Richiesta di erogazione del contributo a titolo di SAL

(1)

RICHIESTA STATO AVANZAMENTO LAVORI

Spettabile

Lazio Innova S.p.A.

Via Marco Aurelio, 26/A

00184 – Roma

POR FESR LAZIO 2007 – 2013 NUOVO FONDO DI INGEGNERIA FINANZIARIA A FAVORE DELLE PMI – LINEA DI ATTIVITA’ “FONDO DI PROMOZIONE

DELL’EFFICIENZA ENERGETICA E DELLA PRODUZIONE DI ENERGIA RINNOVABILE”

RICHIESTA DI EROGAZIONE DISTATO AVANZAMENTO LAVORI

Oggetto: Richiesta erogazione finanziamento concesso in relazione alla domanda di finanziamento prot. n. ………..….…., Atto d’Impegno prot. n. ………….…. del .

….…………. a titolo di stato d’avanzamento lavori (SAL).

__sottoscritt___ ________________________________________________________________

nat___ a ______________________ il __________ C.F. _________________________________

residente in Via__________________________________________________ n°______________

Comune _____________________________ CAP____________ Provincia__________________

In qualità di legale rappresentante dell’impresa/consorzio/contratto di rete denominata/o:

________________________________________________Forma giuridica__________________

con sede legale in:

Via___________________________________________________________ n°_______________

Comune _____________________________ CAP_________ Provincia_____________________

Iscritta/o al registro delle imprese di ______________________ con il n.

______________________

C.F. __________________________________ P.IVA ___________________________________

con codice ISTAT attuale/prevalente¹_________________________________________________

e sede operativa² in:

Via___________________________________________________________ n°_______________

Comune _____________________________ CAP_________ Provincia_____________________

CHIEDE

1 Tale codice deve coincidere con quello presente sull’ultima dichiarazione IVA e con quello prevalente in CCIAA.

2 Tale sede deve essere presente nel certificato CCIAA.

1

(2)

ai sensi dell’art. 11 dell’Avviso Pubblico, l’erogazione di un acconto a stato d’avanzamento lavori, pari al ____% del finanziamento ammesso, a fronte di spese realizzate e rendicontate per un importo pari ad EURO______________________, ovvero al ___ % dell’investimento ammesso.

ed a tal fine

ALLEGA

I seguenti documenti in conformità a quanto previsto dall’Avviso Pubblico e relative Disposizioni Attuative

1. Certificazione del Presidente del Collegio Sindacale ovvero, in mancanza del collegio medesimo, del Revisore Contabile iscritto all’Albo Ufficiale attestante la regolarità e la conformità alla normativa della documentazione (disponibile on-line sul sito www.lazioinnova.it);

2. prospetto riepilogativo delle spese, avente valore di autocertificazione (art. 38, comma 3, D.P.R. 445 del 28/12/2000), con timbro e firma del legale rappresentante dell’impresa e del Presidente del Collegio Sindacale/Revisore Contabile che rilascia la certificazione di cui al precedente punto 1;

3. apposita dichiarazione sostituiva del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura resa dal legale rappresentante (disponibile on-line sul sito www.lazioinnova.it) ai fini dell’acquisizione della documentazione antimafia, ai sensi della normativa vigente in materia, nel caso in cui il contributo totale ammesso sia superiore ad euro 150.000;

4. modulo di richiesta di pagamento diretto del fornitore (disponibile on-line sul sito www.lazioinnova.it), nel caso in cui le spese rendicontate non siano state pagate;

5. dichiarazione di quietanza liberatoria del fornitore con accettazione di pagamento diretto (disponibile on-line sul sito www.lazioinnova.it), nel caso in cui l’impresa richieda che le fatture siano saldate direttamente dalla Banca in sede di erogazione del finanziamento.

E DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76

a) che le spese sono state sostenute unicamente per la realizzazione del programma oggetto della citata domanda di agevolazione;

b) che le suddette spese sono documentate da fatture o altri titoli di spesa fiscalmente validi sui quali è stata apposta l’annotazione “Fattura agevolata con il concorso dei fondi del POR FESR Lazio 2007 – 2013 Nuovo Fondo di Ingegneria Finanziaria a favore delle PMI Linea di Attività Fondo di promozione dell’Efficienza Energetica e della Produzione di Energia Rinnovabile”;

c) che le attrezzature e i macchinari indicati nel prospetto riepilogativo delle spese sono nuovi di fabbrica;

d) che le suddette spese afferiscono allo stato avanzamento del programma ammesso (SAL) di cui si fornisce il seguente dettaglio:

CLASSIFICAZIONE INVESTIMENTI

Sostenute (a) (€)

Approvate (b) (€)

% di avanzamento (a)/(b)

2

(3)

1. INVESTIMENTI 2. CONSULENZE 3. SPESE GENERALI TOTALE

Luogo e data _______________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE³ ________________________________

3 Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che sia leggibile. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (circoscrizione, notaio o ambasciata).

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