Il danno post cranio traumatico nell’età evolutiva (aspetti neuropsichiatrici).
Dr. Marco Gilli*
Dalla letteratura (Konovalov et al., 1995) apprendiamo che il 40 - 50% dei pazienti che resta vittima nell’età compresa tra gli 0 e i 15 aa. di un trauma cranico, accusa postumi neuro-psichiatrici di varia gravità e ciò nonostante il bambino abbia sicuramente delle capacità di recupero funzionale assai migliori di quelle di un adulto.
Il danno cerebrale prodotto da un trauma cranico nell’età evolutiva, può manifestarsi in modo clinicamente più importante con il passare degli anni in quanto l’eventuale formazione di cicatrici gliali, il costituirsi di abnormi sinapsi inter ed intraemisferiche oltre ad un’incompleta maturazione parenchimale, sono tutte condizioni che possono provocare alterazioni nelle "attività integrative del cervello", mutamenti nella fisiologia del sistema neurovegetativo e deficit nelle funzioni psichiche superiori con il risultato complessivo di ostacolare il pieno sviluppo intellettivo ed il futuro adattamento sociale e lavorativo del bambino.
Alla luce delle notevoli diversità anatomo – funzionali esistenti tra il bambino e l’adulto, è stato necessario elaborare per i soggetti molto giovani sia una differente classificazione dei traumi cranici sia un diverso metodo di valutazione clinica delle possibili lesioni da questi indotte.
Tabella 1: I traumi cranici nell’età adulta.
TRAUMA CRANICO MINORE TRAUMA CRANICO MAGGIORE
Non pdc o non superiore a 15’ Pdc costante, superiore a 15’
Non lesioni neuroradiologiche Lesioni neuroradiologiche Es. Neurologico negativo Esame neurologico positivo
Tabella 2: I traumi cranici dell’età evolutiva.
TRAUMA CRANICO MINORE TRAUMA CRANICO MAGGIORE
Non pdc / breve obnubilamento Pdc assente o presente Es. neurologico negativo Es. neurolologico neg. o posit.
Es. neuroradiologici negativi Es. neuroradiologici positivi
Nel paziente in età evolutiva è considerato trauma cranico minore solo quello caratterizzato clinicamente da un breve obnubilamento sensoriale senza vera perdita di coscienza mentre è da considerare trauma cranico maggiore quello che presenta una perdita di coscienza di varia durata, una contusione del parenchima cerebrale evidenziabile ad indagine neuroradiologica o anche solo una frattura delle ossa craniche.
Per avere in età evolutiva, sia in acuto sia a distanza, una corretta valutazione della situazione clinica successiva a lesioni cranio - cerebrali post traumatiche, é necessario considerare oltre allo stadio di sviluppo del Sistema Nervoso Centrale, anche le peculiari reazioni biochimiche e funzionali dell'organismo in generale e del cervello infantile in particolare, che possono essere indotte dal trauma. Così si spiega come nell'infanzia possa essere difficile, molto più che nell’età
* Specialista Neurologo – Consulente INAIL, Torino
adulta, prevedere, sulla base del danno acuto, non solo l’entità ma addirittura l’eventuale presenza di futuri postumi invalidanti.
Come detto le differenze cliniche tra un traumatizzato in età evolutiva ed uno in età adulta sono tanto più evidenti quanto minore é l'età del paziente. Queste diversità sono dovute all'elasticità delle ossa del cranio, all'incompleta o assente saldatura delle suture, alla plasticità del parenchima cerebrale immaturo unitamente alle grandi possibilità compensatorie del cervello legate all'incompleta maturazione dei suoi centri nervosi e del suo sistema vasale.
Uno dei principali criteri atti a giudicare la gravità di una lesione encefalica nell’infanzia è la valutazione della profondità e della durata del coma anche se spesso, specie nei pazienti più giovani, può mancare perdita di coscienza non solo dopo traumi cranici di lieve entità, ma anche dopo traumi di media gravità. Poco significativo nell'età evolutiva può essere anche il quadro neurologico che spesso evolve in maniera indipendente dalla gravità della lesione encefalica in quanto i sintomi da focolaio possono essere poco espressi o addirittura assenti.
Le condizioni cliniche del bambino dopo un trauma cranico sono, a differenza dell’adulto, estremamente "dinamiche" sia in senso positivo sia negativo, infatti, già nel corso della prima ora e' possibile assistere al mutare di una situazione clinica soddisfacente in una d’estrema gravità fino all'exitus.
Quest’estrema variabilità della condizione clinica pare sia da attribuire all'incompleta
"corticalizzazione" delle diverse funzioni motorie, sensitive, sensoriali e neuropsicologiche, all'ampiezza delle cisterne e degli spazi liquorali e all'immaturità della vascolarizzazione cerebrale.
