E’ operante presso l’U.O. Nefrologia e Dialisi 2 Universitaria un’equipe multiprofessionale, composta da Nefrologo, Infermiere, Dietista e Psicologo, per la gestione del percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti affetti da malattia renale cronica.
In particolar modo l’equipe, su diversi campi di azione, rileva e controlla le condizioni di rischio di danno cardiovascolare e renale, si occupa di diagnosi precoce e di terapia dell’IRC e delle sue possibili complicanze, in modo da rallentare l’evoluzione verso la ESRD, indirizza il paziente verso la migliore, nel suo caso, terapia sostitutiva.
Tutto questo viene attuato mediante una presa in carico del paziente che consiste nell’apertura di una cartella clinica durante la prima visita, che contiene i dati anagrafici del paziente, la sua storia clinica, la terapia in atto e i dati clinici (esami ematochimici, strumentali, evidenze dall’esame obiettivo) che vengono di volta in volta aggiornati. Viene quindi programmato un follow-up in un arco temporale predefinito. Al Medico di Medicina Generale viene inviata una relazione sulle condizioni cliniche del paziente, le eventuali indagini ulteriormente necessarie e/o le possibili variazioni di terapia.
In questo contesto esiste la possibilità di seguire il paziente”a tutto tondo”, ovvero con la collaborazione di altri specialisti per il trattamento di comorbidità attraverso percorsi preordinati, in modo da risultare, per il paziente, un punto di riferimento in caso di eventi acuti, complicanze o emergenze. Il cardiologo e l’urologo sono gli specialisti con i quali esiste un percorso pre-ordinato.
Il “nostro”infermiere
L’infermiere ambulatoriale è il primo punto di contatto con il paziente e rappresenta una figura professionale investita di responsabilità gestionali, organizzative, relazionali e tecnico-professionali. Rappresenta una figura cruciale per dare e ricevere informazioni dal
paziente, in particolar modo inerenti l’alimentazione, lo status economico e sociale, l’eventuale disagio psicologico e l’accadimento di eventi importanti per il paziente stesso, in modo da poter raffigurare il punto di mediazione con le altre figure professionali.
Inoltre è l’incaricato di indicare le istruzioni per eseguire correttamente diverse procedure, quali la raccolta delle urine delle 24 ore, la misurazione domiciliare della pressione arteriosa e la stesura di un diario alimentare.
E’ infine l’esecutore pratico di alcune metodiche, quali la bio-impedenziometria, l’antropometria, l’applicazione dell’ABPM o di prelievi ematochimici urgenti qualora se ne presenti la necessità.
Il “nostro” dietista
Dopo aver raccolto informazioni sullo stile di vita e sull’alimentazione del paziente ed averne valutato lo stato nutrizionale e l’attività fisica, su indicazione del nefrologo elabora un piano alimentare.
Strumenti fondamentali del lavoro del dietista sono la storia dietetica e il diario alimentare, per valutare apporto calorico e di nutrienti, abitudini ed errori alimentari, stile di vita, attività fisica, vita sociale; utili per adattare la dieta alle esigenze del paziente senza stravolgerne le abitudini e per seguirlo nel tempo.
Attualmente sono disponibili schemi alimentari predefiniti per vari pesi ideali e con caratteristiche ideali in considerazione dei diversi gradi di insufficienza renale cronica
Gli schemi sono in formato cartaceo
o elettronico ed il dietista aggiunge le modifiche necessarie in modo da personalizzare il più possibile il piano alimentare.
Una volta identificata la terapia dietetica adeguata per il paziente, il dietista organizza un follow-up che
prevede un primo controllo entro 20-30 giorni, un secondo controllo nuovamente a distanza di un mese e controlli successivi ogni due-tre mesi, restando comunque sempre a disposizione per eventuali chiarimenti.
Il “nostro” psicologo
Come già precedentemente evidenziato il ruolo dello psicologo, diversamente da quello delle altre figure professionali, diviene maggiormente importante man mano che il paziente si avvicina ad una condizione di ESRD, divenendo predominante in fase pre- dialitica, dialitica, e nel programma di trapianto renale.
I colloqui trattano:
esplicitazione degli stati emotivi, con particolare attenzione a paure e preoccupazioni;
gestione dello stress percepito;
comprensione delle modificazioni della propria vita; assunzione di uno stile di vita adeguato;
eventuale gestione della dialisi nel contesto di vita del paziente, particolarmente in rapporto a lavoro e famiglia.
