sibilante transitorio: 0-3 anni

Respiro sibilante ad insorgenza tardiva:

3-6 anni

Respiro sibilante persistente: 1-6 anni

*

Martinez NEJM 1995; 332:133 Martinez NEJM 1995; 332:133

Asma e wheezing nei primi 6 anni

(22)

Valutazione e monitoraggio Valutazione e monitoraggio Valutazione e monitoraggio

“not all that wheezes is asthma”

Soggetti con wheezing da infezioni virali acute, senza familiarità per atopia, non sensibilizzati ad allergeni, che superano la malattia in età prescolare.

Soggetti con familiarità per atopia, elevati livelli di IgE, sensibilizzazione allergica, spesso con dermatite

atopica in cui la malattia tende a persistere.

“ “ not all that wheezes is asthma” not all that wheezes is asthma”

Soggetti con wheezing da infezioni virali acute, Soggetti con wheezing da infezioni virali acute, senza senza familiarità per atopia, non sensibilizzati ad allergeni, familiarità per atopia, non sensibilizzati ad allergeni,

che superano la malattia in età prescolare.

Soggetti Soggetti con familiarità per atopia, elevati livelli di IgE, con familiarità per atopia, elevati livelli di IgE, sensibilizzazione allergica, spesso con dermatite

sensibilizzazione allergica, spesso con dermatite atopica

atopica in cui la malattia tende a persistere. in cui la malattia tende a persistere.

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RISCHIO DI ASMA

Major

1) Asma familiare 2) Eczema

3) Atopia

Minor

1) Rinite allergica 2) Respiro sibilante

(in assenza di infezioni respiratorie)

3) Eosinofilia (> 4%)

C

RITERI

oppure

ALMENO UNO

+

DUE

59% rischio di asma

• respiro sibilante precoce

• respiro sibilante

precoce frequente 76% sviluppo di asma

Castro

Castro--Rodriguez et al., 2000Rodriguez et al., 2000

(24)

COME TRATTARE?

(25)

Recommended Asthma Medications Recommended Asthma Medications

Step 2: Children Step 2: Children

•• SustainedSustained--release release theophylline,

theophylline, oror

•• Cromone, Cromone, oror

•• Leukotriene modifierLeukotriene modifier

•• Inhaled Inhaled

glucocorticosteroid glucocorticosteroid (100

(100 –– 400 400 µg µg budesonide or budesonide or equivalent)

equivalent) Step 2:

Mild

Persistent

Other Options

Other Options (in order of (in order of cost)

cost) Daily Controller

Daily Controller Medications

Medications Severity

Severity

Sympthoms:

Sympthoms: > 1 time a week but < 1 time a day> 1 time a week but < 1 time a day Nocturnal Sympthoms:

Nocturnal Sympthoms: > 2 times a month> 2 times a month FEVFEV₁₁or PEFor PEF > 80% predicted> 80% predicted

PEF variability

PEF variability 2020--30%30%

(26)

Recommended Asthma Medications Recommended Asthma Medications

Step 3: Children Step 3: Children

•• Inhaled glucocorticosteroid (< 800 Inhaled glucocorticosteroid (< 800 µµg g budesonide or equivalent)

budesonide or equivalent) plus plus sustainedsustained-- release t

release theophylline, orheophylline, or

•• Inhaled glucocorticosteroid (< 800 Inhaled glucocorticosteroid (< 800 µg µg budesonide or equivalent)

budesonide or equivalent) plus plus longlong-acting -acting inhaled

inhaled ββ₂₂-- agonist, oragonist, or

•• Inhaled glucocorticosteroid at higher doses Inhaled glucocorticosteroid at higher doses (> 800

(> 800 µµg budesonide or equivalent), g budesonide or equivalent), oror

•• Inhaled glucocorticosteroid (< 800 Inhaled glucocorticosteroid (< 800 µµg budesonide or equivalent) plus g budesonide or equivalent) plus

leukotriene modifier leukotriene modifier

•• Inhaled glucocorticosteroidInhaled glucocorticosteroid ( 400

( 400 –– 800 800 µµg budesonide or g budesonide or equivalent)

equivalent) Step 3:

Step 3:

Moderate Moderate persistent persistent

Other Options (in order of cost) Other Options (in order of cost) Daily Controller Medications