E’ per questo non raro riscontro dunque, che nell’età evolutiva tutti i traumi cranici fratturativi, anche se non seguiti da perdita di coscienza e neurologicamente silenti, devono essere classificati come traumi cranici maggiori.
Sulla base di tutto quanto sino ad ora esposto, ne deriva dunque che solo in presenza di un grave trauma cranico con importanti e documentate lesioni cerebrali diffuse o localizzate, é possibile anche in un bambino correlare ad una sintomatologia acuta la presenza di eventuali postumi a distanza.
I postumi di un trauma cranico in età evolutiva possono essere quanto mai diversi e di varia gravità.
TAB. 3 Possibili complicanze di un trauma cranico
aracnoidite, pachimeningite, atrofia cerebrale localizzata o diffusa, cisti post traumatiche, poroencefalia, ematoma epidurale o subdurale cronico, igroma cronico, pneumoencefalo, cicatrici meningee, difetti ossei della teca, fistola liquorale, idrocefalo, lesione dei nervi cranici, lesioni ischemiche post traumatiche, fistola carotido - cavernosa, epilessia post traumatica, disfunzioni del sistema neurovegetativo, alterazioni psico – comportamentali, sindrome post concussionale
Queste le possibili conseguenze di un trauma cranico in un bambino.
Pur trattandosi di patologie tra loro anche assai diverse è possibile affermare che, a distanza, oltre ad eventuali e direi prevedibili deficit motori, sensitivi o sensoriali, due sono gli esiti principali:
• l’epilessia post traumatica.
• i disturbi psichici che possono presentarsi sia come espressione diretta del trauma sia come conseguenza di molti dei diversi stati clinici precedentemente segnalati.
Prima di passare all’esposizione delle possibili complicanze epilettiche dei traumi cranici, credo opportuno ricordare che la crisi epilettica post - traumatica e l’epilessia post – traumatica, spesso considerate come situazioni patologiche simili, sono, almeno dal punto di vista fisiopatologico e clinico, espressione di situazioni tra loro assai diverse in quanto la crisi epilettica post traumatica
esprime una risposta, per lo più isolata, che potremmo quasi definire “fisiologica” del SNC ad uno stimolo abnorme mentre l’epilessia post traumatica esprime una patologia cronica caratterizzata dal ripetersi di crisi sostenute dalla presenza di un focolaio epilettogeno.
Alla luce di quanto detto dunque la diagnosi di epilessia post - traumatica non è applicabile a quei pazienti che hanno avuto una o magari anche più crisi epilettiche limitatamente all’immediato dopo trauma, bensì a coloro che presentano accessi comiziali ripetuti nel tempo, essendo per quanto possibile, sicuri che l’anamnesi sia negativa per una comizialità precedente.
L'epilessia post - traumatica costituisce certamente un capitolo di grande rilievo nella traumatologia cranio encefalica interessando circa il 5 % dei pazienti vittima di trauma cranio - cerebrale chiuso e circa il 50 % di coloro che hanno avuto un precedente trauma cranico aperto (Annegers,1980).
L’esordio di una comizialità post – traumatica in età evolutiva è compreso abitualmente tra i 3 ed i 36 mesi dopo il trauma cranico anche se vi sono casi esorditi dopo solo qualche settimana o, all’opposto, a diversi anni dal trauma.
Quantunque la comparsa di un’epilessia sia più frequente in quei pazienti che hanno subito un grave trauma cranico, sono segnalati casi di sicura epilessia post traumatica anche dopo traumi cranici “minori”.
Le lesioni parenchimali, pur potendo essere ovviamente ubiquitarie, risultano principalmente localizzate a livello dei lobi frontali e temporali, sono la causa determinante della sindrome comiziale. La loro trasformazione in " foci " epilettogeni è determinata infatti da una variazione ultrastrutturale del tessuto cerebrale. La presenza della lesione macroscopica cerebrale di fatto non é sufficiente allo sviluppo di una sindrome epilettica post - traumatica. La costituzione del "focus"
epilettogeno si attua infatti quale risultato dell’azione di complessi fattori, tutti attivati dalla lesione traumatica, come la soppressione e / o l’alterazione dei sistemi "attivanti" del tronco dell'encefalo e del controllo inibitorio della corteccia.
L'epilessia post - traumatica si presenta con molteplicità di forme cliniche correlate alle diverse localizzazioni del “focus” epilettogeno. Le crisi non hanno caratteristiche cliniche particolari potendo essere infatti di tutti i tipi con l’eccezione, forse, dell’assenza tipica, espressione clinica dell’Epilessia tipo Piccolo Male giudicata dai più come Epilessia Generalizzata Primaria.
