Il punto di vista dell’esperto

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ottobre 2017

NSCLC : Il Punto di Vista dell’Esperto

Dott ssa Olga Martelli AO S Giovanni-Addolorata

Roma 6-7 ottobre 2017

(2)

ottobre 2017

Dr. Olga Martelli

In ottemperanza alla normativa ECM ed al principio di trasparenza delle fonti di finanziamento e dei rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario, si informano i discenti che negli ultimi due anni si sono avuti i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

Indicare nominativi Sponsors:

 MSD

 ASTRA-ZENECA

 BOEHRINGER

 ROCHE

(3)

NSCLC

NON SQUAMOSO

ALK - EGFR - PDL1 (ROS 1)

SQUAMOSO

PDL 1

(4)

NSCLC

NON SQUAMOSO

ALK - EGFR - PDL1 (ROS 1)

SQUAMOSO

PDL 1

(5)

ALK EGFR

PDL 1

> 50

PDL 1

< 50

1 LINEA

CRIZOTINIB ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

PEMBR CHT

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

T 790 M + T 790 M---

CHT

- TXT + NINTE -NIVO -PEMBR -ERLOT -VINOR OSIMER CHT

(6)

OGGI

1 LINEA

CRIZOTINIB

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

ALK

(7)

OGGI

1 LINEA

CRIZOTINIB

NON SEMBRA CHE CI SIANO PARTICOLARI INTERFERENZE

CON LA RT

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

ALK

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OGGI

1 LINEA

CRIZOTINIB

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

NON CI SONO ANTI ALK IN INDICAZIONE MA CI SONO STUDI E COMPASSIONEVOLI E’

TASSATIVO CERCARE QUESTA OPZIONE

PROFILE 1014 SEQUENZA TKI->TKI

ALK

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ottobre 2017

ALK

PROFILE 1014

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OGGI

1 LINEA

CRIZOTINIB

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

NON CI SONO ANTI ALK IN INDICAZIONE MA CI SONO STUDI E COMPASSIONEVOLI E’

TASSATIVO CERCARE QUESTA OPZIONE

PROFILE 1014 SEQUENZA TKI->TKI

ALK

La scelta della chemioterapia in seconda linea

E’ un sotto

trattamento

(11)

OGGI

1 LINEA

CRIZOTINIB

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

ALK

(12)

OGGI DOMANI

1 LINEA

CRIZOTINIB

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

ALK

(13)

OGGI DOMANI

1 LINEA

CRIZOTINIB

ALECTINIB ALEX TRIAL

Più EFFICACE PFS, RR, SNC E MENO TOX (OS?)

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

ALK

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ottobre 2017

ALK

(15)

OGGI DOMANI

1 LINEA

CRIZOTINIB

ALECTINIB ALEX TRIAL

VANTAGGIO: PFS, RR, SNC E MENO TOX (OS?)

2 LINEA

- ANTI ALK - CHT

CRIZOTINIB

ANCORA LA SEQUENZA IDEALE NON è CERTA

ALK

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ottobre 2017

Crizotinib Ceritinib

1L 2L

2ND Generation ALKi

Adapted from Solomon WCLC 2016

PFS: 17.4-18.2 months1,2

2ND Generation ALKi PFS: 16.6 months3

1Gainor, CCR 2015

2Watanabe, Clin Lung Cnace 2015 3WSoria, Lancet 2016

Role for

rebiopsy/liquid biopsy?

ALK INIBITORI MIGLIORE SEQUENZA?

(17)

OGGI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

2 LINEA

EGRF

(18)

OGGI

CRITERI DI SCELTA:

• Caratteristiche del Paziente

• Tox: GI, Dermatol

• Interferenze

farmacologiche

• Assunzione

• Preferenze del clinico

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

2 LINEA

EGRF

(19)

OGGI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

FARE RT PRIMA DELLA TERAPIA

MENO TOX ( MEGLIO STEREOTASSI)

2 LINEA

EGRF

(20)

OGGI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

2 LINEA

T 790 M + (60%) T 790 M---

OSIMERTINIB (attivo sulle meta

cerebrali)

CHT

EGRF

(21)

OGGI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB

AFATINIB “BIOPSIA LIQUIDA”

O

BIOPSIA TISSUTALE?

2 LINEA

T 790 M + (60%) T 790 M---

OSIMERTINIB CHT

EGRF

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ottobre 2017

- La biopsia liquida può essere usata durante il follow up of dei pazienti EGFR +

- 30% falsi negativi nel plasma, quando la T790M è negativa nel plasma è necessario effettuare una biopsia

- Per valutare l’insorgenza di una “trasformazione

istologica” o l’insorgenza si una alterazione molecolare insorta come meccanismo di resistenza: “druggable” (es, di amplificazione c-met)

-

(23)

OGGI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

2 LINEA

T 790 M + T 790 M---

OSIMERTINIB CHT

EGRF

La scelta della chemioterapia

nei pz positivi t790m

in seconda linea

E’ un sotto

Trattamento

(24)

OGGI DOMANI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

2 LINEA

T 790 M + T 790 M---

OSIMERTINIB CHT

EGRF

(25)

OGGI DOMANI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

OSIMERTINIB

FLAURA (os?)

2 LINEA

T 790 M + T 790 M---

OSIMERTINIB CHT

EGRF

(26)

OGGI DOMANI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB GIOTRIF

OSIMERTINIB

2 LINEA

T 790 M + T 790 M---

CHEMIOTERAPIA

OSIMER CHT

EGRF

FLAURA

(27)

OGGI DOMANI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB GIOTRIF

OSIMERTINIB

2 LINEA

T 790 M + T 790 M---

CHEMIOTERAPIA

OSIMER CHT

EGRF

FLAURA

(28)

OGGI DOMANI

1 LINEA

ERLOTINIB, GEFITINIB AFATINIB

OSIMERTINIB

FLAURA (os?)

