ACCREDITAMENTO 1 Introduzione

L’accreditamento è un processo dinamico attraverso il quale un soggetto produttore di servizi sanitari viene pubblicamente riconosciuto essere in grado di erogare servizi che rispettano i livelli attesi di qualità. L’istituto dell’accreditamento previsto nella nostra normativa ha carattere di attività obbligatoria per erogare prestazioni in nome, per conto e a carico del Servizio sanitario nazionale. Questa attività prende il nome di accreditamento istituzionale. Ciò non esclude la possibilità di

sviluppare attività e processi integrativi su base volontaria, finalizzati ad innalzare il livello degli standard organizzativi o delle attività professionali. Tali attività integrative vengono identificate come forme di certificazione di conformità delle strutture alle norme internazionali che regolamentano i sistemi aziendali per la qualità.

La prima legge che introduce il termine di Accreditamento e di qualità in sanità é la legge 502/1992 e 517/1993. Successivamente il DPR 14 gennaio 1997 sancisce il problema dell’accreditamento, inteso di tipo autorizzativo e definisce i requisiti minimi assistenziali. La recente legge del 30 novembre 1998 n. 419 ribadisce la necessità di definire un modello di accreditamento rispondente agli indirizzi del Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 che relativamente alle ii.oo. pone l’indicazione di ridurle del 25%.

Come specificato nel Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 l’istituto dell’accreditamento risponde all’esigenza di operare il processo di selezione degli erogatori attraverso criteri di qualità dell’assistenza.

A tutt’oggi, le norme in vigore relative all’accreditamento, non hanno ancora definito chi effettuerà le visite, né come verrà verificata l’omogeneità di valutazione del livello di attuazione dei requisiti. I processi di accreditamento e controllo delle ii.oo. sono strettamente interconnessi non solo da norme nazionali, ma da regolamenti mondiali, indicatori di attività, contratti di lavoro, modalità di gestione economica e dalla carta dei servizi.

Gli spunti per la realizzazione del Manuale per l’accreditamento, sono stati tratti da vari documenti analoghi americani, australiani e canadesi, dal DPR 14 gennaio 1997 sui requisiti minimi per l’autorizzazione/accreditamento delle organizzazioni sanitarie ed infine dai vari resoconti delle mmigliori esperienze italiane nel campo delle ii.oo. opportunamente discussi, dibattuti ed infine condivi da un apposito gruppo di lavoro.

Questo strumento é destinato principalmente all’autovalutazione da parte di una Azienda, di un presidio ospedaliero o da una semplice unità operativa che intende mmigliorare molto la qualità professionale mediante la realizzazione di un progetto di MCQ collegato alla sorveglianza e controllo delle ii.oo.

8.2 Progetto Infezioni Ospedaliere

Perché un manuale di accreditamento dei comitati per la lotta e la sorveglianza delle infezioni ospedaliere?

Perché le infezioni ospedaliere costituiscono un risultato non desiderato dal malato, dall’operatore al quale viene attribuita la responsabilità e dall’amministrazione. Sono pertanto considerate un indicatore di qualità in quanto il loro manifestarsi sta ad indicare che qualcosa nelle procedure assistenziali ha bisogno di essere rivisto. E’, infatti, ben noto che l’adozione di specifiche pratiche assistenziali, di comportamenti professionali ed assetti organizzativi strutturali consente di prevenire almeno 1/3 delle ii.oo.

Il progetto per l’accreditamento delle aziende e dei presidi ospedalieri deve prevedere le seguenti fasi:

 Processo di autovalutazione per l’adeguamento ai criteri da parte dei richiedenti la visita;

 Il gruppo di accreditamento esamina le richieste volontarie dei richiedenti (unità operative, presidi ospedalieri, servizi territoriali, etc.);

 Il gruppo di accreditamento compila la lista dei criteri, gli indicatori e definisce gli standards che vengono inviati a chi fa richiesta di visita

 I visitatori che accrediteranno, opportunamente istruiti dal gruppo di accreditamento eseguiranno le visite

 Invio dei risultati solo ai responsabili che hanno richiesto la visita

 Il gruppo di accreditamento in maniera sistematica fa una revisione critica dei criteri, degli indicatori e degli standards e stabilisce un nuovo programma e la ripetizIOne delle visite.

Il manuale è, infatti, il primo strumento operativo realizzato nel nostro Paese in funzione dell’accreditamento professionale o di eccellenza dei predetti Comitati.

