Descrizione programmi

ALTRE ANOMALIE

Frågan om patientens valfrihet aktualiseras bl.a. när det gäller valet av vårdgivare – såväl sjukvårdsinrättning som exempelvis läkare – samt vid val mellan olika behandlingsmetoder.

Beträffande primärvården fastslås numera i 5 § 2 st hälso- och sjukvårdslagen att alla som är bosatta inom landstinget skall ges möjlighet att välja en fast läkarkontakt. I lagförarbetena betonas att det för patienten finns ”ett värde i att kunna välja vem man vill ha kontakt med inom hälso- och sjukvården”.87 Där sägs också att en förtroende full relation mellan läkare och patient ”förutsätter att den enskilde själv fritt kan välja sin läkare i primärvården”, samt att ”patientens valfrihet ökar om det finns möjlighet att välja mellan primärvårdsenheter med skilda driftformer”, såsom offentliga vårdinrättningar, personalkooperativ och privatpraktiker.88 Det framgår dock inte klart av vare sig lagtexten eller förarbetena vilket urval som skall erbjudas den enskilda patienten, dvs. om man skall få välja bland landstingets samtliga primärvårdsläkare eller endast ur en mera begränsad grupp. Trots att det talas om ett ”fritt val” får det antas att vissa begränsningar av den enskilda patientens valmöjligheter kan förekomma. Av lagförarbetena framgår således att landstinget har ett ansvar för att

”det finns möjlighet att genom ett val få en fast läkarkontakt”, men att det också är landstingets sak att besluta om organisationens närmare utformning samt hur valet av läkare skall

85 Westerhäll: Social trygghet och migration s. 220.

86Westerhäll: Nytt perspektiv på frågan om patienträttigheter s. 430.

87 Prop. 1994/95:195 s. 41.

88 A. prop. s. 42.

ske.89 Det betonas vidare att ”valmöj ligheten rent faktiskt kan vara begränsad på olika sätt, t.ex. i glesare bebyggda delar av landet eller för den som vill ha en läkarkontakt nära hemmet”.

En enskild patients möjligheter välja en viss primärvårdsläkare bör dock inte kunna begränsas av annat än s.k. sakliga skäl, för att kravet på likställighet i 2 kap. 2 § kommunallagen skall upprätthållas. Vilka allmänna begränsningar av valfriheten genom organisatoriska beslut – exempelvis landstingsbeslut om införande av områdesansvar för boende inom visst geografiskt område – som kan anses godtagbara är svårt att ange mera preciserat.

I ett s.k. inriktningsdokument från Landstingsförbundet anges förvisso att patienten själv skall kunna välja vilken vårdcentral, läkare eller sjukhus – offentlig vårdgivare eller med landstingsavtal – hon vill söka inom sitt landsting.90 Detta dokument utgör emellertid en rekommendation och är inte rättsligt bindande för landstingen, varför man inte kan utesluta skillnader i förhållningssätt mellan olika landsting.

För det fall lagstiftaren inte haft för avsikt att medge utrymme för varierande tolkningar av patientens möjlighet att välja en fast läkarkontakt, hade det varit önskvärt med ett förtydligande i detta avseende. Ett beslut som innebär alltför långtgående inskränkningar av patienternas valmöjligheter torde dock kunna angripas genom laglighetsprövning enligt 10 kap. kommunallagen, såsom stridande mot bestämmelsen i 5 § 2 st hälso- och sjukvårdslagen.

Utöver den nu nämnda bestämmelsen förekommer inte någon lagreglering av patientens valmöjligheter avseende vårdgivare, vilket inte hindrat att landstingen i stor utsträckning har visat patienterna generositet, vad gäller exempelvis möjligheten att välja mellan olika sjukhus. Någon i lag skyddad rätt för patienten att själv välja vårdgivare på specialistnivå finns emellertid inte.

Inte heller har patienterna inom den kommunala hälso- och sjukvården någon lagstadgad valmöjlighet avseende vårdgivare.

Valet av vårdform kan bl.a. gälla val mellan öppen- och slutenvård, mellan hemsjukvård och institutionsvård samt mellan olika slag av institutionsvård. Det saknas helt bestämmelser i lag rörande patienters möjligheter påverka valet av vårdform, inom såväl landstingets som kommunens hälso- och sjukvård. Det generella kravet på samråd med patienten gäller naturligtvis även i detta sammanhang, men om patientens valmöjligheter i praktiken begränsas till ett alternativ får samrådet endast funktion som informationssamtal. Valet av vårdform har som regel ett nära

89 Prop. 1994/95:195 s. 81.

90 Patientens möte med hälso- och sjukvården. Inriktningsdokument antaget av Landstingsförbundets styrelse 1997-05-30, beslut A97:32, dnr Lf 852/96.

samband med valet av vårdnivå, dvs. vilken grad av medicinsk kompetens och specialisering som fordras för att ge patienten god vård. Detta val är i sin tur beroende av patientens vårdbehov, vilket måste fastställas med utgångspunkt från en sakkunnig, medicinsk bedömning.

Viktiga patientkategorier i dessa sammanhang är inte minst de kroniskt sjuka, samt äldre och döende patienter. I fråga om vård och omsorg avseende äldre och handikappade har kommunerna huvudmannaansvaret för såväl socialtjänsten som viss hälso- och sjukvård. För att bli bättre för de enskilda och samtidigt mer effektiv samordnades verksamheten på dessa områden genom den s.k. Ädelreformen, vilken trädde i kraft 1992.91 Handikappreformen 1994 och Psykiatrireformen 1995 följde samma principer, med inriktning på ett kommunalt huvudansvar för samordningen av insatser för handikappade respektive psykiskt störda.92 Den hälso- och sjukvård som kommunen primärt skall ansvara för, enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen, är den vård som skall erbjudas personer bosatta i kommunala servicebostäder samt personer som vistas i dagverksamhet enligt 10 § socialtjänstlagen. Även ansvaret för övrig hemsjukvård kan övertas av kommunen, om överenskommelse härom träffas mellan kommunen och landstinget, vilket har skett i ca hälften av landets kommuner.93 Den kommunala hälso- och sjukvården omfattar dock inte läkarvård.

