3.3 Trattamento nutrizionale
3.3.3 Additivi alimentari contenenti potassio
Nella scelta dei prodotti è necessario prestare attenzione alla presenza di eventuali additivi alimentari contenenti potassio. Gli additivi alimentari sono definiti per legge a livello europeo come ”... qualsiasi sostanza normalmente non consumata come alimento in quanto tale e non utilizzata come ingrediente tipico degli alimenti, indipendentemente dal fatto di avere un valore nutritivo, che aggiunta intenzionalmente ai prodotti alimentari per un fine tecnologico nelle fasi di produzione, trasformazione, preparazione,
trattamento, imballaggio, trasporto o immagazzinamento degli alimenti, si possa
ragionevolmente presumere che diventi, essa stessa o i suoi derivati, un componente di tali alimenti, direttamente o indirettamente”. Gli additivi sono classificati in base alla loro funzione. Di seguito, alcuni additivi contenenti potassio:
Conservanti: E202 Sorbato di potassio, E212 Benzoato di potassio, E224
Metabisolfito di potassio, E228 Bisolfito di potassio, E249 Nitrito di potassio, E252 Nitrato di potassio, E261 Acetato di potassio, E283 Propionato di potassio;
Antiossidanti e correttori di acidità: E303 Ascorbato di potassio, E326 Lattato di potassio, E332 Citrati di potassio, E336 Tartrati di potassio, E340 Fosfati di potassio, E351 Malato di potassio, E357 Adipato di potassio, E366 Fumarato di potassio;
Addensanti, stabilizzanti ed emulsionanti: E402 Alginato di potassio, E450 Difosfati di potassio, E451 Trifosfati di potassio, E470a Sali di sodio, potassio e calcio degli acidi grassi;
Correttori di acidità ed antiagglomeranti: E501 Carbonati di potassio, E508 Cloruro di potassio, E515 Solfati di potassio, E525 Idrossido di potassio;
Esaltatori di sapidità: E628 Guanilato di potassio, E632 Inosinato di potassio. 69, 70
Alimenti pronti, precotti o a lunga conservazione, condimenti in polvere, dadi, salse, carni conservate, paste ripiene (tortellini, ravioli) sono esempi di cibi che possono contenere questi additivi. E’ inoltre necessario utilizzare con particolare cautela sali dietetici ed integratori alimentari, come già illustrato nel Capitolo secondo.
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CAPITOLO QUARTO · CONCLUSIONI
4.1 Ruolo del farmacista
Il farmacista è il professionista sanitario specialista del farmaco che si occupa della corretta dispensazione, giusta posologia, aderenza alla terapia ed effetti collaterali di farmaci, presidi medico-chirurgici ed alimenti destinati a fini medici speciali. Egli è pertanto autorizzato a consigliare in materia di farmaci nonché a svolgere funzioni epidemiologiche, preventive e di educazione sanitaria presso la popolazione. Il suo ruolo risente, negli ultimi anni, di una fase di considerevole e profonda evoluzione legata a cambiamenti istituzionali, sociali e di mercato, dell’aumento dell’età media della
popolazione, l’ampliamento del numero e delle tipologie di prodotti presenti in farmacia, la relativa semplicità nel reperire informazioni riguardo le patologie, l’alimentazione e la salute in generale.
L’invecchiamento della popolazione e le relative problematiche associate, ad esempio, sposteranno sempre più il baricentro della sanità dall’ospedale al territorio e dalla cura di pazienti acuti alla gestione della salute sul lungo periodo. 71 Per quanto riguarda la
nutrizione, che negli ultimi anni sta assumendo una posizione rilevante nella vita della popolazione, si assiste ad un trend simile, che si manifesta con la presenza di numerosi e differenti prodotti in farmacia. Il farmacista, quindi, deve essere in grado di soddisfare i quesiti e le curiosità del paziente riguardo gli articoli dispensati ed il regime dietetico consigliato dalle figure professionali di riferimento. Egli deve inoltre essere capace di guidare la persona verso un utilizzo consapevole del prodotto, suggerendo anche di adoperare uno spirito critico nei confronti delle informazioni che, come detto, sono oggi di facile reperibilità ma non per questo esenti da inesattezze. Questo suo ruolo di
interfaccia tra farmaco e paziente risulta quindi particolarmente importante e delicato, ed implica la necessità di integrare le informazioni provenienti dalla propria preparazione, dalla consulenza medica, dalle linee guida e dal paziente stesso e conseguentemente di trasmettere al paziente messaggi chiari e comprensibili.