Il presente manuale di accreditamento professionale relativo alla lotta e alla sorveglianza delle infezioni ospedaliere, è frutto del lavoro di valutazione di professionisti sanitari che hanno tenuto conto degli obiettivi del servizio, dei bisogni e aspettative dei cittadini, degli aspetti strutturali, procedurali ed organizzativi, dell’addestramento del personale, della comunicazione e degli esiti. Contenere e ridurre le ii.oo. significa mmigliorare la qualità dei servizi erogati. Essendo la qualità comparativa, risulta necessario stabilire una serie di criteri di riferimento da utilizzare per un confronto con l’esistente attraverso indicatori di qualità la cui elaborazione statistica consente di misurare la qualità che non essendo una grandezza fisica diretta non può essere misurata direttamente.

Il manuale di accreditamento professionale costituisce il contenitore naturale delle conoscenze acquisite tramite gli studi clinici e trasferiti nella pratica clinica mediante strumenti quali l’evidence based medicine e le linee-guida.

Il manuale costituisce inoltre lo strumento di lavoro dei gruppi di accreditamento, di coloro cioè che svolgono un’attività di “peer review”, essendo professionisti (medici, biologi, caposala, infermieri…) che possiedono le conoscenze necessarie e specifiche per svolgere un’attività di audit sulle modalità di attuazione nelle varie strutture ospedaliere della lotta e della sorveglianza alle infezioni ospedaliere. Costituisce al contempo uno strumento di autovalutazione da parte di un’azienda, di un presidio ospedaliero o di una unità operativa che intendano mmigliorare la qualità professionale e realizzare progetti di Continuous Quality Improvement accreditando i propri Comitati per la lotta e la sorveglianza delle infezioni ospedaliere.

Il punto di partenza quindi è consistito nella definizione di una serie di criteri ricavati dalla letteratura validata, dallo “stato dell’arte”, dalla normativa di interesse specifico e dall’esperienza professionale. I criteri sono definizioni indicanti la qualità attesa dell’assistenza, dotati di alcuni attributi quali misurabilità, riproducibilità, accettabilità, specificità, fondatezza scientifica.

Tali criteri sono la base del Manuale di Accreditamento, che va peraltro periodicamente aggiornato.

Il manuale prevede una serie di aree e di criteri.

Ogni area è caratterizzata da una definizione generale che la specifica e da un numero variabile di criteri. Sono previste sette aree di aggregazione identificate con un totale di 103 criteri.

L’area gestione delle risorse umane-formazione del personale, sicurezza e soddisfazione degli operatori comprende il maggio numero di criteri, 27.

area numero dei

criteri

1. Organizzazione generale e direzione 9

2. Articolazione organizzativa - Comitato CIO 20

3. Gestione risorse materiali – strutture, attrezzature, dotazioni 16 4. Gestione risorse umane - formazione del personale, sicurezza e

soddisfazione degli operatori 27

5. Gestione sistema informativo - documentazione 15

6. Procedure specifiche tecniche 10

7. Valutazione e mmiglioramento della qualità - soddisfazione del cittadino 6 103

Livelli di adesione ai criteri

livello 0 Assenza di corrispondenza assoluta al sistema livello 1 Corrispondenza minima al criterio

livello 2 Corrispondenza parziale al criterio livello 3 Corrispondenza significativa al criterio livello 4 Corrispondenza totale al criterio

Nel quadro riassuntivo dei punteggi delle aree di valutazione, sono indicati i punteggi minimi, massimi e di sufficienza per la valutazione delle singole aree in cui si articola la procedura di accreditamento.

Il punteggio di sufficienza è posto pari al punteggio medio. Ad esso è associato il punteggio percentuale di sufficienza; mentre il minimo e il massimo del punteggio assoluto variano per ciascuna area di valutazione, il punteggio percentuale di valutazione ha sempre per minimo 0 e per massimo 100. La scala percentuale di valutazione ha il pregio di consentire il confronto tra le diverse aree di valutazione, tra strutture differenti e, inoltre, consente di effettuare confronti nel tempo anche nel caso in cui cambiamo in parte i criteri di valutazione e i relativi pesi.

Una struttura ottiene l’accreditamento per una certa area se supera il relativo punteggio percentuale di sufficienza.

Il mancato raggiungimento del punteggio di sufficienza anche in una sola area di valutazione impedisce di ottenere l’accreditamento.

Quadro riassuntivo dei punteggi delle aree di valutazione.

area numero dei criteri Punteggio minimo Punteggio massimo Punteggio di sufficienza Punteggio percentuale di sufficienza 1. 9 0 34 20 60 2. 20 0 74 45 61 3. 16 0 60 36 60 4. 27 0 98 59 60 5. 15 0 62 37 60 6. 10 0 40 24 60 7. 6 0 24 14 60

Prendiamo adesso in considerazione le singole aree di aggregazione mostrando alcuni esempi dei singoli criteri di ciascuna area di valutazione.

Area 1: organizzazione generale e direzione