5.1 Tumorausdehnung und Schluckfunktion 292 5.2 Die Entwicklung der Tubuslegung . . . 292

5 Endotubus

Unter Mitarbeit von G. BUESS

mit Schluckstorungen fur feste Kost bei einem Restlumen von unter 10 mm und Schluckproble- men fiir passierte Kost bei einem Stenosendurch- messer von unter 5 mm. Die Langsausdehnung des Tumorbefalls bedingt zusatzlich eine Einschran- kung der propulsiven Peristaltik. Eine desolate Situation resultiert beim kompletten Stop fur Flus- sigkeit. Der Patient kann dann auch im Schlaf sei- nen eigenen Speichel nicht schlucken und aspiriert spontan.

5.2 Die Entwicklung der Tubuslegung INHALT

5.1 Tumorausdehnung und Schluckfunktion 292 5.2 Die Entwicklung der Tubuslegung . . . 292

5.3 Die Indikation zum Endotubus 292 5.3.1 Plattenepithelkarzinom 293 5.3.2 Plattenepithelkarzinom mit

Fistelverbindung zum Respirationssystem 293

5.3.3 Adenokarzinom der Kardia 293 5.3.4 Malignome umgebender Strukturen . . . 293

5.4 Die Wahl des Verfahrens zur

Tubusapplikation 293 5.5 Die verschiedenen Endotuben 293

5.5.1 Silikon-Tuben; AxKiNSON-Tubus; BUESS-

Tubus 293 5.5.2 CELESTiN-Tubus 294

5.5.3 HARiNG-Tubus 295 5.5.4 Der Tubus nach

fiir die

individuelle Anpassung . 2 9 5 5.6 Die endoskopisch-radiologische

Tubusimplantation 295 5.6.1 Die Plazierung des Tubus mit dem

NoTTiNGHAM-Tube-Introducer 295

5.6.1.1 Das Instrumentarium 295 5.6.1.2 Die Vorbereitung und Technik der

Tubuslegung 296 5.6.2 Die Plazierung des Tubus iiber das

Endoskop 297 5.6.2.1 Das Instrumentarium nach

. , 297

5.6.2.2 Das Instrumentarium nach

. . . 298 5.6.2.3 Die Vorbereitung und Technik der

endoskopischen Tubuslegung 298 5.7 Die operative Tubuslegung 299 5.7.1 Die Technik der operativen Tubuslegung 299

5.8 Die Ernahrung nach der

Tubusimplantation 300

Literatur 300

5.1 Tumorausdehnung und Schluckfunktion Das Osophaguskarzinom wachst zunachst haupt- sachlich in Langsrichtung. Wenn der Patient iiber Schluckstorungen klagt, sind oft bereits zwei Drit- tel der Zirkumferenz betroffen. Der weitere Spon-

Mit der Entwicklung der starren Osophagoskopie durch

[6] waren die Voraussetzungen fiir eine Bougierung und Tubuslegung unter par- tieller endoskopischer KontroUe gegeben. Die Be- grenzung auf kleine Tubuslumina und die hohe Perforationsgefahr bei der AppHkation iiber das starre Osophagoskop haben jedoch die Anwen- dung begrenzt, und beim Kardiakarzinom mit ty- pischem Achsknick im Bereich des Tumors war diese Methode kaum anwendbar. Mit der operati- ven Durchzugsmethode UeB sich ein Achsknick iiberwinden, und eine Perforation durch die Tu- busspitze unterhalb des Tumors konnte ausge- schlossen werden. Beim fortgeschrittenen Karzi- nomleiden war aber der operative Eingriff haufig mit lokalen oder allgemeinen KompHkationen ver- bunden. Mit der Einfiihrung der endoskopischen Tubusapphkation in Verbindung mit flexiblen En- doskopen konnte schHeBlich die noch immer hohe KompHkationsrate der operativen Methode dra- stisch gesenkt werden. Die Tubusapphkation unter alleiniger endoskopischer Kontrolle ist mit einer wesentlich kurzeren Hospitahsierungszeit und deutlich niedrigeren Kosten verbunden. Wir haben seit Jahren keine operative Tubuslegung mehr vor- genommen und wegen eines stenosierenden Karzi- noms keine WiTZEL-Fistel mehr angelegt.

