Nella emergenza extraospedaliera, la sedazione e l’analgesia occupano degli spazi fondamentali. Ogni fase della gestione del paziente che accede ai servizi di urgenza-emergenza può prevedere delle indicazioni alla sedazione-analgesia.
L’argomento così come definito, abbraccia una serie molto ampia di problematiche d’urgenza- emergenza medica che possono spaziare dalla semplice analgesia con FANS nel traumatizzato minore fino a complesse sedazioni multifarmacologiche di tipo prettamente anestesiologico.
Le linee guida hanno il compito di indirizzare l’operatore con una serie di raccomandazioni tese ad ottimizzare e rendere sicure queste che possono essere procedure anche rischiose.
La medicina d’urgenza è fatta d’interventi che molto facilmente generano dolore, ansia, agitazione. Nell’ambito preospedaliera, e in tutta l’attività che è l’urgenza appare disumano effettuare degli interventi dolorosi ed ansiogeni senza prendere delle precauzioni per minimizzare questi effetti ancor più se il peziente è un bambino.
I farmaci usati per l’analgesia come gli oppioidi e i sedativi sono farmaci potenzialmente pericolosi se utilizzati da mani inesperte in un contesto poco controllato.
La sedazione e l’analgesia extraterritoriale non si discosta da quella intraospedaliera, quindi comporta delle competenze specifiche, un buon monitoraggio cardio-respiratorio, capacità di operare una RCP avanzata, di controllare una compromissione delle vie aeree o di correggere problemi emodinamici e una profonda conoscenza dei farmaci sedativi.
Obiettivi della sedazione
1) La sicurezza del paziente, innanzitutto
2) Fornire analgesia, ansiolisi e sedazione durante: -approccio e procedure extraospedaliere -trasporto presso il DEU
-procedure diagnostico/terapeutiche intraospedaliere
3) Ridurre il più possibile il trauma psicologico legato alla situazione d’urgenza
Definizioni delle varie modalita’ di sedazione/analgesia
•Anestesia generale: stato d’incoscienza, perdita
parziale o completa dei riflessi protettori delle vie aeree con analgesia di grado variabile.
•Neurolepsia: è lo stato di sedazione del tutto
particolare indotto da farmaci neurolettici come i butirrofenoni o le fenotiazine. A livello DEU questo tipo di sedazione puo’ essere molto utile per controllare pazienti agitati.
•Neuroleptoanalgesia: sedazione in cui vengono
combinati oppioidi e butirrofenoni (ad es. Sintodian+Fentanest), utile per il paziente agitato che necessiti di analgesia. Utilizzata anche nella premedicazione anestetica.
•Stato dissociativo: e’ una particolare modalita’
di sedazione indotta dalla ketamina. Si produce analgesia, sedazione ed amnesia con stato catalettico senza compromissione ventilatoria e con riflessi integri delle vie aeree.
•Sedazione profonda: stato d’incoscienza con
paziente non facilmente svegliabile. Si accompagna ad alterazione dei riflessi protettivi delle vie aeree...
•Sedazione cosciente: a livello di DEU di solito
questo è l’obiettivo abituale. Con questo termine si definisce uno stato in cui riducendo il livello di coscienza in maniera controllata, il paziente rimane facilmente contattabile. Nel frattempo è ridotta la percezione del dolore e le vie aeree restano pervie con ventilazione spontanea adeguata
•Ansiolisi: si opera una semplice riduzione dello
stato d’apprensione senza cambiare la coscienza.
•Diazanalgesia: sedazione controllata praticata
mediante l’impiego di benzodiazepine ed oppioidi. Questi farmaci insieme hanno un notevole effetto sinergico anche per quanto riguarda la depressione respiratoria.
Le caratteristiche del farmaco ideale
Il farmaco ideale dovrebbe avere una serie di caratteristiche ben precise:
•Procurare analgesia, sedazione, amnesia e controllo motorio
•Rapido inizio d’azione
•Sicuro, efficace, semplice da somministrare
•D’azione rapidamente reversibile
Un farmaco del genere evidentemente non esiste e pertanto chi esegue una sedazione dovrà calibrare il dosaggio del farmaco in funzione della risposta individuale.
Come si procede con i farmaci?
Va seguita una sequenza operativa che deve essere il più possibile rigorosa. Questo al fine di essere sempre preparati ad eventuali eventi inattesi:
•Preparazione del materiale .
•Avvio della somministrazione farmacologica. Qui va fatto un distinguo fondamentale: se la sedazione viene affidata a due diverse sostanze è lecito chiedersi: prima il sedativo o prima l’ analgesico? Una cosa imperativa è quella di procedere ad una diluizione a 10 dei farmaci diluibili e di somministrare il sedativo a piccoli boli fino ad ottenere l’effetto desiderato. A quel punto s’inizia con l´analgesico. La soglia di coscienza e di dolore va valutata di volta in volta. la risposta individuale ai farmaci può essere estremamente variabile.
