pubblica in materia di livelli essenziali di assistenza dimostra, ma anche la bontà di alcune disposizioni che il legislatore nazionale ha adottato nella determinazione degli stessi.
Luci e ombre segnano, dunque, il percorso evolutivo della parte dell’ordinamento sanitario presa in considerazione dalla presente indagine, visto che la stessa definizione terminologica dei livelli “essenziali” è stata oggetto di momenti di ripensamento in grado di adombrare i risultati positivi conseguiti, che tuttavia non hanno avuto concretezza.
Centrale nella presente indagine è stata la problematica dei livelli essenziali di assistenza, analizzata anche con riferimento alla riforma del Titolo V della Costituzione (recata dalla legge Cost. 3 del 2001), che ha posto in nuova luce l’esigenza di comporre l’interesse generale (sotteso all’azione dell’ amministrazione) con i principi che regolano la materia sanitaria. Da qui, il bisogno di coniugare la tutela della salute con il rinnovato riparto di competenze tra i livelli di governo dell’ordinamento interno. Si spiega così il complesso iter legislativo e regolamentare che, a partire dal 2001, ha tentato di migliorare taluni aspetti della materia suddetta.
Va, infatti, considerato che, nel momento in cui si decise di procedere alla revisione del Titolo V, le proposte avanzate precedentemente sembravano propendere per l’introduzione del concetto di “livelli minimi” piuttosto che di “livelli essenziali”. La distinzione al riguardo non è di poco conto, essendo chiaro che l’essenzialità dei livelli si riferisce senza dubbio a livelli di garanzia da assicurare su tutto il territorio nazionale, e non ad una misura astratta e mutevole, come il concetto di livelli minimi avrebbe potuto far supporre.237
Concludendo la nostra analisi, dunque, viene in prima considerazione la problematica relativa agli aspetti finanziari, laddove un generico riferimento ai livelli minimi avrebbe potuto consentire un passaggio ad un sistema assicurativo (in contrasto con la concezione di welfare vigente in Italia),238 oltre che vincolare le prestazioni al solo soddisfacimento dei criteri economico-finanziari.239
Il legislatore costituzionale si è, quindi, posto di fronte alla necessità di non eludere il contenuto essenziale dei diritti fondamentali. Una necessità resa ancor più evidente se si considera l’addizione dei diritti civili ai diritti sociali, come oggetto dei livelli di prestazione sottoposti a riserva di legge (da cui deriva, peraltro, una definitiva smentita della interpretazione dei diritti civili come diritti di libertà negativa e dei diritti sociali come diritti a
237 Interessante al riguardo la riflessioni in CHIEFFI L., Riforma dello Stato delle
autonomie e trasformazione del Welfare in Italia, in CHIEFFI L. (a cura di), Evoluzione dello Stato
delle autonomie e tutela dei diritti sociali. A proposito della riforma del Titolo V della Costituzione,
Padova, 2001, spec. p. 22-23.
238 Così BALDUZZI R., Titolo V e tutela della salute, in BALDUZZI R., DI GASPARE G. (a cura di), Sanità e assistenza dopo la riforma del Titolo V, cit., Milano, 2002.
239 Per un approfondimento si rinvia a BALBONI E., Il concetto di “livelli essenziali e
prestazione pubblica).240 Sul punto, tuttavia, una distinzione permane: essa è dovuta al fatto che – per taluni aspetti – i diritti soggetti a prestazione pubblica possono prevedere una definizione del loro contenuto essenziale che non è accettabile con riferimento ai diritti fondamentali (i quali, rientrando tra i principi supremi dell’ordinamento, «non possono essere sovvertiti o modificati nel loro contenuto essenziale neppure da leggi di revisione costituzionale o da altre leggi costituzionali», e quindi ancor di meno possono esserlo dalla legislazione ordinaria241).
Con riferimento ai diritti essenziali a prestazione, inoltre, la garanzia è assicurata rispetto alla «misura minima essenziale di protezione delle situazioni soggettive che la Costituzione qualifica come diritti, misura minima al di sotto della quale si determinerebbe, con l’elusione dei precedenti costituzionali, la violazione dei diritti». 242 Si può quindi concludere che, qualora il livello essenziale delle prestazioni fosse in questo modo oggetto di operazioni di bilanciamento, il contenuto essenziale del diritto alla prestazione sarebbe violato solo se il livello di prestazione assicurato fosse inferiore a quanto stabilito a livello centrale.
Pur essendo possibile ritenere che la conservazione di un approccio centralista nel settore in osservazione fosse una sospetta invasività della sfera di autonomia sancita dall’art. 117 Cost., tuttavia appare che le scelte normative concretamente effettuate ascrivano valore neutrale alla
240 Il carattere “primitivo” di questa contrapposizione è ben esposto in LUCIANI M., I diritti costituzionali tra Stato e Regioni (a proposito dell’art. 117, comma 2, lett. m) della
Costituzione, in Sanità Pubblica, 2002, nonché in MAZZIOTTI M., Diritti sociali, in Enciclopedia
del diritto, cit., p. 806.
241 Si veda la sentenza della Corte costituzionale n. 1146 del 1988. Per un riferimento in dottrina, inoltre, si rinvia a SCACCIA G., Il bilanciamento degli interessi come
tecnica di controllo costituzionale, in Giurisprudenza costituzionale, 1998, pp. 3972 ss.
regolamentazione secondaria (e agli altri compiti lasciati in capo all’amministrazione centrale) rispetto al riparto di competenze operato dalla riforma del Titolo V.