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Un metodo attualmente utilizzato in ambito clinico è l'elaborazione di strumenti visivi, brochure o opuscoli, che riassumano i concetti fondamentali mediante l'uso di un lessico semplice, immagini, colori e brevi messaggi (secondo i principi della Health literacy) che attirino l'attenzione, siano comprensibili ed immediati e che aiutino il paziente a ricordare meglio i suggerimenti forniti dal medico o dall'operatore sanitario.
Il farmacista può beneficiare di questi strumenti o addirittura realizzarne di nuovi per aiutare il paziente a rafforzare e/o chiarire le informazioni che ha già ricevuto e che magari, una volta arrivato a casa, tende a dimenticare.
In appendice riportiamo un esempio di opuscolo informativo originale che abbiamo realizzato per aiutare il paziente nella prevenzione/correzione dell'iperpotassiemia.
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APPENDICE
C
ONSIGLI DIETETICI
PER LIMITARE L
’
APPORTO DI POTASSIO
NELL
’
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
57
COSA SCEGLIERE?
CONSIGLI PER LA COTTURA
LA BOLLITURA È SENZ’ALTRO DA PREFERIRE.
MEGLIO LIMITARE FRITTURE E SOFFRITTI.
ECCO ALCUNI SUGGERIMENTI PRATICI:
TAGLIA LE VERDURE A PEZZETTI E LASCIALE BOLLIRE IN UNA PENTOLA GRANDE CON ABBONDANTE ACQUA
(IN MODO TALE DA EVITARE LA DOPPIA BOLLITURA).GETTA VIA L'ACQUA DI COTTURA: IN QUESTO MODO PUOI RIDURRE IL CONTENUTO DI POTASSIO DI OLTRE IL 30%
PER LE VERDURE CHE CONSUMI CRUDE, IMMERGILE IN ACQUA PER 2 ORE PRIMA DEL CONSUMO: UN PO’ DI POTASSIO SI PERDE NELL'ACQUA ANCHE SE NON HAI LO STESSO RISULTATO DELLA BOLLITURA
PUOI USARE ANCHE LE VERDURE SURGELATE DOPO AVERLE SCONGELATE A TEMPERATURA AMBIENTE: DURANTE IL PROCESSO DI SURGELAMENTO, LA QUANTITÀ DI POTASSIO SI RIDUCE
CUOCI LE PATATE IN ABBONDANTE ACQUA (NE SERVIREBBE UNA QUANTITÀ PARI A 10 VOLTE IL PESO DELLE PATATE, AD ES.100 GRAMMI IN 1 LITRO DI ACQUA).RICORDA CHE DEVI PRIMA SBUCCIARLE.SE SONO GRANDI TAGLIALE IN PEZZI
NON USARE LE COTTURE AL VAPORE, IN PENTOLA A PRESSIONE O IN MICROONDE: SONO PIÙ SALUTARI MA NON PERMETTONO LA FUORIUSCITA DEL POTASSIO
PREFERIBILE NONPREFERIBILE
CEREALI PANE BIANCO, CORNFLAKES, PASTA, RISO
PANE INTEGRALE, BISCOTTI, SOIA
LEGUMI FAGIOLI, LENTICCHIE, PISELLI LEGUMI SECCHI
ORTAGGI POMODORI, CAROTE, MELANZANE, CETRIOLI
PATATE, AGLIO, SPINACI, CARCIOFI, SEDANO
FRUTTA FRAGOLE, CILIEGIE, MELE, PERE, FRUTTA SCIROPPATA
ALBICOCCHE, PESCHE, UVA, FRUTTA SECCA
CARNE POLLO, TACCHINO INSACCATI, CARNE AFFUMICATA
PESCE TONNO SOTT’OLIO, SOGLIOLA PRODOTTI SOTTO SALE ED AFFUMICATI
LATTICINI MOZZARELLA, GRANA, SPALMABILI LATTE IN POLVERE
UOVA ALBUME, TUORLO UOVA IN POLVERE