5.3 Die Indikation zum Endotubus

Mit der Tubusapphkation ist weder eine Heilung

des Tumorleidens noch eine Tumorverkleinerung

zu erreichen. Vor der Tubusapphkation muB des-

halb immer gepriift werden, ob durch eine opera-

tive Entfernung des Tumors oder durch Bestrah-

lung ein kurativer oder besserer paUiativer Erfolg

erzielt werden kann. Grundsatzlich sollte ein Tu-

Endotubus 293 bus nur gelegt werden, wenn die Ernahrung mit

passierter Kost nicht mehr moglich ist und wenn die Enge mit einem Endoskop von 10 bis 12 mm Durchmesser nicht passiert werden kann.

5.3.1 Plattenepithelkarzinom

Beim Karzinom, das operativ nicht mehr entfernt werden kann, ist die Strahlentherapie die Methode der Wahl. Wir konnten nach der Bestrahlung re- gelmaBig eine Besserung der Schluckfunktion be- obachten. Diese hah nach unseren Beobachtungen im Mittel sechs Monate an; danach kommt es zu einer Restenosierung, die dann die Aufbougierung und Tubuslegung notwendig macht. LaBt ein sehr schlechter AUgemeinzustand eine Bestrahlung nicht mehr zu, dann kann primar ein Tubus gelegt werden. Dies war bei unseren Patienten aber mit einer hoheren lokalen Komplikationsrate verbun- den. Entgegen friiherer Meinung ist die Tubusap- pHkation heute auch beim Karzinom im mittleren und oberen Drittel der Speiserohre zu vertreten.

Voraussetzung ist, daB oberhalb des kranialen Tu- morendes bis zum Osophaguseingang noch minde- stens zwei Querfinger Raum fur die Tulpe des Tu- bus verbleiben. Bei einer Infiltration oder Kom- pression des Bronchialsystems besteht bei der Bou- gierung und Tubuslegung die Gefahr der kriti- schen Stenosierung der Atemwege. Unter diesen Voraussetzungen und bei hohem koUarem Sitz des Karzinomes ist heute noch die Anlage einer W I T - ZEL-Fistel angezeigt.

5.3.2 Plattenepithelkarzinom mit Fistel- verbindung zum Respirationssystem

Bei diesem weit fortgeschrittenen Krankheitsbild ist eine operative Intervention angezeigt. Mit dem notfallmaBigen Einlegen eines Tubus kann rasch eine wesenthche Besserung des Krankheitsbildes erreicht werden, vorausgesetzt, es liegt eine relative Stenose im Tumorbereich vor. Die Tulpe des Tu- bus fmdet dann Halt, und die Passage der Nah- rung ist iiber den Tubus bei weitgehender Abdich- tung der Fistel moglich.

5.3.3 Adenokarzinom der Kardia

Die TubusappHkation ist auch bei komplettem VerschluB der Kardia fast immer moglich. Von einer Bestrahlung ist kein wesentlicher Effekt zu erwarten, so daB bei einem Tumor, der nicht rese- ziert werden kann, primar ein Tubus endoskopisch gelegt werden sollte.

5.3.4 Mahgnome umgebender Strukturen Mediastinale Prozesse konnen ebenso wie fortge- schrittene zentrale Bronchialkarzinome zu einer Osophagusenge durch Infiltration oder durch Kompression fuhren. Grundsatzlich ist auch in diesen Fallen ein Palhativeffekt durch den Tubus zu erreichen. Die Gefahr der Kompression der groBen Atemwege bei Einbringen des Tubus muB aber besonders beriicksichtigt werden.

