La correlazione tra i livelli preoperatori di Albumina e TLC e la mortalità nei pazienti affetti da frattura
5.1.1 ANALISI STATISTICA
L’analisi dei dati è stata effettuata utilizzando il software statistico IBM SPSS Statistics (Statistical Package for Social Science). La relazione tra le caratteristiche dei pazienti e il tempo di sopravvivenza è stata eseguita mediante lo stimatore di Kaplan-Meier e il modello di regressione di Cox. Il confronto tra le curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier dei vari gruppi è stato effettuato mediante il Log Rank test (Mantel-Cox), il Breslow test (Generalized Wilcoxon) e il Tarone-Ware test. 5.2 RISULTATI Attraverso l’analisi del registro operatorio della nostra U.O. Ortopedia e Traumatologia 1 sono state indagate le informazioni inerenti ai pazienti inclusi nello studio. Utilizzando un foglio di calcolo Microsoft Excel sono state estrapolate le seguenti informazioni: dei 147 pazienti arruolati 36 sono uomini e 111 donne, con un rapporto M:F di circa 1:3. L’età media complessiva dei pazienti è risultata essere di 84,41 anni. L’età media nel sesso femminile è di 84,16, nel sesso maschile di 83,83 anni. Per quanto riguarda il trattamento chirurgico sono stati impiantati 85 dispositivi endomidollari, così distribuiti: 46 chiodi Stryker Gamma 3, 23 chiodi Citieffe Endovis B.A., 16 chiodi Zimmer Natural Nail. Ai rimanenti pazienti sono stati invece eseguiti 11 interventi di protesi totale e 51 interventi di endoprotesi.
Dall’analisi statistica dei dati effettuata utilizzando il software IBM SPSS Statistics (Statistical Package for Social Science) è risultato che dei 147 pazienti entrati a far parte del nostro studio 56 fanno riferimento al gruppo A presentando valori sierici di albumina e TLC inferiori ai limiti della norma; 19 pazienti fanno riferimento al gruppo B presentando valori sierici di albumina inferiori alla normalità e valori di TLC superiori alla norma; 51 pazienti vengo inclusi nel gruppo C presentando valori sierici di albumina più alti del range di normalità e una TLC bassa; infine 21 pazienti si riferiscono al gruppo
D avendo sia l’albumina che la TLC inferiore ai range di normalità. Il tempo di Follow-up è andato da un minimo di 1,5 anni ad un massimo di 3 anni durante il quale si sono verificate 24 morti nel gruppo A, 8 morti nel gruppo B, 16 morti nel gruppo C e 1 solo morto nel gruppo D. Il numero di eventi di morte sul totale dei pazienti entrati nello studio è stato quindi di 49 con un tempo medio di sopravvivenza pari a circa 1 anno e 7 mesi (626,59 giorni). A questi punti sono state tracciate le curve di sopravvivenza mediante lo stimatore di Kaplan-Meier la cui validità statistica è stata confermata attraverso il Log Rank test (Mantel-Cox) la cui p-value è risultata uguale a 0.010; il Breslow test (Generalized Wilcoxon) la cui p-value è risultata uguale a 0.014 e il Tarone-Ware test la cui p-value è risultata uguale a 0.013). Figura 37: Curva si sopravvivenza in quattro gruppi di pazienti (A-D). Nel gruppo A sia i valori dell’albumina che della TLC sono bassi; nel gruppo B i valori dell’albumina sono bassi mentre quelli della TLC sono alti; nel gruppo C i valori dell’albumina sono alti mentre quelli della TLC sono bassi; nel gruppo D i valori dell’albumina e della TLC sono entrambi alti.
Tabella 10: Confronto delle curve di sopravvivenza di Kaplan Meier. 5.3 DISCUSSIONE Il trattamento delle fratture prossimali del femore rappresenta sempre una sfida importante e significativa per i chirurghi ortopedici a causa della complessità dei pazienti affetti da questo tipo di patologia. Generalmente sono pazienti anziani con un numero considerevole di concomitanti comorbilità mediche (il 66% dei pazienti presenta un ASA score ≥ 3).132 Di
conseguenza la necessità di una appropriata stabilizzazione preoperatoria, il riconoscimento e l’eliminazione delle variabili prognostiche negative è fondamentale per un’ottimale management clinico di questo paziente. Il nostro studio ha preso in esame pazienti anziani sottoposti a intervento chirurgico per frattura del femore prossimale con lo scopo di valutare se i valori sierici di albumina e conta linfocitaria totale (TLC) rilevati al momento del ricovero sono associabili con l’outcome clinico del paziente, come ad esempio la mortalità a 6 e 12 mesi.
Attualmente non esiste una definizione universalmente accettata o utilizzata di malnutrizione proteico-energetica (PEM). Con riferimento alla branca ortopedica riteniamo che una precoce identificazione dei pazienti anziani con frattura del collo del femore e un concomitante status di PEM e/o di quei pazienti che presentano un maggior rischio di malnutrizione al momento del ricovero possa permettere una stratificazione del rischio di mortalità e morbilità. In comune con la letteratura precedente (Koval et al. and Symeonidis et al.) abbiamo usato combinazioni dei valori di albumina
Chi-Square df Sig.
Log Rank (Mantel- Cox) 11,428 3 ,010 Breslow (Generalized Wilcoxon) 10,615 3 ,014 Tarone-Ware 10,806 3 ,013
sierica e TLC al momento del ricovero come marcatori surrogati di PEM; questi marker rappresentano due parametri poco costosi e rapidamente rilevabili che ogni laboratorio può facilmente fornire. In questo modo abbiamo utilizzato l’albumina sierica e la TLC come fattori prognostici indipendenti nelle fratture del femore prossimale.