DOLCI GELATO, MIELE, MERENDINE CIOCCOLATA
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ADDITIVI ALIMENTARI CONTENENTI POTASSIO
TIPO NOME SIGLA DOVE LI TROVIAMO
CONSERVANTI METABISOLFITO DI POTASSIO
BISOLFITO DI POTASSIO
NITRATO DI POTASSIO
E224 E228 E252
ALIMENTI PRONTI, PRECOTTI O A LUNGA
CONSERVAZIONE, CONDIMENTI IN POLVERE, DADI, SALSE, CARNI CONSERVATE, PASTE RIPIENE
(TORTELLINI, RAVIOLI) SONO ESEMPI DI CIBI CHE
POSSONO CONTENERE ADDITIVI ANTIOSSIDANTI E CORRETTORI DI ACIDITÀ CITRATI DI POTASSIO TARTRATI DI POTASSIO FOSFATI DI POTASSIO E332 E336 E340 ADDENSANTI, STABILIZZANTI ED EMULSIONANTI ALGINATO DI POTASSIO DIFOSFATI DI POTASSIO TRIFOSFATI DI POTASSIO E402 E450 E451
ESALTATORI DI SAPIDITÀ GUANILATO DI POTASSIO
INOSINATO DI POTASSIO
E628 E632
LEGGI SEMPRE LE ETICHETTE NUTRIZIONALI E L’ELENCO DEGLI INGREDIENTI
PER VERIFICARE L’ASSENZA DI ADDITIVI CONTENENTI POTASSIO
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ATTENZIONE QUANDO USI FARMACI ED INTEGRATORI
ALCUNI FARMACI, SOPRATTUTTO ANTIPERTENSIVI, POSSONO CAUSARE IPERPOTASSIEMIA:
DIURETICI RISPARMIATORI DI POTASSIO (AD ES.SPIRONOLATTONE,AMILORIDE,TRIAMTERENE)
ACE-INIBITORI (CAPTOPRIL,ENALAPRIL,LISINOPRIL)
SARTANI (LOSARTAN,VALSARTAN,CANDESARTAN)
DIGITALICI
EPARINE
ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI (IBUPROFENE,KETOPROFENE,NAPROSSENE, ECC.)
ANCHE GLI INTEGRATORI ALIMENTARI CONTENENTI POTASSIO DEVONO ESSERE ASSUNTI CON CAUTELA SE STRETTAMENTE NECESSARIO E SEMPRE SOTTO CONTROLLO MEDICO
QUANDO LA DIETA NON BASTA...
PER CORREGGERE I LIVELLI DI POTASSIO QUANDO TENDONO AD ESSERE ELEVATI SI POSSONO USARE “FARMACI CHELANTI”, IN GRADO CIOÈ DI LEGARE IL POTASSIO IN ECCESSO ED ELIMINARLO, COME AD ESEMPIO:
CALCIO POLISTIRENE SULFONATO (SORBISTERIT®)
SODIO POLISTIRENE SULFONATO (KAYEXALATE®)
PATIROMER SORBITEX CALCIUM (VELTASSA®)
I LIVELLI DI POTASSIO AUMENTANO ANCHE IN CONDIZIONE DI ACIDOSI METABOLICA (PH DEL SANGUE PIÙ BASSO).IN QUESTO CASO IL MEDICO O LO SPECIALISTA TI CONSIGLIERANNO L’USO DI BICARBONATO DI SODIO
60
BIBLIOGRAFIA
1 Mozzillo G.R., Cianciaruso B. Insufficienza renale cronica in: Albertazzi A., Camussi G., Cancarini G., Capasso G., Cianciaruso B., Cupisti A., Cusi D., Dal Canton A., Fuiano G., Gambaro G., Genderini A., Gesualdo L., Imbasciati E., Lupo A., Menè P., Mozzillo G.R., Pugliese F., Schiena F.P., Segoloni G.P., Stella A., Stratta P. Manuale di nefrologia. Edizioni Minerva Medica S.p.A., Torino, 2012; 207-218.
2 Meinero S., Tesio E., Bainotti S., Ferrando C., Gigliola G., Inguaggiato P., Sicuso C., Formica M. Valutazione della qualità di vita nei dializzati del cuneese. G Ital Nefrol, 2011; 28 (1): 72-79.