5.4 Die Wahl des Verfahrens zur Tubusapplikation

Die Voraussetzung fiir eine TubusappHkation ist die Aufbougierung der Tumorstenose. Die Bougie- rungstechniken sind in den letzten Jahren entschei- dend verbessert worden (s. 3.), so daB eine Aufdeh- nung unter kontrollierten Bedingungen heute im- mer moglich ist. Endoskopische und endosko- pisch-radiologisch kontrolHerte Methoden der Tu- buslegung sind den operativen Methoden iiberle- gen, so daB eine operative Tubuslegung heute als veraltet abgelehnt werden muB.

Wir empfehlen die endoskopische Aufdehnung der Stenose mit dem Mehrstufenbougie und da- nach das Einbringen eines AxKiNSON-Tubus mit Hilfe des NoxxiNGHAM-Tube-Introducers. Wir ar- beiten in unserer Klinik bereits mit neuen Prototy- pen eines Silikon-Tubus der Firma Koss, der den heute auf dem Markt befmdhchen Tubusmodellen in Formgebung und Material uberlegen sein sollte.

Dieser Tubus wird nach endoskopischer Bougie- rung uber das Endoskop vorgefuhrt. Eine

Fistel sollte nur noch operativ gelegt werden, wenn die endoskopische Tubuslegung nicht durchfuhr- b a r i s t ( s . 5.3.1).

5.5 Die verschiedenen Endotuben

Neuentwicklungen haben zu einer Verbesserung der Haltbarkeit der Tuben und zu einer stabileren Fixierung nach der endoskopischen AppHkation gefuhrt. Tuben aus Latexmaterial und Tuben ohne Riickgleitsicherung sollten nicht mehr verwendet werden.

5.5.1 Silikon-Tuben

AjKYNSON-Tubus. Dieser Tubus (Abb. 46a) wurde

fur die endoskopische AppHkation entwickelt. Das

Endotubus 295 schnitten. Zur Applikation wird ein Pfadfmder

mitgeliefert, mit dem gleichzeitig die Stenose auf- bougiert wird. Zerfallserscheinungen des Tubus- materials wurden beobachtet. Die freiwerdende Kunststoffspirale kann dabei zu letalen Komplika- tionen fiihren.

5.5.3 HARING-Tubus

Fiir die operative Applikation. Der sehr plastische Kunststoff (Silko-Latex) kann nach der endosko- pischen Applikation im Innenlumen zur Blasenbil- dung AnlaB geben. Der Hersteller verweist deshalb darauf, daB eine endoskopische Applikation nicht zulassig ist. Die Tulpe ist sehr weich und kann leicht einfalten. Der Tubuskorper ist durch eine Metallspirale verstarkt. Nach der operativen Ap- phkation wird eine Gegenmuffe aufgeschoben, und ein Gummiventil kann zusatzlich zur Reflux- prophylaxe angebracht werden (Abb. 46d) (MaBe des Tubus s. Tabelle 1).

5.5.4 Der Tubus nach

fur die individuelle Anpassung

Dieser Tubus ist aus Tygon Schlauchmaterial ge- fertigt. In einer speziell eingerichteten Werkstatt konnen mit diesem Verfahren fur jede Tumorlange die passenden Endotuben hergestellt werden. Das Verfahren ist allerdings so aufwendig, daB es nur fur wenige Zentren anwendbar ist. Zwei Beispiele fur die Tuben nach

et al. [7] zeigt die Ab- bildung 46 e.

5.6 Die endoskopisch-radiologische Tubusimplantation

Operationstaktik:

(1) Aufdehnung der Tumorstenose mit endo- skopischen oder endoskopisch-radiologisch kontroiiierten Methoden in Narkose (s. 3.) (2) Legen eines Fuhrungsdrahtes unter endo-

skopischer und radiologischer Kontrolle

(3) Bestimmung der Lange des Tumors g (4) Auswahl des geeigneten Tubus und Auf-

spannen auf den NoTTiNOHAM-Tube-Intro-

ducer • (5) Einfiihren des Tubus unter radiologischer

Kontrolle

(6) Endoskopische und radiologische Lagekon-

troUe •

5.6.1 Die Plazierung des Tubus mit dem NoTTiNGHAM-Tube-Introducer

5.6.1.1 Das Instrumentarium

Mit dem Tubuseinfiihrungsgerat nach

et al. [1] (Abb. 47, 48) wird der Tubus an seiner Spitze von innen her durch einen Spreizmechanis- mus festgehalten. Der Tubus wird dann iiber einen Fiihrungsdraht unter rontgenologischer Kontrolle iiber den stenosierenden ProzeB vorgefuhrt und plaziert.

