Tabella 4. Frequenza delle anomalie della motilità oculare nei 50 pazienti. FREQUENZA NEL GRUPPO PERCENTUALE Strabismo 3/50 (1exotropia, 2 esotropia) 6% Nistagmo gaze-
evoked+ (12 orizzontale bilaterale, 24/50
4 verticale verso l’altro)
48% Nistagmo in posizione centrale 0 0% Dismetria saccadica 15/50 (11 in un piano, 2 in entrambi i piani) 30% Oftalmoplegia internucleare 8/50 (3 bilaterale) 16% Inseguimento lento alterato 11/50 (8 in entrambi i piani) 22% VOR alterato 3/50 (1 in entrambi i piani) 6% Convergenza alterata 15/50 (7 bilaterale) 30% Intrusioni Saccadiche 3/50 6% SVV (subjective visual vertical) 4/49 8.1%
Tabella 5. Scala di valutazione con punteggi e frequenza delle anomalie della
motilità oculare (gruppo MOA).
PUNT. FREQUENZA NEL GRUPPO MOA (N=10/50) Strabismo 1 1 (exotropia) Nistagmo gaze-evoked+ 1 10 (7 orizzontale bilaterale) Nistagmo in posizione centrale 1 0 Dismetria saccadica* 1 9
7 in un piano, 2 in entrambi i piani Oftalmoplegia internucleare 1 6 (3 bilaterale) Inseguimento lento alterato* 0.5 9 (7 in entrambi i piani) VOR# alterato* 1 2 (1 in entrambi i piani) Convergenza alterata 1 2
+ Per un punteggio di 1, è necessaria la presenza di un nistagmo “gaze-evoked”
protratto, bilaterale
*Valutato separatamente sul piano orizzontale e verticale, punteggio raddoppiato se alterato in entrambi i piani
Tabella 6. Caratteristiche cliniche dei pazienti con OIN
P Sesso Età Tipo di SM Durata malattia Lato OIN SVV Score MO Acuità visiva OD OS EDSS, F Farmaci SNC, Terapia SM P1 F 40 CDMS
RR 14 anni Destro N 3.5 10/10 10/10 Cerebel, 2.5,
brainst
Amitriptyline +alprazolam,
no
P2 F 26 CDMS
RR 3 anni Destro N 1.5 8/10 10/10 Pyr, 3,
cerebel, brainst
Baclofen, interferonß-1b
P3 F 49 LSDMS
SP 20 anni Destro N 0.5 4/10 4/10 Pyr, 2.5,
cerebel, brainst
No, azatioprina
P4 M 36 CDMS
RR 10 anni Sinistro N 3 10/10 10/10 Pyr 1, Interferonß-1a No,
P5 F 43 CDMS
RR 8 anni Sinistro N 3.5 5/10 8/10 Cerebel 1,
Gabapentin, no
P6 F 57 CDMS
SP 7 anni Bilat >3º 6 1/40 1/40 Pyr, 6.5,
cerebel, brainst, sens No, azatioprina+ interferonß-1a P7 M 34 CDMS
SP 14 anni Bilat N 3.5 8/10 8/10 Pyr, 5,
cerebel, brainst No, mitoxantrone P8 M 61 CDMS SP 21 ani Bilat - 4.5 7/10 7/10 7, pyr, cerebel, brainst, sfint Baclofen, no P9 M 44 CDMS RR 10 anni Bilat N 1.5 8/10 10/10 1.5, Pyr, cerebel, brainst No, glatiramer acetate
P= pazienti; CDMS= SM clinicamente definita; LSDMS= SM definita laboratoristicamente; RR= Relapsing-Remitting; SP= Secondaria Progressiva; OIN= oftalmoplegia internucleare; F= funzioni coinvolte; pyr= funzione piramidale; cerebel= funzione cerebellare; brainst= funzione del tronco; sens= funzione sensitiva; Farmaci SNC= terapie che agiscono sul sistema nervoso centrale; score MO= punteggio motilità oculare
Figura 1
. Schema del comando pulse-step per una saccade. 1A sinistra viene mostrato come il segnale neurale viene inviato ai muscoli extraoculari per generare una saccade. Le linee verticali rappresentano il fenomeno dei potenziali d’azione di un motoneurone oculare. Nel grafico viene proiettato il rapporto fra la scarica neuronale (R) e il tempo (istogramma della frequenza di scarica).