2 LINEA

T 790 M + T 790 M---

- CHEMIOTERAPIA - TKI INIBITOR

OSIMER CHT

EGRF

(29)

ottobre 2017

FLAURA

OS >24 months

OS >20 months

OS ???

Osimertinib (19 months)

Chemo (5 months)

First/second generation TKI (10-14 months)

Osimertinib T790M (10 months)

Sequenza Ottimale per EGFR mutati

(30)

OGGI PDL 1 > 50 PDL 1< 50

1 LINEA

PEMBROLIZUMAB CHT

2 LINEA

CHT

- TXT + NINTE -NIVO

-PEMBR -ERLOT

-VINORELBINA

PDL 1

(31)

OGGI PDL 1 > 50 PDL 1< 50

1 LINEA

PEMBROLIZUMAB CHT

2 LINEA

PDL 1

(32)

OGGI PDL 1 > 50

1 LINEA

PEMBROLIZUMAB KEY NOTE 024

2 LINEA

PDL1 > 50

(33)

ottobre 2017 80%

72%

70%

54%

PDL1 > 50

KEY NOTE 024

(34)

OGGI PDL 1 > 50

1 LINEA

PEMBROLIZUMAB KEY NOTE 024

2 LINEA

CHT

PDL1 > 50

(35)

OGGI PDL 1 < 50

1 LINEA

CHT

2 LINEA

PDL1 < 50

(36)

OGGI PDL 1 < 50

1 LINEA

CHT

2 LINEA

- TXT + NINTE -NIVO

-PEMBR -ERLOT

-VINORELBINA

PDL1 < 50

(37)

OGGI PDL 1 < 50

1 LINEA

CHT

2 LINEA

- TXT + NINTE -NIVO

-PEMBR -ERLOT

-VINORELBINA

PDL1 < 50

CRITERI DI SCELTA 2 LINEA

- PS

- FAST PROGRESSOR - VALORE PDL 1

- TOSSICITA’ 1 LINEA

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ottobre 2017

OS pz adk in pd < 9 mesi 1 linea

Mellemgaard A, ESMO 2013

Lume lung 1

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OGGI PDL 1 > 50 PDL 1< 50

1 LINEA

PEMBROLIZUMAB CHT

2 LINEA

CHT

- TXT + NINTE -NIVO

-PEMBR -ERLOT -VINOR

PDL 1

(40)

DOMANI

OGGI PDL 1

> 50

OGGI PDL 1

< 50

1 LINEA

CHT + IMMU

CHEMIO DOPPIETTE

IMMUNOTERAPIA 1 FARMACO IMMUNOTERAPIA COMBINAZIONI

PEMBR CHT

2 LINEA

CHT

- TXT + NINTE -NIVO -PEMBR -ERLOT -VINOR

PDL 1

(41)

DOMANI

OGGI PDL 1

> 50

OGGI PDL 1

< 50

1 LINEA

CHT + IMMU

CHEMIO DOPPIETTE

IMMUNOTERAPIA 1 FARMACO IMMUNOTERAPIA COMBINAZIONI

PEMBR CHT

2 LINEA

DIPENDE DALLA PRIMA LINEA

CHT

- TXT + NINTE -NIVO -PEMBR -ERLOT -VINOR

PDL 1

(42)

ottobre 2017

III STADIO

 APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

 CHEMIO/RADIOTERAPIA

 CONCOMITANTE >SEQUENZIALE

(43)

ottobre 2017

III STADIO

 APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

 CHEMIO/RADIOTERAPIA

 CONCOMITANTE >SEQUENZIALE

 VANTAGGIO DELLA IMMUNOTERAPIA: STUDIO

PACIFIC

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ottobre 2017

III STADIO

(45)

ottobre 2017

III STADIO

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ottobre 2017

III STADIO

 QUALE SCHEDULA DI CHEMIO USARE IN CONCOMITANZA

 FARMACI DOSI E SCHEDULE PER LA SEQUENZA CON LA IMMUNOTERAPIA

 NON VANTAGGIO DA ASSOCIAZIONE RT CON:

 TARGET THERAPY

 ANTIANGIOGENETICI

 ANTICORPI ANTI EGFR

 CHEMIOTERAPIA DI CONSOLIDAMENTO

(47)

ottobre 2017

CONCLUSIONI

• NON E’ POSSIBILE INIZARE UN TRATTAMENTO SENZA FATTORI MOLECOLARI

EGFR - ALK - PDL - t790m - (ROS1)

(rebiopsia/plasma)

• PDL 1 NON E’ IL MARCATORE IDEALE MA AL MOMENTO E’

L’UNICO CHE POSSIAMO USARE NELLA PRATICA CLINICA -

> IMMUNOGRAMMA

(PDL 1, LDH, INFILTRATO TUMORALE, TMB…)

• IL RUOLO DELLA IMMUNOTERAPIA E’ DIVENTATO PRINCIPALE MA BISOGNA CAPIRE MOLTO: QUANDO USARLA, TOSSICITA’, DURATA, MECCANISMI DI

RESISTENZA

• MIGLIOR TRATTAMENTO VA FATTO IN PRIMA LINEA

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ottobre 2017

Esmo 2017 J. Larkin

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ottobre 2017

Right Treatment

Esmo 2017 J. Larkin

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ottobre 2017

Right Treatment

Right Time

Esmo 2017 J. Larkin

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ottobre 2017

Right Treatment

Right Time

Right Tumor

Esmo 2017 J. Larkin

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ottobre 2017

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

omartelli@hsangiovanni.roma.it

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