Modulo richiesta prestazioni infermieristiche domiciliari – 19 giugno 2017
AL DIRETTORE del Distretto Socio-Sanitario n. 1
sede di Bassano Asiago RICHIESTA PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE DOMICILIARI
Il/la sottoscritto/a _________________________________________grado di parentela _______________________
(indicare il grado di parentela con il paziente)
CHIEDE per il /la
sig./ra __________________________________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ il ____________________________________
residente a _________________________________________ via _________________________________ n. ______
ULSS n. ____________ di ________________________
temporaneamente ALLOGGIATO in zona turistica dell’Altopiano di Asiago
a ________________________________________ via ______________________________________ n. __________
tel. _______________________________ cell. ________________________________
temporaneamente DOMICILIATO
a ________________________________________ via ______________________________________ n. __________
tel. _______________________________ cell. ________________________________
l’erogazione di prestazioni infermieristiche domiciliari, come indicato nella prescrizione medica allegata, rilasciata dal:
medico curante Dr. ____________________________________
Servizio ADI dell’ASL di residenza (solo nel caso di alloggio temporaneo in zona turistica)
Comunica che il periodo di soggiorno nel territorio dell’ ULSS 7 Pedemontana - Distretto s.s. 1 - sarà dal ______________________al _____________________________
Dichiara di essere stato informato che le prestazioni richieste a domicilio necessitano di autorizzazione da parte dell’ASL di residenza. Qualora non fosse concessa l’autorizzazione richiesta, gli accessi domiciliari potrebbero non essere erogati o sospesi.
data _________________________
firma ______________________________
Allega :
1- prescrizione del medico curante e/o del servizio ADI dell’ULSS di residenza dell’interessato (solo nel caso di alloggio temporaneo in zona turistica)
2- documento di riconoscimento del paziente 3- copia tessera sanitaria
Parte riservata al Servizio di Assistenza domiciliare integrata : tipologia di prestazioni infermieristiche domiciliari:
accessi per prelievo n./accessi_____________ frequenza : mensile quindicinale settimanale accessi infermieristici ADI n./accessi_____________ frequenza : mensile quindicinale settimanale accessi specialistici n./accessi_____________ frequenza : mensile quindicinale settimanale Unità di Valutazione Multidimensionale distrettuale del ________________________