Il pulse (comando di velocità) viene seguito dallo step (comando di posizione). Il movimento oculare viene invece mostrato a destra. E è la posizione oculare nell’orbita: nelle ascisse viene rappresentato il tempo.
Figura 2
. Diagramma a blocchi delle principali strutture che proiettano al generatore delle saccadi nel tronco encefalico (neuroni burst che si trovano nella PPRF e nel riMLF). 1DLPC= corteccia prefrontale dorsolaterale; FEF= aree visive frontali; PEF= aree
visive parietali; SEF= aree visive supplementari; PPC= corteccia parietale posteriore; IML= lamina intramidollare del talamo; NRTP= nucleo reticolare del tegmento del ponte; SNpr= pars reticolata della sostanza nera; STN= nucleo subtalamico; superior colliculus= collicolo superiore; cerebellar vermis= verme cerebellare; fastigial nucleus= nucleo del fastigio; caudate= nucleo caudato; + eccitatorio;
-
inibitorioFigura 4.
Schema dei tessuti connettivi orbitali. 93GL= strato globale; IR= muscolo retto inferiore; LPS= elevatore della palpebra
superiore; LR= muscolo retto laterale; MR= muscolo retto mediale; OL= strato orbitale; SO= muscolo obliquo superiore; SOT= tendine del muscolo obliquo superiore; SR= muscolo retto superiore. Le tre sezioni coronali corrispondono ai livelli segnati con le frecce nella sezione orizzontale.
Nella sezione orizzontale si vede come il globo oculare si inserisce nell’orbita attraverso la parte anteriore della capsula di Tenone (costituita da collagene ed elastina), attraverso la quale i muscoli extraoculari passano nei manicotti che servono da pulegge.
Figura 5
. Ambulatorio di Neurooftalmologia della Clinica Neurologica dell’Universitá degli Studi di Sassari. Si noti il pannello ad arco (diametro di 288 cm), con i target luminosi (diodi emettenti luce rossa, LEDS) situato di fronte ad una sedia rotante posta alla distanza di circa 1.2 metri.Figura 7
. Proiezione che rappresenta una saccade di 15 gradi, verso destra, di un paziente con OIN sinistro.Si noti la differenza del tempo che i due occhi impiegano per arrivare al picco di velocità (linea grigia tratteggiata).
Linea rossa= posizione dell’occhio destro; Linea blu= posizione dell’occhio
sinistro; Linea verde= profilo di velocità dell’occhio destro; Linea rosa= profilo di velocità dell’occhio sinistro.
Figura 8.
Proiezione di due saccadi orizzontali, verso destra e verso sinistra, di un controllo sano (A) e di un paziente con OIN sinistro (B). OD= occhio destro;OS= occhio sinistro; ODV= velocità occhio destro; OSV= velocità occhio
sinistro.
Figura 9
. Riassunto del semplice modello per l’OIN. I neuroni burst premotori, che si trovano nella formazione reticolare pontina paramediana (PPRF), proiettano un pulse d’innervazione (mostrato schematicamente come un istogramma di frequenza di fuoco) al nucleo dell’abducente (CN VI). I motoneuroni dell’abducente proiettano il pulse d’innervazione, attraverso il VI nervo cranico, al muscolo retto laterale destro, che si contrae rapidamente per generare una saccade di abduzione dell'occhio destro.I neuroni internucleari dell’abducente proiettano il pulse d’innervazione, attraverso il fascicolo longitudinale mediale (FLM, via internucleare) ai motoneuroni del retto mediale che innervano il muscolo retto mediale sinistro, attraverso il III nervo cranico, per generare una saccade di adduzione veloce dell'occhio sinistro.
