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(1)

Cod. Società A.I.C.S.

SOCIETA’

Dir.

Resp. Cognome: Nome:

telefono cellulare

Mail

Tecnico Cognome: Nome:

telefono cellulare

Mail

Pre Iscrizione /Conferma Iscrizione (cancellare voce che non interessa) Atleti alla 43ma Rassegna Nazionale AICS Pattinaggio Artistico - Memorial

Giorgio Perinetti

Misano Adriatico 29 agosto - 11 Settembre 2019

Cognome e Nome Cat. Di Appartenenza Anno di

Nascita N° Tess.

AICS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Dichiaro che i sopra citati Atleti sono in regola con la Certificazione Medica prevista dalle norme di Legge e che la stessa è giacente presso la Sede della Società.-

Data_____________________ IL PRESIDENTE DELLA SOCIETA’

(2)

_____________________________

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☐ dell’anticipo di iscrizione (per i nati entro il 30 aprile 2019) subordinatamente alla disponibilità di posti e alla precedenza dei nati che compiono tre anni entro il 31

12345678910111213141516171819202 Cognome e NomeCategoria d’iscrizioneData di nascita Luogo dinascita MobileMail Cognome:NOmme: CellulareMailALLENATORE Cognome: Nome: COD. AICS SOCIETA’SOCIETA’DIRIGENTE

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