Ett grundläggande syfte med Ädelreformen var att ge de enskilda ökade möjligheter till valfrihet och självbestämmande, samt förbättringar avseende trygghet och integritetsskydd.94 Det betonades att såväl hälso- och sjukvårdslagen som socialtjänstlagen bygger på att insatserna skall utformas i samverkan med den enskilde, samt att onödiga begränsningar av den enskildes självbestämmande inom hemtjänst och hemsjukvård måste förhindras.95 Detta ansågs kunna ske bl.a. genom att den enskildes önskemål avseende hjälpens omfattning och utformning skulle sättas i centrum. Det kommunala brukarinflytandet uppgavs ge goda möjligheter för de äldre att vara med och påverka utformningen av vård och service. Här bör dock noteras att reglerna om brukarsamråd i 6 kap. 8 och 38 §§ kommunallagen är mycket allmänt formulerade och inte inriktade på samråd med enskilda individer. De handikappades och de äldres behov av att

91 Prop. 1987/88:176 s. 24-25.

92 Sahlin: Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer s. 106-111 samt 122-126.

93 Ädelreformen – Slutrapport. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:2 s. 48.

94 Prop. 1987/88:176 s. 23-24.

95 A. prop. s. 51.

kunna välja boende- och vårdformer i andra kommuner än den egna framhölls också i förarbetena såsom angelägna att tillgodose, men ansågs i första hand få lösas på frivillig väg, genom överenskommelser mellan huvudmännen.96 Denna frivillighetens väg har emellertid visat sig fungera mindre bra, och en utkrävbar rätt till bistånd i samband med flyttning till annan kommun införs nu i 6 i § socialtjänstlagen.97

Vid Socialstyrelsens utvärdering av Ädelreformen har framkommit att avsikten att integrera det medicinska och det sociala perspektivet inte förefaller ha förverkligats.98 Allvarliga gränsdragningsproblem och oklarheter i ansvars- och delegeringsfrågor föreligger. Nedtoningen av läkarnas roll har lett till brister i den medicinska vården av patienter i särskilda boendeformer. Dessa patienter har visserligen i princip samma möjligheter som den övriga befolkningen att själv välja en fast läkarkontakt, men förutsättningarna för läkarnas samarbete med distriktsköterskorna synes ha försämrats, och därigenom möjligheterna till helhetssyn i den medicinska behandlingen.

Differentierade vårdnivåer i olika former av boende kan medföra att patienten inte kan välja det boende hon själv skulle föredra, och kanske inte ens får bo tillsammans med den person hon levt merparten av sitt liv med. En reell möjlighet att exempelvis välja vård i det egna hemmet förutsätter att erforderlig medicinsk vård av god kvalitet verkligen kan erhållas i hemmet, liksom att den allmänna omvårdnaden av patienten kan lösas på ett tillfredsställande sätt. Anhöriga som vårdar patienten måste ha tillgång till avlastning och hjälp, av en sådan kvalitet att de inte drar sig för att anlita den.99 Detta är ett område där behovet av ökade insatser blir alltmer uppenbart, i takt med att hemvården byggs ut.

Här kommer man också in på gränsområdet mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Huvudmännens åligganden på dessa verksamhetsområden regleras i skilda lagar, vilket inte är ägnat att underlätta samordning. Det kan ibland vara svårt att avgöra vilken lagstiftning som skall tillämpas på en viss situation.

Gränsdragningen mellan vård, omvårdnad och sociala omsorger kan vara flytande, vilket var en av de bakomliggande orsakerna till Ädelreformen.100 Det blir emellertid också svårare att avgöra vilka eventuella rättigheter den enskilda patienten egentligen har,

96 A. prop. s. 80.

97Prop. 1996/97:124 s. 236-247.

98 Ädelreformen – Slutrapport. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:2 s. 64-65.

99 Jfr SOU 1997:51 s. 186-188.

100 Prop. 1987/88:176 s. 43-44.

när gränsen mellan olika lagars praktiska tillämpningsområde blir oklar.

Samordningsproblem som drabbar enskilda patienter uppkommer också i samband med utskrivning av vårdkrävande patienter till det egna hemmet eller till sjukhem, när patienterna anses färdigbehandlade vid landstingets vårdinrättningar. Den medicinska bedömningen förutsätter sakkunskap, men medicinskt sakkunniga kan ibland ha olika uppfattningar om vårdbehovet hos en viss patient. Även här aktualiseras frågan om vilka möjligheter patienten skall ha att – själv eller via en ställföreträdare – hävda sin uppfattning om hur det föreliggande vårdbehovet i gränsfall bör bedömas och tillgodoses.

Frågan om patientens rätt att få välja vård i det egna hemmet, och slippa vårdas på sjukhus eller institution, har i dag fått en allt tydligare motfråga: I vilken utsträckning skall den patient som anser sig vara i behov av sjukhusvård i stället för hemsjukvård ges möjlighet att hävda sin uppfattning? Frågan torde till viss del förlora aktualitet i takt med att hemsjukvården blir av bättre kvalitet, men gränsfallen kommer likväl att finnas kvar.

5.2 Val mellan olika undersöknings- och

Nel documento Indice. Indicazioni ambientali. l i RAEE non vanno mai buttati nella spazzatura indifferenziata; (pagine 25-29)