Der Fiihrungsdraht entspricht dem des EDER- PuESTOW-Systems. Der Applikator selbst hat eine flexible Spitze und besteht aus zwei gegenseitig be- weghchen, spiralig aufgebauten Metallrohrchen (Abb. 47). Die auBere Rohre lauft distal konisch zu, die innere Rohre kann bajonettartig gegen die auBere Rohre bewegt werden. Bei dieser Bewegung

Abb. 47 a, b. Der NoTTiNGHAM-Tube-Introducer. Das

Applikationssystem nach

et al. [1] a das kom-

plett montierte System mit

Tubus, b die Ele-

mente des Systemes

< Abb. 48. Der NoTTiNGHAM-Tube-Introducer. Das Wirk- prinzip des Atkinson Systemes: der Kunststoffkegel faBt die Tubusspitze

wird der in verschiedenen Durchmessern gelieferte Kunststoffkonus aufgespreizt und halt den Tubus an seiner Spitze von innen her fest (Abb. 48). Ein Pusherschlauch (s. Abb. 47) wird vor dem Einfuh- ren hinter dem Tubus aufgesetzt. Damit wird der Tubus beim Abkoppelmechanismus fixiert und ein Riickgleiten verhindert.

5.6.1.2 Vorbereitung und Technik der Tubuslegung

Neben dem Instrumentarium (s. oben) wird ein diinnlumiges Endoskop benotigt sowie eine Ma- gensonde und Gastrografmlosung. Der gesamte Ablauf erfolgt in Narkose auf einem Rontgentisch, der Patient wird in Ruckenlage gelagert. Nach der Aufbougierung der Tumorstenose mit kontrolHer- ten Methoden (s. 3.) wird der Tumorbereich endo- skopisch beurteiU. Dabei wird abschheBend die Ausdehnung des Tumors und besonders der obere Tumorrand defmiert und ggf. der Fiihrungsdraht gelegt. Der Tubus entsprechender Lange wird aus- gewahlt oder auf die geforderte Lange geklirzt (s.

Tubusmodelle). Fiir diese AppHkationsform ist der AxKiNSON-Tubus aus Sihkon am besten geeignet.

Er wird uber das montierte AppHkationssystem gestiilpt und durch Spannen des Bajonettmecha- nismus an seiner Spitze fixiert (Abb. 48). Gleitende Teile werden zuvor mit einem Gleitmittel benetzt, um beim Legen des Tubus einen moghchst gerin- gen Widerstand zu haben (z.B. Sihkon-Spray).

Den schwarzen Pusher schlauch (Abb. 47) verwen- den wir normalerweise nicht; er ist unseres Erach- tens zu rigide. Der Applikator wird mit dem Tubus liber den Fiihrungsdraht vorgebracht. Beim Fiih- ren iiber die Schneidezahnreihe muB eine Lasion der Zahne sorgfaltig vermieden werden. Beim wei- teren Vorschieben wird der Apphkator im Bereich des Rachens mit den Fingern dirigiert, und auch hier muB darauf geachtet werden, daB keine La- sion durch das spirahg aufgebaute AppHkationssy- stem erfolgt.

Ein erster deutlicher Widerstand kann bereits in Hohe des oberen osophagealen Sphinkters auf- treten. In dieser Hohe sollte bereits die Durch- leuchtungskontrolle des Vorganges einsetzen, um

< Abb. 49. Die Tubusspitze wird mit dem

Tube-Introducer in die Stenose eingefiihrt

Endotubus 297 eine Dislokation des Fiihrungsdrahtes oder eine

Knickbildung rechtzeitig erkennen zu konnen. Der nachste Widerstand ist zu erwarten, wenn die koni- sche Spitze des Applikators die Stenose passiert.