•Quando la pratica per cui e’ richiesta la sedazione si e’ conclusa si entra nella fase più rischiosa per il paziente. La cessazione dello stimolo doloroso può abbassare molto la soglia di sedazione quindi attenzione a non interrompere il monitoraggio!
Controindicazioni alla sedazione-analgesia
Ci sono delle situazioni in cui è imperativo astenersi da tali pratiche:
1. Inesperienza nel management delle vie aeree o nella RCP
2. Mancata conoscenza dei farmaci necessari 3. Assenza d’idonee attrezzature di monitoraggio 4. Allergie o ipersensibilità ai farmaci
Vi sono poi una serie di controindicazioni relative che non vanno sottovalutate:
•Anomalie facciali o dentarie
•Pazienti ad alto rischio di vomito e inalazione
•Pazienti instabili dal punto di vista emodinamico o neurologico.
Alcuni principi di base della sedazione-analgesia che e’ bene considerare sempre
1. Sedazione ed analgesia sono pratiche distinte. Alcuni pazienti potranno necessitare soprattutto della sedazione mentre altri avranno bisogno di analgesia o di entrambi. 2. L’effetto desiderato non si ottiene calcolando a
tavolino un dosaggio mg/kg. Ogni paziente ha una sua sensibilità ai vari farmaci, il metodo della diluizione e della somministrazione endovenosa progressiva ci permetterà di raggiungere il giusto dosaggio.
3. Un bolo endovenoso rapido può essere molto pericoloso: meglio diluire la somministrazione in 1-2 minuti.
4. C’e’ un periodo dopo la somministrazione di un farmaco in cui è massimale il rischio di deterioramento clinico del paziente. Con i farmaci a rapido meccanismo d’azione questo periodo e’ più breve...
5. L’anestesia generale del soggetto deve essere considerata come un risultato indesiderabile tranne ovviamente nei casi in cui la cosa è espressamente richiesta. La gran maggioranza degli interventi che si realizzano in un DEU non necessitano di livelli di sedazione tali da compromettere la funzione ventilatoria. Bisogna sempre conservare i riflessi di protezione delle vie aeree.
6. I bambini, le persone anziane e i pazienti con una malattia cardiaca o respiratoria costituiscono i gruppi ad alto rischio:
I bambini richiedono in proporzione dosaggi più alti pro kg
I neonati hanno una eliminazione più lenta e una elevata quota di passaggio ematoencefalico
Le persone anziane sono soggette facilmente a scompensi cardiorespiratori quando si somministrano sedativi/analgesici e richiedono dosi più basse pro kg.
7. Il pericolo e’ sempre in agguato e ogni farmaco può dare un problema inatteso e ogni paziente può avere un decorso imprevisto. Questo in particolare nei casi in cui si facciano associazioni farmacologiche.
Monitoraggio del paziente durante sedazione- analgesia
Il monitoraggio del paziente va proporzionato al grado di sedazione-analgesia previsto. In ogni caso e’ sempre meglio prevedere possibili peggioramenti delle condizioni del paziente e pertanto il monitoraggio va condotto sempre in modo rigoroso.
Sara’ buona regola monitorizzare i segni vitali prima, durante e dopo l’esecuzione della sedazione.
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I segni vitali indicanti polso, pressione e frequenza respiratoria vanno monitorizzati ad intervalli regolari durante tutto l’ intervento. In tutti i pazienti sedati e’ opportuno praticare un monitoraggio della saturazione arteriosa di O2 con un dispositivo dotato di allarmi che permetta interventi rapidi in caso di peggioramenti del quadro. Quasi sempre e’ necessario comunque un supplemento di O2.
Pulsiossimetro
Sorgente di O2 e maschera Materiale di ventilazione assistita Monitor ECG
Apparecchio automatico per la misurazione della PA Aspiratore di secreti
Tabella della dotazione minima di monitoraggio durante la sedazione.
Quando attuare una sedazione-analgesia?
Tutte le volte che risulta utile ridurre l’ansia e lo stress da dolore, in caso di ferite estese, fratture, ustioni e quando non è possibile eseguire una buona immobilizzazione per scarsa collaborazione del bambino.
È chiaro che in tutte le fasi di sedazione e analgesia la collaborazione dei genitori è fondamentale. Cercare sempre di tranquillizzare i genitori in modo che essi possano essere di vero aiuto nelle fasi più critiche del soccorso e del trasporto.
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ALGORITMO – TRIAGE ADULTI