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Il punto di vista dell’esperto

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Academic year: 2022

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(1)

ottobre 2017

NSCLC : Il Punto di Vista dell’Esperto

Dott ssa Olga Martelli AO S Giovanni-Addolorata

Roma 6-7 ottobre 2017

(2)

ottobre 2017

Dr. Olga Martelli

In ottemperanza alla normativa ECM ed al principio di trasparenza delle fonti di finanziamento e dei rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario, si informano i discenti che negli ultimi due anni si sono avuti i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

Indicare nominativi Sponsors:

 MSD

 ASTRA-ZENECA

 BOEHRINGER

 ROCHE

(3)

NSCLC

NON SQUAMOSO

ALK - EGFR - PDL1 (ROS 1)

SQUAMOSO

PDL 1

(4)

NSCLC

NON SQUAMOSO

ALK - EGFR - PDL1 (ROS 1)

SQUAMOSO

PDL 1

(5)

ALK EGFR

PDL 1

> 50

PDL 1

< 50

1 LINEA

CRIZOTINIB ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

PEMBR CHT

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

T 790 M + T 790 M---

CHT

- TXT + NINTE -NIVO -PEMBR -ERLOT -VINOR OSIMER CHT

(6)

OGGI

1 LINEA

CRIZOTINIB

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

ALK

(7)

OGGI

1 LINEA

CRIZOTINIB

NON SEMBRA CHE CI SIANO PARTICOLARI INTERFERENZE

CON LA RT

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

ALK

(8)

OGGI

1 LINEA

CRIZOTINIB

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

NON CI SONO ANTI ALK IN INDICAZIONE MA CI SONO STUDI E COMPASSIONEVOLI E’

TASSATIVO CERCARE QUESTA OPZIONE

PROFILE 1014 SEQUENZA TKI->TKI

ALK

(9)

ottobre 2017

ALK

PROFILE 1014

(10)

OGGI

1 LINEA

CRIZOTINIB

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

NON CI SONO ANTI ALK IN INDICAZIONE MA CI SONO STUDI E COMPASSIONEVOLI E’

TASSATIVO CERCARE QUESTA OPZIONE

PROFILE 1014 SEQUENZA TKI->TKI

ALK

La scelta della chemioterapia in seconda linea

E’ un sotto

trattamento

(11)

OGGI

1 LINEA

CRIZOTINIB

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

ALK

(12)

OGGI DOMANI

1 LINEA

CRIZOTINIB

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

ALK

(13)

OGGI DOMANI

1 LINEA

CRIZOTINIB

ALECTINIB ALEX TRIAL

Più EFFICACE PFS, RR, SNC E MENO TOX (OS?)

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

ALK

(14)

ottobre 2017

ALK

(15)

OGGI DOMANI

1 LINEA

CRIZOTINIB

ALECTINIB ALEX TRIAL

VANTAGGIO: PFS, RR, SNC E MENO TOX (OS?)

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

CRIZOTINIB

ANCORA LA SEQUENZA IDEALE NON è CERTA

ALK

(16)

ottobre 2017

Crizotinib Ceritinib

1L 2L

2ND Generation ALKi

Adapted from Solomon WCLC 2016

PFS: 17.4-18.2 months1,2

2ND Generation ALKi PFS: 16.6 months3

1Gainor, CCR 2015

2Watanabe, Clin Lung Cnace 2015 3WSoria, Lancet 2016

Role for

rebiopsy/liquid biopsy?

ALK INIBITORI MIGLIORE SEQUENZA?

(17)

OGGI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

2 LINEA

EGRF

(18)

OGGI

CRITERI DI SCELTA:

• Caratteristiche del Paziente

• Tox: GI, Dermatol

• Interferenze

farmacologiche

• Assunzione

• Preferenze del clinico

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

2 LINEA

EGRF

(19)

OGGI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

FARE RT PRIMA DELLA TERAPIA

MENO TOX ( MEGLIO STEREOTASSI)

2 LINEA

EGRF

(20)

OGGI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

2 LINEA

T 790 M + (60%) T 790 M---

OSIMERTINIB (attivo sulle meta

cerebrali)

CHT

EGRF

(21)

OGGI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB

AFATINIB “BIOPSIA LIQUIDA”

O

BIOPSIA TISSUTALE?

2 LINEA

T 790 M + (60%) T 790 M---

OSIMERTINIB CHT

EGRF

(22)

ottobre 2017

- La biopsia liquida può essere usata durante il follow up of dei pazienti EGFR +

- 30% falsi negativi nel plasma, quando la T790M è negativa nel plasma è necessario effettuare una biopsia

- Per valutare l’insorgenza di una “trasformazione

istologica” o l’insorgenza si una alterazione molecolare insorta come meccanismo di resistenza: “druggable” (es, di amplificazione c-met)

-

(23)

OGGI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

2 LINEA

T 790 M + T 790 M---

OSIMERTINIB CHT

EGRF

La scelta della chemioterapia

nei pz positivi t790m

in seconda linea

E’ un sotto

Trattamento

(24)

OGGI DOMANI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

2 LINEA

T 790 M + T 790 M---

OSIMERTINIB CHT

EGRF

(25)

OGGI DOMANI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

OSIMERTINIB

FLAURA (os?)

2 LINEA

T 790 M + T 790 M---

OSIMERTINIB CHT

EGRF

(26)

OGGI DOMANI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB GIOTRIF

OSIMERTINIB

2 LINEA

T 790 M + T 790 M---

CHEMIOTERAPIA

OSIMER CHT

EGRF

FLAURA

(27)

OGGI DOMANI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB GIOTRIF

OSIMERTINIB

2 LINEA

T 790 M + T 790 M---

CHEMIOTERAPIA

OSIMER CHT

EGRF

FLAURA

(28)

OGGI DOMANI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

OSIMERTINIB

FLAURA (os?)