Daily Controller Medications Severity

Severity

Sympthoms:

Sympthoms: Daily –Daily – Attacks affect activityAttacks affect activity Nocturnal Sympthoms:

Nocturnal Sympthoms: > 1 time week> 1 time week FEVFEV₁₁or PEFor PEF 60% -60% - 80% predicted80% predicted

PEF variability

PEF variability >30%>30%

(27)

Recommended Asthma Medications Recommended Asthma Medications

Step 4: Children Step 4: Children

•• Inhaled glucocorticosteroid Inhaled glucocorticosteroid ( > 800

( > 800 µµg budesonide or equivalent) g budesonide or equivalent)

•• plus one or more of the following, if plus one or more of the following, if needed:

needed:

-- Sustained-Sustained-release theophyllinerelease theophylline -- Leukotriene modifierLeukotriene modifier

-- LongLong--acting inhaled acting inhaled ββ₂₂-- agonistagonist -- Oral glucocorticosteroidOral glucocorticosteroid

Step 4 Step 4 Severe Severe persistent persistent

Other Options Other Options Daily Controller Medications

Daily Controller Medications Severity

Severity

Sympthoms:

Sympthoms: Continuos –Continuos – Limited physical activityLimited physical activity Nocturnal Sympthoms:

Nocturnal Sympthoms: FrequentFrequent FEVFEV₁₁or PEFor PEF < 60% predicted< 60% predicted

PEF variability

PEF variability >30%>30%

(28)

> 3 dosi/settimana

Risposta insufficiente Risposta insufficiente

ß2 agonisti short

ß2 agonisti short acting acting per via inalatoria a richiestaper via inalatoria a richiesta

Cromoni

Cromoni CSI CSI lowlow

Risposta insufficiente in 4

Risposta insufficiente in 4--6 settimane6 settimane

CSI CSI lowlow

Montelukast Montelukast ß2 long

ß2 long actingacting

Scarsa risposta Scarsa risposta

Risposta Risposta insufficiente insufficiente

CSI high

CSI high CS per via CS per via

orale orale

Modificata da

Modificata da Warner Warner Pediatr Pulmon 1998;25Pediatr Pulmon 1998;25

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How do we treat wheezing infants?

Evidence or anecdote

R J Chavasse et al- Archives of Disease Childhood 2002;87:546-547

How How do do we we treat treat wheezing wheezing infants infants ? ? Evidence

Evidence or or anecdote anecdote

R J ChavasseR J Chavasse etet al-al- ArchivesArchives of Diseaseof Disease ChildhoodChildhood 2002;87:546-2002;87:546-547547

“The management of wheeze in infancy is largely ignored in the asthma guidelines (Global Initiative for Asthma, GINA; British Thoracic Society, BTS), despite evidence of a differing aetiology and response to treatment

compared to older children.”

“The management of wheeze in infancy is largely ignored in the asthma guidelines (Global Initiative for Asthma, GINA; British Thoracic Society, BTS), despite evidence of a differing aetiology and response to treatment

compared to older children.”

(30)

(31)

Inhaled steroids for epidosodic viral wheeze of childhood

McKean The Cochrane Library, Issue 1, 2001

Inhaled steroids for epidosodic viral wheeze of childhood

McKean The Cochrane Library, Issue 1, 2001

Data collection: five trials in children

Episodic high dose ICS provide a partially

effective strategy for the treatment of mild episodic viral wheeze of childhood.

There is no current evidence to favour maintenance low dose ICS in the prevention and management of

episodic mild viral induced wheeze

Episodic high dose ICS provide a partially

effective strategy for the treatment of mild episodic viral wheeze of childhood.

There is no current evidence to favour maintenance low dose ICS in the prevention and management of

episodic mild viral induced wheeze

Requirement for oral steroids

1 0.82

O

R 0.53

Maintenance low-dose ICS

(400 µg/day) Episodic

high dose ICS (1.6 -2.25 mg/day)

(32)

A proportion of neutrophils

> 10%, was found in one-third of the children with

asthma ad in half of the infantile

wheezers, and was related to symptom severity

^.