I nostri risultati suggeriscono che sia l’albumina che la TLC possono essere utilizzati come fattori predittivi di mortalità per quei pazienti più a rischio di morte a seguito di frattura del femore prossimale. Tutto ciò può rappresentare per il medico un ulteriore spazio di manovra per l’ottimizzazione clinica pre e post operatoria di questi pazienti. Nel nostro studio abbiamo in particolare riscontrato che più bassi sono i livelli sierici di albumina e di TLC al momento del ricovero più basso è il CSR (Cumulative Survival Rate). Le curve di sopravvivenza per i gruppi A-D sono mostrate nella figura 37.
Dal grafico della figura 37 si evidenzia che il survival time più basso si riscontra nei pazienti facenti parte del gruppo A mentre quello più alto nei pazienti del gruppo D. Il parametro associato ai risultati peggiori sono valori preoperatori bassi di albumina sierica come mostrato dal CSR più basso del gruppo B rispetto a quella quello del gruppo C. Un punto importante da sottolineare è che il gruppo A ha un CSR più alto del gruppo B durante l’anno successivo ma crolla poi nei mesi successivi. I tassi di mortalità osservati in questo studio sono comparabili con quelli riportati nella letteratura inerente alle fratture del collo del femore.
Dalla letteratura Koval riferisce che livelli di albumina sierica preoperatori minori di 3,5 g/dl si correlano con un aumentata probabilità di allungare la durata di degenza, un aumentato tasso della mortalità intraospedaliera e un ritardo dei tempi di ripresa alle attività ordinarie dopo frattura prossimale di femore.8 Allo stesso modo altri studi, condotti da Pioli
e Incalzi dimostrano il valore dell’albumina come forte predittore indipendente di mortalità intraospedaliera e a lungo termine, nei pazienti anziani con frattura del femore prossimale.116, 117 Anche Patterson, come
negativo e inoltre riferisce come questi pazienti hanno una significativa riduzione della sopravvivenza ad un anno dalla frattura. Bassi livelli di albumina e di TLC, come marker surrogati di PEM, si correlano con la predizione della mortalità a 12 mesi, conformemente al precedente studio di Brendan J. et all.133 In accordo con Symeonidis et all.120 abbiamo riscontrato
un tasso di mortalità nei 12 mesi pari al 50%. Inoltre abbiamo visto che il tasso di mortalità a 12 mesi è più alto nei pazienti con bassi livelli di albumina e TLC normale in contrasto con quanto riferito da studi simili condotti da Brendan J. et all.133 Questi risultati possono fornire utili
informazioni utilizzabili per ridurre la mortalità post-operatoria.
L’albumina rappresenta l’unica variabile significativamente associata con la mortalità che può essere potenzialmente modificata con un intervento appropriato, ma esistono solo scarse evidenze che supplementi nutrizionali in pazienti affetti da frattura del collo del femore possano migliorare l’outcome (Avenell and Handoll 2008). D’altra parte però alcuni studi hanno dimostrato che supplementi nutrizionali a base di preparati proteici o l’utilizzo del sondino nasogastrico a lungo termine riducono l’insorgenza di complicanze e che i pazienti che ricevono supplementi nutrizionali per OS abbassano i tempi di ospedalizzazione e sono meno propensi all’incorrere in complicanze maggiori.134, 135
Nonostante le evidenze di questo studio è doveroso riconoscerne alcune limitazioni: in primo luogo, l’albumina sierica e la TLC sono stati utilizzati come unici marcatori per la valutazione dello status nutrizionale; in secondo luogo i valori dell’albumina sierica si abbassano in seguito a molteplici eventi acuti tale che il suo utilizzo come marker nutrizionale non è affidabile quando rilevata dopo l’ammissione.136, 137 Infine in questo studio
non abbiamo incluso una comparazione tra l’utilizzo dell’albumina come marker nutrizionale e test più accettati e validati in questo ambito quali l’SGA (subjective global assesment) e il MNA (mininutritional assesment).138 a causa
della complessità, degli elevati costi e della soggettività che questi strumenti possiedono e che ne impediscono l’uso nella pratica clinica per questo scopo.
CAPITOLO 6
CONCLUSIONI
L’albumina sierica e la TLC rappresentano due rapidi e accurati marker di PEM nei pazienti con frattura prossimale del femore. Il valore della malnutrizione proteico-energetica (PEM) negli anziani è ormai noto sia come fattore causale di frattura femorale sia come fattore prognostico negativo per l’outcome.8, 139 Nel nostro studio, i valori dell’albumina sierica e la TLC almomento del ricovero si sono rilevati come chiari e significativi predittori di mortalità a 6 e 12 mesi. Questi due marker hanno molteplici utilità cliniche, forniscono infatti preziose informazioni prognostiche e combinati con una valutazione clinica completa possono aiutare il medico ad identificare i pazienti affetti da frattura prossimale del femore che possono beneficiare di eventuali misure, quali un supplemento nutrizionale proteico, atte a migliorarne l’outcome.
In conclusione, i nostri risultati suggeriscono che la misurazione di routine al momento del ricovero dell’albumina sierica e della TLC fornisce informazioni prognostiche utili per il trattamento di questa popolazione
fragile. Pertanto, si raccomanda che il livelli di albumina sierica e TLC dovrebbero essere regolarmente controllati prima dell'intervento chirurgico nei pazienti anziani con fratture del collo del femore.
Un lavoro aggiuntivo è comunque necessario e deve essere fatto per identificare il preciso collegamento causale tra la riduzione dei valori sierici dell’albumina, TLC e la mortalità in questo tipo di pazienti e per capire in che modo l’albumina e la TLC al momento del ricovero possano essere influenzate dalla presenza della frattura.
CAPITOLO 7
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