3 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130: 461–470.
4 Bonomini V., Vangelista A., Stefoni S. Nefrologia clinica. Esculapio, 1993.
5 Kovesdy CP, Copple JD, Kalandar-Zadeh K. Management of protein energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease. Am J Clin Nutr 2013; 97: 1163-77. 6 Heiwe S., Jacobson S.H. Exercise training for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev, 2011; (10): CD003236.
7 KDOQI: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2suppl 1) S1-S266.
8 Brenner e Rector, Il rene, vol. 4, Verduci, 1992. ISBN 88-7620-238-2.
9 Harrison, Principi di medicina interna – Il manuale, 16° ed., McGraw-Hill, New-York- Milano, 2006. ISBN 88-386-2459-3.
10 Mackenzie WE, Brenner BR, Current strategies for retarding progression of renal disease. Am J Kidney Dis 1998; 31: 161-70.
11 Oldrizzi L., Rogiu C., Maschio G., Diet and chronic renal failure Contrib Nephrol, Basel, Karger 1993; 102: 34-47.
61
12 Cianciaruso B., Bellizzi V., Minutolo R. et al. Salt intake and renal outcome in patients with progressive renal disease. Min Electrolyte Metab, 1998; 31: 298-301.
13 Katz RC. Knowledge of disease and dietary compliance in patients with ESRD. Psychol Rep 1998; 82: 331-6.
14 Milas NC, Nowalk MP, Akpele L et al. Factors associated with adherence to the dietary protein intervention in the modification of diet in renal disease study. J am diet assoc 1995; 99 (11): 1295-300.
15 Segoloni G.P, Ranghino A. Terapia sostitutiva della funzione renale: emodialisi e dialisi peritoneale. In: Albertazzi A., Camussi G., Cancarini G., Capasso G., Cianciaruso B., Cupisti A., Cusi D., Dal Canton A., Fuiano G., Gambaro G., Genderini A., Gesualdo L., Imbasciati E., Lupo A., Menè P., Mozzillo G.R., Pugliese F., Schiena F.P., Segoloni G.P., Stella A., Stratta P. Manuale di nefrologia. Edizioni Minerva Medica S.p.A., Torino, 2012; 219-227.
16 Segoloni G.P, Ranghino A. Trapianto renale. In: Albertazzi A., Camussi G., Cancarini G., Capasso G., Cianciaruso B., Cupisti A., Cusi D., Dal Canton A., Fuiano G., Gambaro G., Genderini A., Gesualdo L., Imbasciati E., Lupo A., Menè P., Mozzillo G.R., Pugliese F., Schiena F.P., Segoloni G.P., Stella A., Stratta P. Manuale di nefrologia. Edizioni Minerva Medica S.p.A., Torino, 2012; 228-236.
17 Levy M. N., Koeppen B. M., Stanton B. A. Principi di fisiologia. Elsevier Masson, 2007; 562-65.
18 Levy M. N., Koeppen B. M., Stanton B. A. Principi di fisiologia. Elsevier Masson, 2007; 580-81.
19 Levy M. N., Koeppen B. M., Stanton B. A. Principi di fisiologia. Elsevier Masson, 2007; 29-38.
20 Katzung B. G., Masters S. B., Trevor A. J. Farmacologia generale e clinica. McGraw-Hill, 2009; 278-80.
21 Katzung B. G., Masters S. B., Trevor A. J. Farmacologia generale e clinica. McGraw-Hill, 2009; 196-99.
62
22 Perazella MA, Tray K. Selective cyclooxygenase-2 inhibitors: a pattern of nephrotoxicity similar to traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 2001; 111: 64-7. 23 Jürgen Floege, Richard F. Johnson, John Feehally, 11, in Comprehensive Clinical
Nephrology, 4ª ed., Elsevier, 2010, p. 149, ISBN 978-0-323-05876-6.
24 Rogulj D, Hauptfeld M, Iskra MS, Zorko VK, Strasek M Arh Hig Rada Toksikol. 2010 Jun; 61(2):241-5. doi: 10.2478/10004-1254-61-2010-1997.
25 Higashioka K, Niiro H, Yoshida K, Oryoji K, Kamada K, Mizuki S, Yokota E Intern Med. 2016; 55(5):467-71. doi: 10.2169/internalmedicine.55.5697. Epub 2016 Mar 1.