Neutrophils (%)

p = 0.004 p = 0.004 p = 0.007

p = <0.001 90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Bronchoalveolar cell profiles in children with asthma, infantile

Bronchoalveolar cell profiles in children with asthma, infantile wheeze, wheeze, chronic cough, or cystic fibrosis

chronic cough, or cystic fibrosis Marguet AJRCCM 1999; 159: 1533Marguet AJRCCM 1999; 159: 1533

Asthma Chronic Wheezy Control Cystic cough infants fibrosis

(33)

Bronchoalveolar cell profiles in children with asthma, Bronchoalveolar cell profiles in children with asthma, infantile wheeze, chronic cough, or cystic fibrosis infantile wheeze, chronic cough, or cystic fibrosis

Marguet AJRCCM 1999; 159: 1533 Marguet AJRCCM 1999; 159: 1533

Eosinophils (%)

20

15

10

5

0

p = 0.023 p = 0.015 p = 0.009

p = 0.02

Asthma Chronic Wheezy Control Cystic cough infants fibrosis

Asthma and infantile wheeze are

characterized by a high median ratio

eosinophils (3%) and neutrophils (12%),

respectively

(34)

LEUKOTRIENES MEDIATE NEUROGENIC INFLAMMATION IN LUNGS OF YOUNG RATS INFECTED WITH RESPIRATORY

SYNCYTIAL VIRUS Wedde-Beer Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L1143

LEUKOTRIENES MEDIATE NEUROGENIC INFLAMMATION IN LUNGS OF YOUNG RATS INFECTED WITH RESPIRATORY

SYNCYTIAL VIRUS Wedde-Beer Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L1143

9Vascular effects of sensory nerves are mediated by

cysLTs

RSV infected

neurogenic plasma

extravasation

Rats were inoculated at 2 or 12 wk of age with RSV and treated before with

montelukast or it’s vehicle. Five days postinoculation, after stimulation of sensory nerves with capsaicin, was

measured the extravasation of albumin.

Rats were inoculated at 2 or 12 wk of age with RSV and treated before with

montelukast or it’s vehicle. Five days postinoculation, after stimulation of sensory nerves with capsaicin, was

measured the extravasation of albumin.

Pretreatment (1 day before inhalation) with

montelukast abolished albumin extravasation in the intrapulmonary airways of RSV-infected rats, with

larger effect in weanlings than in adults rats

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A RANDOMIZED TRIAL OF MONTELUKAST IN RESPIRATORY SYNCYNTIAL VIRUS POST BRONCHIOLITIS

Bisgaard AJRCCM 2003; 167: 379

% days free of any symptoms

@116 infants (3-36 mo) ospitalized with acute RSV

@MK 5 mg or placebo for 28 days within 7 days of symptoms debut

@Symptoms diary card

@116 infants (3-36 mo) ospitalized with acute RSV

@MK 5 mg or placebo for 28 days within 7 days of symptoms debut

@Symptoms diary card

p=0.015

22 %

4 %

25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0

MK Placebo

(36)

Time to first exacerbations days

@116 infants (3-36 mo) ospitalized with acute RSV

@MK 5 mg or placebo for 28 days within 7 days of symptoms

debut

@Symptoms diary card

@116 infants (3-36 mo) ospitalized with acute RSV

@MK 5 mg or placebo for 28 days within 7 days of symptoms

debut

@Symptoms diary card

days

25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0

23 days

p=0.044

8 days

MK Placebo

(37)

Montelukast and the Prevention of Viral-Induced Asthma

Bisgaard H. ERS Vienna 2003

The role of montelukast in the prevention rate of asthma exacerbations in 549 children children ages 2 to 5 years with a history of episodic asthma

symptoms

After a 3-week placebo run-in period, children received montelukast (4 or 5 mg, depending on age) or placebo at the onset of wheeze, and

continued treatment or placebo for 48 weeks.

The primary endpoint was the rate of exacerbation episodes recorded during the study

(38)

Montelukast and the Prevention of Viral-Induced Asthma

Bisgaard H. ERS Vienna 2003

Montelukast reduced the rate of inhaled corticosteroid courses compared to placebo. The

reduction in rate of inhaled corticosteroid courses was 40%The estimated rate of

inhaled corticosteroid courses in the montelukast group was 0.66 courses/year.

In the placebo group, the estimated rate was 1.10 courses/year.

(39)