ABLAZIONE TOTALE DEL CONDOTTO UDITIVO ESTERNO (TECA) CON OSTEOTOMIA DELLA

La rimozione totale del condotto uditivo esterno è una tecnica utilizzata in caso di otite esterna cronica caratterizzata da fenomeni iperplastici irreversibili, stenosi o calcificazione del meato acustico esterno o per la presenza di neoplasie all’interno della porzione orizzontale del condotto uditivo esterno. Altre indicazioni per l’intervento chirurgico sono rappresentate da traumi otologici o malformazioni congenite che ostacolano il corretto drenaggio della porzione orizzontale del condotto uditivo esterno.

Lo svolgimento di questa procedura chirurgica senza l’esecuzione di osteotomia sulla cavità timpanica dell’orecchio medio è sconsigliato da diversi autori (Harvey & Paterson, 2014; Spreull, 1964) per l’aumento delle probabilità di sviluppare una concomitante otite media. La diagnosi e la visualizzazione di patologie presenti a livello dell’orecchio medio sono complicate. Infatti, anche la diagnostica per immagini, come la radiografia o la tomografia computerizzata, può

94 portare ad un 33% di falsi negativi (Doyle et al., 2004). La percentuale di complicazioni che interessano l’esecuzione della TECA è elevata e si aggira attorno al 82% (Lanz & Wood, 2004). Tra i rischi riportati risaltano: emorragia intraoperatoria, danno permanente o temporaneo al nervo facciale, diminuzione o completa perdita della capacità uditiva dell’animale, formazioni di fistole o ascessi. L’ascesso para-auricolare si verifica quando un ostacolo al normale drenaggio dell’orecchio porta alla formazione di seni drenanti in sedi anormali. Nonostante siano rari contribuiscono a determinare una prognosi sfavorevole (Little, 1996). Il tasso di complicanze si riduce significativamente con lo svolgimento dell’osteotomia della bolla timpanica (Matthiesen, 1990).

L’osteotomia della bolla timpanica può essere eseguita con un approccio laterale o ventrale.

L’osteotomia ventrale della bolla timpanica viene effettuata principalmente nel gatto per il trattamento di patologie dell’orecchio medio. Per quanto concerne il cane, le patologie dell’orecchio medio sono frequentemente correlate a patologie del condotto uditivo esterno e per questo motivo si predilige un approccio laterale in concomitanza con l’esecuzione della TECA (Martano, n.d.). L’obiettivo di questa procedura è di esporre la cavità del timpano per permette un corretto drenaggio mediante la rimozione di essudato ed epitelio secernente. La TECA/LBO è indicata per un 60-77% dei casi di otite cronica esterna e per un 36% dei casi di otite media associati a otite esterna. La sua esecuzione, infatti, è considerata “gold standard” nel trattamento di otiti esterne croniche con una risoluzione nel 76-95% dei casi (Doyle et al., 2004).

Prima di sottoporre l’animale alla chirurgia è importante eseguire una scrupolosa visita clinica, otoscopia e radiografia, tomografia computerizzata e/o risonanza magnetica laddove possibile.

Effettuare una visita neurologia è indispensabile per valutare la funzionalità del nervo facciale e del nervo vestibolo-cocleare. Un deficit del nervo facciale in corso di otite esterna cronica può essere causato dall’interessamento dell’orecchio medio o indicare la compressione del nervo all’interno del tessuto iperplastico o calcificato della parte orizzontale del condotto uditivo esterno (Fossum, 2013). La visita neurologica pre-chirurgica permette di differenziare alterazioni neurologiche già esistenti da possibili danneggiamenti intraoperatori del nervo facciale. È una complicazione della TECA che si verifica nel 14-36% degli interventi e in meno della metà dei casi il danno risulta essere permanente (Doyle et al., 2004).

95 Il paziente viene posizionato in decubito laterale con la testa sollevata e si cerca di dare una direzione leggermente obliqua in senso dorsale per permettere una migliore visualizzazione delle strutture anatomiche dell’orecchio. La zona limitrofa all’orecchio viene sottoposta a tricotomia e ad una profonda pulizia e disinfezione. È bene ricordare che qualsiasi intervento dell’orecchio viene considerato come una chirurgia sporca indipendentemente dall’accuratezza della disinfezione eseguita.

I punti di repere per la TECA sono rappresentati da: cavità concale, limite ventrale della porzione verticale del condotto uditivo esterno, branca verticale della mandibola e bolla timpanica (Little, 1996).