Se il FLM è demielinizzato, il segnale è filtrato a passa-basso, riducendo così la dimensione del pulse (come mostrato); di conseguenza, la saccade di adduzione dell’occhio sinistro diventa lenta.
Confrontando l'accelerazione iniziale di abduzione e di adduzione dei due occhi (mostrato schematicamente alla destra di ogni bulbo oculare) fornisce informazioni dirette sulla trasmissione dei segnali ad alta frequenza (pulse d’innervazione) nel FLM.
Figura 10
. Strumento per valutare la rappresentazione interna della verticalità (Subjective Visual Vertical, SVV) costituito da una struttura in legno con un led lineare (Ambulatorio di Neurooftalmologia, Clinica Neurologia, Università degli Studi di Sassari).Figura 11.
Media delle saccadi di abduzione/adduzione con il rapporto di ampiezza (amplitude ratio, AR) e l’indice di disconiugazione versionale (versional disconjugacy index, VDI) al primo e al decimo minuto, degli 8 controlli sani (A) e del paziente 6 (B). Si noti come l’AR e il VDI basale anormale del paziente 6 aumenta dopo 10 minuti del test della fatica.Figura 12
. Confronto del rapporto di abduzione/adduzione durante il primo e il decimo minuto del test.Pannello A: ampiezza (AR); Pannello B: picco di velocità (VDI); Pannello C:
velocità di disconiugazione al phase plane al 20% dello spostamento oculare (IVD). Pannello D: mostra la stretta correlazione tra i rapporti delle misure tra primo minuto/10° minuto per VDI ed IVD.
Figura 13. Phase plane plot della velocità di disconiugazione delle saccadi
durante il primo minuto (grafici a sinistra) e durante il decimo minuto (grafici a destra) del test della fatica. Le curve rosse sono le proiezioni medie dei pazienti; l’intervallo di predizione (PI) del 95% per le saccadi dei controlli normali è mostrato in grigio. Il valore di IVD corrisponde alla differenza di velocità normalizzata tra gli occhi quando lo spostamento oculare normalizzato raggiunge 0.2 (linea verticale tratteggiata).
(A) Esempio di registrazioni del paziente P4, che mostra deterioramento dell’OIN (velocità di disconiugazione allo spostamento di 0.2) al decimo minuto.
Figura 14
. Esempi di grafici di due pazienti che mostrano i cambiamenti delle dinamiche delle saccadi durante il test della fatica. I due pannelli in alto mostrano le saccadi verso destra del paziente P9, nel quale l’OIN peggiora alla fine del test della fatica (10° minuto) rispetto all’inizio (1° minuto). Si noti come il picco di velocità dell’occhio destro che abduce è immodificato, ma il picco di velocità dell’occhio sinistro che adduce si riduce al 10° minuto. I due pannelli in basso mostrano le saccadi verso sinistra del paziente P8, nel quale l’OIN apparentemente migliora durante il test della fatica. Durante il 1° minuto, il picco di velocità dell’occhio sinistro che abduce è più del doppio di quello dell’occhio destro che adduce. Durante il 10° minuto, la differenza fra il primo picco di velocità dell’occhio che abduce e l’occhio che adduce è molto ridotta. Un attento esame rivela che un precoce movimento di vergenza, principalmente eseguito dal movimento verso destra dell'occhio sinistro, aveva l'effetto complessivo di pareggiare i movimenti iniziali verso sinistra degli occhi. Questa sequenza è seguita da un movimento di convergenza.RE= posizione dell’occhio destro; LE= posizione dell’occhio sinistro; REV/10=
velocità dell’occhio destro diviso 10; LEV/10= velocità dell’occhio sinistro diviso 10; LE-RE= vergenza. I valori positivi indicano i movimenti verso destra e la convergenza.
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