47° CONCORSO NAZIONALE VINI A D.O.C. A D.O.C.G. E I.G.P.
PREMIO DOUJA D'OR
MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE Da compilare a cura del responsabile dell’impresa
(titolare/legale rappresentante o suo procuratore)
Il sottoscritto ...
……….. ...
dell’Impresa ……….
A tal fine, ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze anche penali derivanti da rilascio di dichiarazioni mendaci, produzione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76,
D I C H I A R A
di aver prelevato presso l'impresa di cui sopra ...
... n° 6 bottiglie da litri ... cadauna del vino D.O.C. D.O.C.G . I.G.P. ...
annata...
Accerta e dà atto che:
• la consistenza quantitativa della partita dalla quale sono state prelevate le bottiglie suddette corrisponde a quella indicata nella domanda di partecipazione;
• i campioni prelevati provengono dal medesimo quantitativo di bottiglie, aventi identica etichettatura e contenuto.
Il presente documento viene redatto secondo quanto disposto dell’art. 5 lettera c) del regolamento del concorso.
______________________ , lì ___________________________ ………
(nome e cognome)
specificare (titolare,legale rappresentante,procuratore) procuratore) proprocuratoreprocuratore)
TAGLIANDO DA APPLICARE SUL CARTONE DA 6 BOTTIGLIE CONTENENTE IL VINO INVIATO AL CONCORSO
Art. 5, punto H, del regolamento
RIFERIMENTO ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE N° _________
DELLA DITTA_________________________________________________________________
47° CONCORSO NAZIONALE VINI A D.O.C. A D.O.C.G. E I.G.P.
FIRMA DEL PRELEVATORE ...