L’operazione inizia con un’incisione circonferenziale attorno all’entrata del condotto uditivo esterno alla base del padiglione auricolare. Questa operazione permette di dividere il padiglione auricolare dalla cartilagine auricolare dorsalmente al tubercolo dell’antelice. Una seconda incisione verticale viene effettuata sulla parete laterale della porzione verticale del meato acustico esterno e si estende ventralmente fino alla sua unione con la porzione orizzontale. Così facendo si forma un lembo cutaneo a forma di L invertita o di T che viene riflesso per visualizzare le sottostanti cartilagini auricolare e anulare. Il condotto uditivo esterno viene dissezionato per la sua totalità dai tessuti molli circostanti. È importante effettuare emostasi e prestare attenzione a non recidere i rami dell’arteria auricolare. Un altro rischio che può verificarsi durante la chirurgia è il danneggiamento del nervo facciale, il quale emerge dal foro silomastoideo caudalmente al meato acustico esterno per raggiungere la ghiandola parotide. Per evitare di incorrere in questa complicazione, la dissezione dev’essere praticata mantenendosi il più vicino possibile alla cartilagine auricolare. Il nervo facciale potrebbe trovarsi imbrigliato dal tessuto iperplastico o addirittura all’interno del tessuto calcificato. In questo caso è opportuno liberarlo con cautela. La dissezione continua verso la parte ossea del meato acustico esterno, a livello del quale il condotto uditivo esterno viene reciso ed asportato. Il tessuto secernente aderente al meato acustico esterno deve essere rimosso con ausilio di una curetta per evitare la formazione di fistole post-chirurgiche.

A questo punto è possibile procedere eseguendo la seconda parte dell’intervento chirurgico:

osteotomia laterale della bolla timpanica. Questa viene praticata utilizzando curette ossee, Rongeurs (es. Lemperts o Ruskin) oppure una fresa ad aria ad alta velocità (es. Surgairtome) (Lanz

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& Wood, 2004). I tessuti molli che ricoprono la cavità timpanica vengono sollevati per esporne la parete ventrolaterale che viene poi rimossa. La breccia operatoria effettuata sulla parete ventrolaterale della cavità del timpano viene ampliata per permettere una buona esposizione della stessa e la visualizzazione della porzione caudale. Si esegue una meticolosa pulizia e si rimuovono i tessuti di secrezione e gli essudati mediante l’utilizzo di curette e di flushing effettuati con soluzione salina fisiologica temperata. Il corretto svolgimento di questa operazione permette una diminuzione del rischio di complicazioni post-chirurgiche. Nonostante ciò, le infezioni post-chirurgiche si verificano nel 5-10% dei casi (Lanz & Wood, 2004). Al fine di evitare il danneggiamento delle strutture situate nell’orecchio medio, come ossicini, la finestra ovale e quella rotonda, il curettage non deve essere praticato nella porzione dorsomediale della cavità timpanica. Lesioni a livello di quest’area comportano una perdita della funzionalità uditiva e possono condurre allo sviluppo di patologie neurologiche come sindrome vestibolare o sindrome di Horner.

La sutura dei tessuti molli viene eseguita a forma di L invertita o di T con materiali monofilamento assorbibili prestando attenzione a non creare spazi morti. In casi gravemente contaminati o in caso di presenza di emorragia attiva, alcuni autori consigliano l’applicazione di drenaggi Penrose nell’orecchio medio (Harvey & Paterson, 2014).

Per le due settimane seguenti la chirurgia dev’essere intrapresa una terapia antibiotica e analgesica e l’animale deve indossare un collare elisabettiano fino alla rimozione dei punti di sutura.

Questa tecnica chirurgica è stata modificata al fine di praticare un’ablazione subtotale del condotto uditivo. Viene eseguita mantenendo la porzione distale della porzione verticale del condotto uditivo esterno. È una tecnica impiegata specialmente in cani con padiglione auricolare eretto cosi da preservarne l’atteggiamento. Tuttavia, è possibile ricorrere a questa chirurgia laddove le modificazioni patologiche del condotto uditivo esterno siano limitate alla porzione orizzontale dello stesso (Mathews et al., 2006).

97 FIGURA 17ESECUZIONE DELL'ABLAZIONE TOTALE DEL CONDOTTO UDITIVO ESTERNO (FOSSUM,2013)

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