26 Abbas S, Ihle P, Harder S, Schubert I Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015 Apr; 24(4):406- 13. doi: 10.1002/pds.3748. Epub 2015 Feb 12.
27 Sidorenkov G, Navis G Expert Opin Drug Saf. 2014 Oct; 13(10):1383-95. doi: 10.1517/14740338.2014.951328. Epub 2014 Aug 22.
28 Kurnik D, Vesterman-Landes J, Bialik M, Katzir I, Lomnicky Y, Halkin H, Loebstein R Clin Ther. 2011 Apr; 33(4):456-64. doi: 10.1016/j.clinthera.2011.04.011.
29 Gli integratori alimentari: il consumatore e il ruolo del farmacista – I. Cecchini GfK Eurisko, workshop Federsalus Cosmofarma 2015.
30 Gli integratori alimentari: il consumatore e il ruolo del medico - I. Cecchini GfK Eurisko, seminario Federsalus 12 marzo 2015.
31 Stefania Giammarioli, Concetta Boniglia, Brunella Carratù, Marco Ciarrocchi, Flavia Chiarotti, Maurizio Mosca, Elisabetta Sanzini. Istituto Superiore di Sanità, Department of Veterinary Public Health and Food Safety, Department of Cell Biology and Neuroscience. Public Health Nutrition 2013, 16(10), 1768–1781.
32 Silverthorn D. U. Fisiologia: un approccio integrato. Ed. Ambrosiana, 2006.
33 Dott. Giuseppe Vitale, Università degli Studi di Palermo, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare.
34 Aureliano Fraticelli, Gabriele Saccomanno, Carlo Pappone and Giuseppe Oreto. Journal of Electrocardiology Vol. 32 No. 4, 1999.
63
35 Postgrad Med J 2001; 77:114-115, Farmacovigilanza.
36 Malik S, Wong ND, Franklin SS, Kamath TV, Kamath TV, L’Italien GJ, Pio JR, et al. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults. Circulation 2004; 110:1245.
37 De Fronzo R, Ferrannini E. Insulin Resistance. Diabetes Care 1991; 14:173-94.
38 Le Roith D, Zick J. Recent advances in our understanding of insulin action and insulin resistance. Diabetes Care 2001; 24:588-97.
39 Lamarche B, Tchernof A, Moorjani S, Cantin B, Dagenais GR, Lupien PJ, et al. Small, dense low density lipoprotein particles as predictor of the risk of ischemic heart disease in men: prospective results from the Quebec Cardiovascular Study. Circulation 1997; 94:69- 75.
40 Ferranini E, Buzzigoli G, Bonadonna R, Giorico MA, Oleggini M, Graziadei L, et al. Insulin resistence in essential hypertension. N Engl J Med 1987; 317:350-56.
41 A. I. Adler, I. M. Stratton, H. A. Neil; et al, Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36):
prospective observational study, in BMJ, vol. 321, 2000; 412-419.
42 Ghang HU, Qinq Q, Jaakko T, Beverley B, Knut BJ, Kalevy P. Arc Intern Med 2004; 164:1066-1076.
43 Miccoli R., Bianchi C., Odoguardi L., Penno G., Caricato F., Giovannitti M.G., Pucci L., Del Prato S. Nutrizion, Metabolism and Cardiovascoular Disease, 2005; 15: 250-254.
44 Zambon S., Zanoni S., Romanato C., Corti M.C., Noale M., Sartori L., Musacchio E., Baggio G., Crepaldi G., Manzato E. Diabetes Care, 2009; 32:153-159.
45 Decreto Legislativo 21 maggio 2004, n. 169.
46 Sterns RH, Rojas M, Bernstein P, Chennupati S. Ion-exchange resins for the treatment of hyperkalemia: are they safe and effective? J Am Soc Nephrol. 2010 May; 21(5):733-5. 47 Castillo-Cejas MD, de-Torres-Ramírez I, Alonso-Cotoner C. Rev Esp Enferm Dig. 2013 Apr; 105(4):232-4.