Dal lato eegrafico, anche se non esiste un reperto patognomonico, nella grande maggioranza dei casi è dato osservare tracciati con buona attività di fondo su cui si inseriscono segni di sofferenza cerebrale focale.
Un esame delle varie casistiche che hanno approfondito l’argomento rivela che in circa il 60%
dei casi si tratta di Epilessia Generalizzata Secondaria mentre il restante 40 % è rappresentato da Epilessie Parziali di cui circa la metà sono epilessie temporali.
In merito alla semeiotica delle crisi è risultato che nei pazienti ove è presente una contusione cerebrale abitualmente prevalgono crisi comiziali di tipo parziale, mentre in quelli che hanno subito una commozione o compressione cerebrale si manifestano d’abitudine crisi generalizzate.
La frequenza delle crisi in un’epilessia post traumatica non è quasi mai elevata e tende, secondo alcuni Autori (Caveness,1966), a regredire ulteriormente con il tempo.
La risposta alla terapia è di solito buona.
La diagnosi di epilessia post traumatica, contrariamente a quanto si può pensare, non è sempre
“automatica”. Mireur e Roger revisionando una casistica di 120 epilettici post traumatici o ritenuti tali hanno riscontrato una percentuale di errore diagnostico del 10 % circa (9 tumori, una MAV, una lesione perinatale). Ugualmente Krayenbuhl rivedendo una casistica di 400 epilettici post traumatici ha rilevato un errore di diagnosi in circa il 9% dei casi.
Il porre corretta diagnosi di epilessia post traumatica è importante non solo dal punto di vista clinico, come è ovvio, ma anche per il risvolto medico legale che spesso è collegato all’evento lesivo.
Studiando il decorso clinico di pazienti epilettici post traumatici, soprattutto in un ottica di prevenzione, gli studiosi dell’argomento hanno rilevato ed evidenziato dei possibili criteri di previsione di insorgenza di una comizialità. Essi sono indicati nella tab.4.
Tabella 4: criteri di previsione di un’epilessia post traumatica
- coma protratto oltre le 24 ore, - ematoma intracerebrale o subdurale, - crisi epilettiche nel periodo acuto,
- importanti fratture della base o della convessità
- persistenza di sintomi di sofferenza del brain stem oltre i 30 gg.
- contusioni temporali, parietali o basali dell’encefalo, - frattura affondata,
- attività parossistica all’EEG a distanza di oltre 30 gg. dal trauma - attività eegrafica theta e delta ad oltre tre mesi dal trauma.
Venendo ai disturbi psichici è opportuno premettere che al riguardo la Letteratura è relativamente povera specie in confronto alle numerose osservazioni inerenti le sequele “organiche”
post cranio traumatiche. Ciò è dovuto, secondi molti AA., al fatto che anche sotto il profilo psichiatrico il paziente in età evolutiva manifesta una maggiore tolleranza al trauma e di conseguenza più raramente presenta postumi significativi. Si tratta peraltro di un’affermazione non da tutti condivisa in quanto, ad esempio, Lesny e coll. (1957) affermano che anche in caso di traumi di modesta entità, solo il 20% dei bambini non presenta esiti post cranio traumatici di una qualche importanza mentre Brun e coll. (1957) sostengono addirittura che nel bambino la frequenza di postumi cerebrali è superiore a quella degli adulti.
Tabella 5 : Possibili complicanze psichiatriche dovute a trauma cranico.
ACUTE CRONICHE stati confusionali acuti disordini comportamentali sindrome post concussionale psicosi epilettica insuff. mentale – demenza
Un esame della sintomatologia psichica legata al trauma cranico nell’età evolutiva ci consente di distinguere due gruppi di manifestazioni:
• le patologie acute e subacute;
• le patologie croniche.
Tra le manifestazioni acute troviamo gli stati confusionali acuti e subacuti e la sindrome soggettiva dei cranio traumatizzati mentre tra quelle croniche rileviamo i disordini del comportamento, le psicosi epilettiche, gli stati deficitari propriamente detti fino alla demenza.
I disturbi psichici della fase acuta e subacuta, abbastanza frequenti nell’adulto, sono riconosciuti piuttosto rari nel bambino in particolare nei soggetti in età più precoce.
Il quadro clinico delle psicosi commotive può presentarsi assai precocemente, addirittura al risveglio da un coma prolungato. La sintomatologia appare caratterizzata nella prima infanzia da
uno stato di torpore e di apatia mentre nella seconda infanzia si riscontra più frequentemente un eccitamento psicomotorio con impulsività ed irrequietezza.