Dieser Moment wird oft als ruckartige Bewegung gespiirt und auch bei der Durchleuchtungskon- troUe als Ruck gesehen (Abb. 49). Der notwendige Kraftaufwand ist an dieser Stelle oft hoch. Wir unterbrechen das weitere Vorfuhren des Tubus etwa 5 cm oberhalb der angestrebten Lage der Tulpe, und fuhren parallel zum Applikationsin- strument ein diinnlumiges Endoskop in die Speise- rohre ein (Abb. 50). Damit kann jetzt die genaue Hohenlokalisation des oberen Tubusrandes gese- hen werden. Dieser sollte je nach verwendetem Tu- busmodell 3 bis 5 cm vom oberen Tumorrand ent- fernt liegen. An diesem Punkt muB auch das Ver- halten der Tubustulpe bei Annaherung an die Ste- nose beobachtet werden. Bei weicher Tulpenaus- fuhrung kann durch Einfalten der Tulpe eine Obli- teration der Tubuspassage erfolgen. Die Tulpe kann entweder beim Zurlickziehen sich wieder off- nen, oder aber der Tubus muB gegen ein Modell mit festerer Tulpe ausgetauscht werden. Hat die Tulpe ihre angestrebte Position erreicht, wird der Tubus durch Betatigen des Bajonettmechanismus abgekoppelt, die Tulpe mit dem Endoskop in Posi- tion gehalten und das Applikationssystem unter vorsichtigen, drehenden Bewegungen, unter exak- ter, radiologischer Kontrolle zur Vermeidung eines Rlickgleitens des Tubus entfernt. Mit dem noch vor Ort liegenden Endoskop kann jetzt das Innen- lumen des Tubus inspiziert werden. Das distale Ende des Tubus wird beurteilt und die freie Passage auch in Inversion iiberpruft (Abb. 51).

Nach Entfernen des Endoskopes legen wir eine Magensonde in die Speiserohre und geben ein was- serlosliches Kontrastmittel ein, um damit abschhe- Bend die korrekte Tubuslage zu dokumentieren und eine Perforation auszuschlieBen.

5.6.2 Die Plazierung des Tubus iiber das Endoskop

Bei diesem Vorgehen wird der Tubus liber ein ent- sprechend diinnlumiges Endoskop gestiilpt und mit Hilfe eines Pusherschlauches vorgefuhrt.

5.6.2.1 Das Instrumentarium nach

Der Pusherschlauch besteht aus Latex-Material mit einer Verstarkung durch eine Kunststoffspirale (Abb. 52). Der vordere Teil des Schlauches ist so

Abb. 50. Die Position der Tubusspitze wird endosko- pisch kontrolliert

Abb. 51. Nach Entfernung des Einfuhrungssystemes

wird die Spitze des Tubus in Inversion kontrolliert

< Abb. 52a, b. Das System nach

et al. [3] fur die endoskopische Applikation a die Ubersicht b die Ver- bindung von Pusher und Tubus

dimensioniert, daB er in die Tulpe des

Tubus eingefuhrt werden kann (Abb. 52) und dann am Schlauchteil des Tubus anstoBt. Auf die- sem Bereich des Pusherschlauches sitzt ein Ballon, der zum Zuriickziehen des Tubus aufgeblasen wer- den kann (Abb. 52). Das Pushersystem nach

Einbringen des Tubus erforderhche Schub nicht aufgebracht werden kann.

5.6.2.2 Das Instrumentarium nach

Ein Kunststoffschlauch wird zum Einfuhren des Tubus auf das Endoskop aufgeschoben. Das Prin- zip gleicht dem Vorgehen nach

et al. [3].

5.6.2.3 Vorbereitung und Technik der endoskopischen Tubuslegung

Operationstaktik:

(1) Aufdehnen mit dem endoskopischen Mehr- stufenbougie, dabei Bestimmung der Tubus- lange (s. 3.)