64
48 Akagun T, Yazici H, Gulluoglu MG, Yegen G, Turkmen A. NDT Plus. 2011 Dec;4(6):402-3. doi: 10.1093/ndtplus/sfr113.
49 Documento reso disponibile da AIFA il 10/06/2016. Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio. FreseniusMedical Care NephrologicaDeutschlandGmbH. 61346 Bad Homburg v.d.H., Germania
50 Lee SH, Kim SJ, Kim GE, Lee WJ, Hong WK, Baik GH, Choi YH, Kim DJ. Korean J Gastroenterol. 2010 Apr; 55(4):261-5.
51 Goutorbe P, Montcriol A, Lacroix G, Bordes J, Meaudre E, Souraud JB. Ann Pharmacother. 2011 Feb; 45(2):e13. doi: 10.1345/aph.1M547.
52 Harel Z, Harel S, Shah PS, Wald R, Perl J, Bell CM. Am J Med. 2013 Mar;126(3):264.e9- 24. doi: 10.1016/j.amjmed.2012.08.016. Epub 2013 Jan 12.
53 Ayoub I, Oh MS, Gupta R, McFarlane M, Babinska A, Salifu MO. PLoS One. 2015 Sep 28; 10(9):e0137636. doi: 10.1371/journal.pone.0137636. eCollection 2015.
54 Paul L. Marino, The ICU book. Terapia intensiva. Principi fondamentali, Masson, 2014, ISBN 978-8821438684.
55 Dan L. Longo et al., Harrison. Principi di medicina interna, Casa Editrice Ambrosiana, 2014, ISBN 978-8808187185.
56 Goodman & Gilman, Le basi farmacologiche della terapia, dodicesima edizione, Zanichelli, 2012, ISBN 9788808261304.
57 Li L, Harrison SD, Cope MJ, Park C, Lee L, Salaymeh F, Madsen D, Benton WW, Berman L, Buysse J. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2016 Feb 7. pii: 1074248416629549.
58 Weir MR, Bakris GL, Gross C, Mayo MR, Garza D, Stasiv Y, Yuan J, Berman L, Williams GH. Kidney Int. 2016 Jun 24. pii: S0085-2538(16)30186-7. doi: 10.1016/j.kint.2016.04.019. 59 Bushinsky DA, Williams GH, Pitt B, Weir MR, Freeman MW, Garza D, Stasiv Y, Li E, Berman L, Bakris GL. Kidney Int. 2015 Dec;88(6):1427-1433. doi: 10.1038/ki.2015.270. Epub 2015 Sep 16.
65
60 Adroguè H.J., Madias N.E. – Medical progress: management of life-threatening acidbase disorders (first of two parts). N. Engl. J. Med. (Review), 338, 26-34, Jan 1998.
61 Lyon DM, Dunlop DM, Stewart CP. The alkaline treatment of chronic nephritis. Lancet 1931; 11: 1009-13.
62 Gennari FJ. Acid-Base Balance in Dialysis Patients. Sem Dial 2000; 13: 235-9. 63 Mujas S. Acid-base profile in patients on PD. Kidney Int 2003; 64 (suppl): S26-33. 64 Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione, Tabelle di Composizione degli Alimenti (agg. 2000), EDRA Medical Publishing.
65 Banca dati Composizione degli alimenti per studi epidemiologici. IEO. 2000. 66 Burrowes JD, Ramer NJ. J Ren Nutr. 2006 Oct; 16(4):304-11.
67 Asiimwe J, Sembajwe LF, Senoga A, Bakiika E, Muwonge H, Kalyesubula R. 2013 Sep;13(3):546-50. doi: 10.4314/ahs.v13i3.2.
68 Picq C, Asplanato M, Bernillon N, Fabre C, Roubeix M, Ricort JM. Int J Food Sci Nutr. 2014 Sep; 65(6):673-7. doi: 10.3109/09637486.2014.908172. Epub 2014 Apr 10.
69 Direttiva 95/2/CE del Parlamento europeo e del Consiglio del 20.02.1995 relativa agli additivi alimentari diversi dai coloranti e dagli edulcoranti.
70 Direttiva 2003/114/CE del Parlamento europeo e del Consiglio del 22 dicembre 2003 che modifica la direttiva 95/2/CE relativa agli additivi alimentari diversi dai coloranti e dagli edulcoranti.
71 Rapporto di ricerca osservatorio le nuove frontiere della professione del farmacista, 2010 SDA Bocconi School of Management.