2 LINEA

T 790 M + T 790 M---

- CHEMIOTERAPIA - TKI INIBITOR

OSIMER CHT

EGRF

(29)

ottobre 2017

FLAURA

OS >24 months

OS >20 months

OS ???

Osimertinib (19 months)

Chemo (5 months)

First/second generation TKI (10-14 months)

Osimertinib T790M (10 months)

Sequenza Ottimale per EGFR mutati

(30)

OGGI PDL 1 > 50 PDL 1< 50

1 LINEA

PEMBROLIZUMAB CHT

2 LINEA

CHT

- TXT + NINTE -NIVO

-PEMBR -ERLOT

-VINORELBINA

PDL 1

(31)

OGGI PDL 1 > 50 PDL 1< 50

1 LINEA

PEMBROLIZUMAB CHT

2 LINEA

PDL 1

(32)

OGGI PDL 1 > 50

1 LINEA

PEMBROLIZUMAB KEY NOTE 024

2 LINEA

PDL1 > 50

(33)

ottobre 2017 80%

72%

70%

54%

PDL1 > 50

KEY NOTE 024

(34)

OGGI PDL 1 > 50

1 LINEA

PEMBROLIZUMAB KEY NOTE 024

2 LINEA

CHT

PDL1 > 50

(35)

OGGI PDL 1 < 50

1 LINEA

CHT

2 LINEA

PDL1 < 50

(36)

OGGI PDL 1 < 50

1 LINEA

CHT

2 LINEA

- TXT + NINTE -NIVO

-PEMBR -ERLOT

-VINORELBINA

PDL1 < 50

(37)

OGGI PDL 1 < 50

1 LINEA

CHT

2 LINEA

- TXT + NINTE -NIVO

-PEMBR -ERLOT

-VINORELBINA

PDL1 < 50

CRITERI DI SCELTA 2 LINEA

- PS

- FAST PROGRESSOR - VALORE PDL 1

- TOSSICITA’ 1 LINEA

(38)

ottobre 2017

OS pz adk in pd < 9 mesi 1 linea

Mellemgaard A, ESMO 2013

Lume lung 1

(39)

OGGI PDL 1 > 50 PDL 1< 50

1 LINEA

PEMBROLIZUMAB CHT

2 LINEA

CHT

- TXT + NINTE -NIVO

-PEMBR -ERLOT -VINOR

PDL 1

(40)

DOMANI

OGGI PDL 1

> 50

OGGI PDL 1

< 50

1 LINEA

CHT + IMMU

CHEMIO DOPPIETTE

IMMUNOTERAPIA 1 FARMACO IMMUNOTERAPIA COMBINAZIONI

PEMBR CHT

2 LINEA

CHT

- TXT + NINTE -NIVO -PEMBR -ERLOT -VINOR

PDL 1

(41)

DOMANI

OGGI PDL 1

> 50

OGGI PDL 1

< 50

1 LINEA

CHT + IMMU

CHEMIO DOPPIETTE

IMMUNOTERAPIA 1 FARMACO IMMUNOTERAPIA COMBINAZIONI

PEMBR CHT

2 LINEA

DIPENDE DALLA PRIMA LINEA

CHT

- TXT + NINTE -NIVO -PEMBR -ERLOT -VINOR

PDL 1

(42)

ottobre 2017

III STADIO

 APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

 CHEMIO/RADIOTERAPIA

 CONCOMITANTE >SEQUENZIALE

(43)

ottobre 2017

III STADIO

 APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

 CHEMIO/RADIOTERAPIA

 CONCOMITANTE >SEQUENZIALE

 VANTAGGIO DELLA IMMUNOTERAPIA: STUDIO

PACIFIC

(44)

ottobre 2017

III STADIO

(45)

ottobre 2017

III STADIO

(46)

ottobre 2017

III STADIO

 QUALE SCHEDULA DI CHEMIO USARE IN CONCOMITANZA

 FARMACI DOSI E SCHEDULE PER LA SEQUENZA CON LA IMMUNOTERAPIA

 NON VANTAGGIO DA ASSOCIAZIONE RT CON:

 TARGET THERAPY

 ANTIANGIOGENETICI

 ANTICORPI ANTI EGFR

 CHEMIOTERAPIA DI CONSOLIDAMENTO

(47)

ottobre 2017

CONCLUSIONI

• NON E’ POSSIBILE INIZARE UN TRATTAMENTO SENZA FATTORI MOLECOLARI

EGFR - ALK - PDL - t790m - (ROS1)

(rebiopsia/plasma)

• PDL 1 NON E’ IL MARCATORE IDEALE MA AL MOMENTO E’

L’UNICO CHE POSSIAMO USARE NELLA PRATICA CLINICA -

> IMMUNOGRAMMA

(PDL 1, LDH, INFILTRATO TUMORALE, TMB…)

• IL RUOLO DELLA IMMUNOTERAPIA E’ DIVENTATO PRINCIPALE MA BISOGNA CAPIRE MOLTO: QUANDO USARLA, TOSSICITA’, DURATA, MECCANISMI DI

RESISTENZA

• MIGLIOR TRATTAMENTO VA FATTO IN PRIMA LINEA

(48)

ottobre 2017

Esmo 2017 J. Larkin

(49)

ottobre 2017

Right Treatment

Esmo 2017 J. Larkin

(50)

ottobre 2017

Right Treatment

Right Time

Esmo 2017 J. Larkin

(51)

ottobre 2017

Right Treatment

Right Time

Right Tumor

Esmo 2017 J. Larkin

(52)

ottobre 2017

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

omartelli@hsangiovanni.roma.it

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