(2) Aufsetzen des Tubus und des Pusherschlau- ches auf das Endoskop, Passage der Stenose mit dem Endoskop und Vorschieben des Tubus mit Hilfe eines Pusherschlauches (3) AbschlieBende endoskopische Kontrolle der

Tubuslage ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Neben dem Bougierungsinstrumentarium werden ein Tubus, das AppUkationsinstrumentarium und ein diinnlumiges Endoskop benotigt. Die Durch- leuchtung ist grundsatzlich nicht erforderlich, bei Problemen wahrend des Vorfuhrens des Tubus, ebenso bei der Lagekontrolle und Priifung des Ab- flusses ist diese jedoch von Vorteil. Beim sedierten Patienten wird der Tubus in Linksseitenlage, beim intubierten Patienten in Riickenlage eingebracht.

Der Pusherschlauch wird auf das Endoskop aufge- setzt und der Tubus davor plaziert, so daB die Spitze des Tubus in Inversion im Blickfeld des En- doskopes liegt. Der Abstand des oberen Stenosen- randes von der Schneidezahnreihe wird auf dem

< Abb. 53. Operative Tubuslegung: Ausleiten der Sonde

liber die Gastrotomie

Endotubus 299 Pusherschlauch markiert, so daB der Tubus nicht

zu tief vorgefuhrt werden kann. Aufgrund der en- doskopischen Beurteilung der Tumorstenose wird ein Tubus der richtigen Lange ausgewahlt und bei einer relativen Enge oberhalb der Tumorstenose auch auf eine ausreichende Festigkeit der Tulpe geachtet. Das gesamte System wird jetzt unter Fiihrung des Endoskopes in die Speiserohre einge- bracht und bis zur vorgesehenen Stelle vorgefuhrt.

Die korrekte Lage der Tulpe und der Tubusspitze wird endoskopisch gepriift und dann das Endo- skop unter Konstanthalten der Tubusposition mit dem Pusherschlauch bis zur Tulpe zuriickgezogen.

Bei korrekter Lage der Tulpe wird das Endoskop mit dem Pusherschlauch entfernt und schheBlich die Lage des Tubus radiologisch kontroUiert.

5.7 Die operative Tubuslegung

Beim operativen Vorgehen wird die Stenose zu- nachst mit blinden Methoden aufbougiert, so daB eine Magensonde oder ein Pfadfmder uber die Enge vorgeschoben werden kann. Bei Passage einer fiHformen Stenose mit der blinden Methode ist mit Komplikationen zu rechnen. Die notwen- dige Gastrotomie zum Durchziehen des Tubus fuhrt im postoperativen Verlauf oft zu Wundhei- lungsstorungen. Die Hospitahsierungszeit und die Khniksletahtat sind beim operativen Vorgehen deuthch hoher. Eine operative Tubuslegung ist in unseren Augen nur noch angezeigt, wenn die Ver- legung in eine Klinik, die uber die Technik der endoskopischen Applikation verfugt, nicht mog- Hch ist.

5.7.1 Die Technik der operativen Tubuslegung Operationsvorbereitung: Perioperative Antibiotika- prophylaxe.

Instrumentarium: Grundsieb, Tubus, Pfadfmder.

Lagerung: Riickenlage.

Das Abdomen wird uber eine kleine paramediane Oberbauchlaparotomie eroffnet. Die Gastrotomie wird in der Mitte der Magenvorderwand angelegt.