Per vero, la questione relativa alla determinazione dei L.E.A., se affrontata senza aver riguardo al relativo contenuto sostanziale, porrebbe specifici dubbi circa il significato del concetto stesso.243 Così, tuttavia, non è, perché la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni – da un punto di vista quantitativo – viene rimessa completamente, per quel che eccede il minimo del contenuto essenziale, alla discrezionalità del legislatore.244 Del resto, già nel corso del terzo capitolo, sono emerse le numerose perplessità sollevate sul punto dal riparto di competenze fra Stato e Regioni, rese ancor più pregnanti dalla scelta di attribuire il carattere della trasversalità alla materia relativa alla “tutela della salute”.
A conferma di tale considerazione va evidenziato come il legislatore costituente abbia costruito un quadro particolarmente composito, facendo «ricorso a tutto lo scibile umano in tema di ripartizione dei settori di competenza tra livelli di governo»;245 quadro che rischia di annullare la competenza regionale in presenza di un legislatore statale “forte” capace di far valere la particolarmente estensiva interpretazione dei principi fondamentali fornita dalla Consulta, ma anche di ampliare indefinitamente le differenze fra le varie Regioni in base alle diverse opzioni dei decisori locali
243 Una ampia riflessione sul punto si rinviene in PINELLI C., Sui “Livelli essenziali
delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali” (art. 117 comma 2, lett. m), Cost.), in Diritto Pubblico, 2002, p. 895 ss.
244 Si veda PIZZOLATO F., Il minimo vitale. Profili costituzionali e processi attuativi, Milano, 2006, p. 120.
245 La sarcastica espressione si rinviene, accompagnata da più pregnanti riflessioni sull’argomento, in VIOLINI L., Il Consiglio delle Autonomie, organo di rappresentanza permanente
cui spetta sempre più l’allocazione delle risorse finanziarie.
Anche in questa prospettiva si rende necessario tener presente l’esigenza di perseguire obiettivi di coesione territoriale che, a ben considerare, dovrebbero qualificare l’azione del Governo centrale.
Proprio la gestione della spesa per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza apre alla formulazione di ulteriori riflessioni conclusive, soprattutto con riferimento alle disposizioni costituzionali e legislative in materia di federalismo fiscale, le cui complessità sono già state richiamate.
Se, infatti, il d. lgs. n. 68 del 2011 si pone come un avanzamento nel percorso attuativo della regionalizzazione del Paese anche dal punto di vista della gestione del gettito fiscale, esso non ha tuttavia tenuto sufficientemente in considerazione le necessità perequative a favore delle Regioni con minore capacità fiscale per abitante al fine di assicurare le prestazioni essenziali ai loro residenti.
Un “federalismo fiscale” siffatto – «ben concepito, sul piano dei principi e dei criteri applicativi, nei suoi perimetri normativi e attuativi, ma assolutamente incompleto sotto il profilo della sua applicazione reale» 246 – può consentire il proliferare di fondi perequativi autonomi, rischiando di porsi in contrasto con la previsione costituzionale che sembra ammettere solo differenti sessioni di un “unico” fondo perequativo nazionale.
Aiuta, nella formulazione di codeste conclusioni, la tesi dottrinale dianzi citata che, inoltre, ha evidenziato come la lettura congiunta dell’art. 119 Cost. attualmente in vigore e della legge delega n. 42 con il relativo d.lgs. n. 68 del 2011 solleva alcuni dubbi di costituzionalità proprio con riferimento alla gestione dei fondi. 247 Ciò in quanto l’art. 119 Cost. sancisce
246 Così JORIO E., Un primo esame del d. lgs. 68/2011 sul federalismo regionale e
provinciale, nonché sul finanziamento della sanità, in federalismi.it, cit., p. 3.
l’autonomia delle entrate e delle spese e prevede l’istituzione di un fondo perequativo nazionale, finalizzato a compensare la minore capacità fiscale di alcune Regioni, senza vincoli di destinazione.
Ciò posto, va tuttavia considerato che la legge delega e il decreto attuativo prevedono il finanziamento di due fondi nazionali e due fondi regionali, arrecando così un vulnus alla visione unitaria del legislatore costituente. Più stringente è il dubbio di costituzionalità che solleva il confronto fra questa struttura perequativa e l’attribuzione in materia di una competenza esclusiva statale, che la legislazione ordinaria riconosce invece anche alle Regioni proprio mediante l’istituzione dei due fondi di perequazione regionali.
Situazioni di disomogeneità derivano anche dalla scelta di posticipare la risoluzione dei problemi relativi ai costi standard per le Regioni in ritardo. Se questa norma ambisce a consentire una attuazione uniforme su tutto il territorio nazionale, essa potrebbe anche fornire ulteriore supporto alla volontà delle Province autonome di Trento e di Bolzano di affermare la loro condizione di particolare autonomia, anche a seguito della legittimità della clausola di esclusione ad esse riferita dichiarata dalla Corte costituzionale nella sentenza n. 201 del 2010.
Da ultimo, la preventiva classificazione delle spese in materia di sanità, unitamente alla previsione che la copertura delle stesse avvenga mediante il meccanismo dei costi standard, sollevano specifici dubbi circa la loro compatibilità con il nostro impianto ordinamentale. Ed invero, la formulazione normativa scelta dal legislatore per disciplinare tale meccanismo risulta carente di strumenti rimediali volti ad assicurare la copertura finanziaria della spesa in caso di sforamento dei limiti prestabiliti. Ciò in quanto, in taluni casi, le Regioni potrebbero esser impedite ad utilizzare la fiscalità aggiuntiva (i.e. le c.d. addizionali regionali) perché già integralmente destinata ad altri fini.
2. Oltre alle questioni istituzionali sollevate dalle norme sin qui