Indicatori di Processo
Nel programma di valutazione della malattia renale cronica punti fondamentali di indagine sono: pressione arteriosa; target emoglobinico; bilancio azotato; equilibrio acido-base; bilancio calcio-fosforo; ESRD; qualità percepita
Di seguito verranno riportati i dati relativi ai nostri pazienti in stadio IV-V K-DOQI per quanto riguarda i valori di azotemia, bicarbonatemia venosa, controllo pressorio,
fosforemia, calcemia, emoglobina e assetto lipidico, sostanzialmente in accordo con quanto riportato dalle attuali linee guida.
Tabella 1 stadio IV stadio V Urea pl, mg/dl 88±31 108±27 Bicarbonatemia v. mM 26.5±2.6 25.2±2.2 PAS, mmHg 139±15 140±13 PAD, mmHg 78±8 79±11 Fosforemia, mg/dl 3.7±0.6 4±0.7 Calcemia, mg/dl 9.3±0.5 9.3±0.5 Emoglobina, g/dl 12.2±1.6 11.1±1.8 Colesterolo LDL, mg/dl 102±35 103±39
Abbiamo inoltre analizzato le caratteristiche numeriche degli accessi presso il nostro ambulatorio nel triennio 2008-2010 che sono di seguito riportate, comprendendo:
visite nefrologiche: le prime visite risultano numericamente stabili (480 nel 2008, 459 nel 2010), mentre i controlli sono nettamente aumentati (da 899 nel 2008 a 1393 nel 2010);
visite dietologiche: 600 nel 2008, 809 nel 2010
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 2008 2009 2010
ABPM: 56 nel 2008, 167 nel 2010; Prelievi ematochimici e BIA.
0 50 100 150 200 250 300 350 A B P M prelievi B IA S erie1 S erie2 S erie3
Inoltre abbiamo somministrato da ottobre 2010 a dicembre 2010 a 221 nostri pazienti consecutivi (60 ± 15 anni) un questionario, anonimo, sulla qualità del servizio percepita, tenendo come punti fondamentali le caratteristiche degli ambienti, la cortesia del personale, la chiarezza sullo stato di salute, la puntualità, la riservatezza, il coinvolgimento nella scelta delle cure e la redazione di una nota scritta per il curante, come indicato direttamente dalla SIN. La popolazione studiata comprendeva 150 maschi e 71 femmine, 78 pazienti erano a prima visita mentre 143 erano successivi controlli.
Di seguito si evidenziano i risultati globali separati per prima visita e successivi controlli. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ambienti
c ura ambienti e arredi
c ortes ia medic i
c ortes ia infermieri
c hiarez z a s ullo s tato di s alute
c hiarez z a s ui farmac i c hiarez z a s ulle c ure
puntualità ris ervatez z a
tempi attes a fac ilità di c ontatto medic o c oinvolgimento s c elta delle c ure
nota s c ritta
prima s uc c es s ive
Conclusioni
L’attivazione di un ambulatorio nefrologico dedicato al paziente con malattia renale conica è un punto chiave nel programma di prevenzione e cura. Il paziente non è un elemento passivo ma si pone al centro del programma, con un ruolo attivo di condivisione e consapevolezza riguardo la terapia nutrizionale e farmacologica. L’ambulatorio della malattia renale cronica può essere considerato come un’attività a bassa intensità ma ad elevata complessità che richiede un approccio multidisciplinare e multi professionale strutturato al fine di educare il paziente alla gestione consapevole della propria malattia, di ottenere un graduale approccio alla terapia sostitutiva, e di ridurre il rischio di mortalità e morbilità.
Il modello esistente presso l’ambulatorio l’UO Nefrologia e Dialisi 2 Universitaria consiste in un team composto dal nefrologo, infermiere, dietista, con appoggio di uno psicologo. I dati dimostrano che i target di terapia sono raggiunti nella maggioranza dei pazienti, che, a parità di risorse, il volume delle prestazioni è aumentato progressivamente negli anni e che la qualità percepita e riferita dai pazienti è decisamente incoraggiante e confortante.
Questo tipo di approccio è indubbiamente il più attuale, efficiente ed efficace, ma richiede la disponibilità di risorse in termini di spazi, tempo e professionalità, capacità
organizzative e informatiche, e convincimento, motivazione e dedizione da parte di tutti i componenti del team.
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