Anche in ambito psichiatrico il quadro clinico tende a divenire più completo e manifesto con il progredire dell’età confermando così l’importanza del livello di maturazione e di integrazione raggiunto dal cervello. E’ comprensibile, infatti, che un encefalo immaturo e scarsamente integrato possa non avvertire i disturbi della gnosia e del comportamento quasi che la mancanza di confusione sia dovuta a mancanza di materiale da confondere.
In linea di massima gli episodi psicotici acuti nel bambino tendono a regredire abbastanza rapidamente presentando abitualmente una prognosi abbastanza buona.
Oltre alla psicosi post commotiva troviamo, pur con molta minor frequenza che nell’adulto (Adams, 1992), la sindrome soggettiva post cranio traumatica. Clinicamente appare assai simile a quella rilevabile nel soggetto adulto con disturbi dell’attenzione, della concentrazione e della memoria, scarsa resa scolastica, cefalea, disturbi del sonno, instabilità dell’umore. La durata delle manifestazioni è varia pur potendosi affermare che abitualmente anche in questo caso, sia pure in tempi diversi, la prognosi è da considerare favorevole.
Certamente più importanti, specie per la prognosi, sono i disturbi psichici cronici.
L’alterazione psichica più importante indotta da un trauma cranico in età evolutiva, è certamente il mutamento del carattere del piccolo paziente con tutte le conseguenze comportamentali. In passato questa sintomatologia fu definita come una sorta di “follia morale” del paziente. (Kasanin, 1926, Campioni, 1940;). Tra le manifestazioni cliniche principali del quadro vi sono l’iperattività, l’irrequietezza, la distruttività, l’impulsività, la crudeltà verso gli esseri più deboli, la tendenza alla menzogna, la facilità a delinquere.
Le persistenti ed importanti alterazioni del comportamento (Black et al.,1969, Bowman et al., 1974) sono il motivo per cui i genitori si rivolgono al medico. A casa infatti i bambini sono irrispettosi e disubbidienti, a scuola sono svogliati, trasandati, non svolgono più i compiti, sono irrequieti, si agitano nel banco, non ascoltano l’insegnante, sono aggressivi nei confronti del compagni.
In due parole sono individui antisociali (Vergani, 1954).
Unico elemento che li diversifica rispetto ad una personalità con vere tendenze criminali è che in questi piccoli pazienti non è perduta la critica verso il proprio comportamento e sovente sembrano presentare un sincero rimorso verso il mal fatto. Altro elemento importante è che in questi bambini difficilmente è dato rilevare, anche alla luce dei test psicometrici cui possono essere sottoposti, disturbi di tipo deficitario a livello intellettivo.
Secondo taluni una tale patologia è espressione di una vera sindrome psico - organica post traumatica che mostra curiose ed al momento inspiegabili analogie sintomatologiche presenti in bambini che sono stati vittime di un’encefalite letargica.
Abitualmente il quadro clinico tende a manifestarsi a distanza di qualche mese dall’evento traumatico anche se in qualche occasione l’esordio può essere più lento ed insidioso.
Altra possibile complicanza psichica “cronica” è rappresentata dall’insorgenza di un quadro clinico noto come “psicosi” epilettica.
Si tratta di un complesso sintomatologico che sovente accompagna un’epilessia temporale, spesso farmaco resistente. L’esordio dei sintomi psichici segue di solito di alcuni anni quello delle crisi comiziali con il giovane che mostra ancora una volta alterazioni comportamentali diventando vischioso, noioso, petulante, bradipsichico e bradicinetico, ostile e rivendicativo, impulsivo ed esplosivo. La vischiosità, il bradipsichismo, la diminuzione della critica e la conseguente irrazionalità possono accentuarsi sino a costringere i familiari dell’epilettico, ormai pressoché demente, al ricovero permanente del giovane in ambiente protetto.
Per ciò che concerne infine l’insufficienza mentale, talora marcata sino a realizzare una vera demenza post traumatica, in età evolutiva si tratta di evenienza non particolarmente frequente e comunque sempre successiva a traumi di particolare severità. Secondo la maggioranza degli AA. la casistica non supera il valore dell’uno per cento.
Clinicamente non esistono differenze sostanziali rispetto all’insufficienza mentale da patologia ereditaria o comunque indotta da patologie pre- peri- e post - natali.
L’unica diversità rilevabile, e dunque importantissima sia dal lato clinico che medico legale, è di tipo anamnestico in quanto nelle forme post traumatiche un’anamnesi attenta, possibilmente allargata a persone extra famiglia (i familiari infatti, magari anche in assoluta buona fede, spesso tendono ad attribuire al trauma colpe che non ha), rivelerà la presenza di una situazione psichica normale in epoca anteriore al trauma diversamente dalle forme non traumatiche ove emergerà “da sempre” l’esistenza un ritardo psichico più o meno marcato del piccolo paziente.
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