Eine Magensonde wird oral eingefuhrt und bis zur Stenose vorgeschoben (Abb. 53). Die Uber- windung der Stenose kann dabei durch Einbringen eines Fiihrungsmandrins in die Sonde erleichtert werden. In Verbindung mit dem konventionellen CELESTIN-Tubus wird immer ein Pfadfinder mitge- liefert, der auch wie eine Magensonde appliziert

Abb. 54. Der Tubus wird durch Zug an der Sonde in die Tumorstenose plaziert

Abb. 55. Eine Gegenmuffe wird uber die Gastrotomie

auf die Tubusspitze aufgesetzt

wird und dann in stufenlosem Ubergang eine gute Befestigungsmoglichkeit am Tubus bietet. Die Sonde wird iiber die Gastrotomie gefaBt und aus- geleitet. Aufgrund des Rontgenbefundes wird der geeignete Tubus ausgewahlt und auf den Pfadfm- der gesetzt (Abb. 54). Durch Zug an der gastral ausgeleiteten Sonde wird unter laryngoskopischer Kontrolle der Tubus in den oberen Osophagus ein- gefuhrt. Die Tumorstenose wird unter konstantem Zug am Pfadfinder erweitert (Abb. 54) und der Tubus an der zuvor markierten Stelle plaziert. Zur Verhinderung des Zuriickgleitens wird bei den Ha- ring-Tulpen eine distale Gegenmuffe aufgescho- ben. Weiter kann eine dunne Gummimanschette aufgebracht werden, die den Saurereflux verhin- dert (Abb. 55).

5.8 Die Ernahrung nach der Tubusimplantation Am Tag nach dem Legen des Tubus wird die Schluckfunktion mit einem wasserloslichen Ront- genkontrastmittel gepriift. Dabei ist darauf zu ach- ten, daB der Tubus an der vorgesehenen Stelle liegt, keine Perforationszeichen bestehen und we- der durch Lage oder Einfaltung der Tulpe noch durch das AnHegen der Spitze des Tubus eine Passagebehinderung besteht. Wenn sich keine ein- wandfreie Kontrastmittelpassage zeigt, muB die Lage des Tubus korrigiert werden. Kann damit kein Erfolg erzielt werden, tauschen wir den Tubus gegen ein geeigneteres Modell aus. Nach problem- loser Kontrastmittelpassage geben wir zunachst Tee, und dann beginnt der Patient zu essen.

Neben der freien Passage durch den Tubus ist die Qualitat der Kaufunktion entscheidend. Bei sa- niertem GebiB und gut sitzender Prothese kann normale Kost problemlos geschluckt werden. Wir weisen die Patienten darauf hin, das Essen gut zu kauen, zahes Fleisch und Dinge, die nicht kleinge- kaut werden konnen, zu meiden, wahrend des Es- sens zu sitzen und dabei immer wieder einen Schluck zu trinken.

Mageninhalt ausgeschaltet. Mit Ausnahme proxi- mal sitzender Tuben, die oberhalb der Kardia en- den konnen, wird durch den Tubus die Kardia iiberbriickt, und somit besteht eine freie Verbin- dung vom Magen zur Speiserohre. Trotzdem klagt nur die Minderheit iiber Saurereflux. Sodbrennen zeigt sich dann hauptsachlich beim Liegen und kann durch Hoherstellen des Kopfendes des Bettes meist vermieden werden. Treten trotzdem noch Beschwerden auf, sollten Antazida rezeptiert wer- den.

Literatur

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Den Hartog Jager FCA, Bartelsman JFWM,Tytgat GNJ (1979) Palliative treatment of obstructing eso- phagogastric malignancy by endoscopic positioning of a plastic prothesis. Gastroent 77:1008-1014 Haring R (1964) Eine neue Osophagusendoprothese als PalliativmaBnahme beim inoperablen Osophagus- und Kardiacarcinom. Chirurg 35:549-551

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Tytgat GN, den Hartog Jager FCA (1982) Ergebnisse der endoskopischen Implantation von Uberbrlik- kungstuben. Dt Arztebl 5:49-63

Das Verhalten bei Schluckstorungen. Bei Anderung der Schluckfunktion soil zuerst durch verstarktes Trinken versucht werden, die Passage wieder frei zu bekommen. Ist dies im Verlauf mehrerer Stun- den nicht erfolgreich, ist eine Vorstellung in der Klinik angezeigt.

Weitere Hinweise zum Leben mit einem Tubus.

Durch den Tubus wird die Refluxbarriere fiir den