Sulla base dei risultati ottenuti è stata effettuata un’analisi di regressione logistica multipla al fine di valutare con quanta forza la presenza di ciascuna delle sopra citate mutazioni è in grado di predire il rischio di sviluppare un evento tromboembolico venoso.
La trombosi venosa è stata considerata come variabile dipendente, mentre sesso, età, mutazione G1691A del fattoreV, mutazione G20210A del fattore II, mutazione C677T dell’MTHFR e polimorfismo 4G/5G del PAI-1, sono state considerate come variabili indipendenti; in tal modo è stato possibile determinare, per ciascuna di queste variabili, l’ Odds Ratio (OR) associato al verificarsi dell’evento tromboembolico.
Da quest’analisi è emerso che la presenza della mutazione G1691A del fattore V aumenta di 2,2 volte il rischio di sviluppare eventi tromboembolici ( 95% CI 1,25 –
4,12 P = 0,002), mentre in presenza della mutazione G20210A del fattore II il rischio aumenta di 3,2 volte ( 95% CI 1,48 – 6,85 P = 0,004).
Quando la mutazione G20210A del fattore II è presente insieme alla mutazione G1691A del fattoreV, l’Odds Ratio diventa di 9,9 (95% CI 1,17 – 83,6 P < 0,0001) (vedi Tab.6). L’elevato CI è conseguenza di un basso numero di pazienti.
Non esiste, invece, un’associazione statisticamente significativa tra il polimorfismo 4G/5G del gene PAI-1 e la trombosi venosa profonda; questo sia considerando il polimorfismo isolatamente e sia in associazione con le mutazioni sopra citate.
Tab. 6 Regressione logistica multipla (TVP variabile dipendente)
VARIABILE ODDS RATIO
(OR) P VALUE 95% C.I.
MUTAZIONE G1691A DEL FATTORE V
2,2
0,002
1,25 – 4,12
MUTAZIONE G20210A DEL FATTORE II3,2
0,004
1,48 – 6,85
MUTAZIONE G 20210A DEL FATTORE II + MUTAZIONE G1691A DEL FATTORE V9,8
< 0,0001
1,17 – 83,6
Il PAI-1 è un inibitore del processo fibrinolitico in quanto inibisce l’attivatore tissutale del plasminogeno.
Elevati livelli di PAI- 1 nel plasma, pertanto, potrebbero influenzare la bilancia emostatica innescando uno stato protrombotico.
Il gene del PAI-1, che mappa sul braccio lungo del cromosoma 7, presenta numerosi loci polimorfici, tra cui un polimorfismo inserzione/delezione 4G/5G in posizione -675 dal sito di inizio del promotore.
L’allele 4G può legare solo enhancers di trascrizione, mentre il 5G interagisce con
enhancers e suppressors: questo si traduce in un più basso livello di trascrizione in
presenza dell’allele 5G. Numerosi studi hanno dimostrato che soggetti omozigoti 4G/4G hanno livelli di PAI-1 più alti del 25% dei soggetti 5G/5G.
L’associazione del genotipo polimorfico con la malattia cardiovascolare, tuttavia, è ancora dibattuta.
Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di valutare con quanta forza la presenza del polimorfismo 4G/5G del gene PAI-1 è in grado di predire il rischio di sviluppare un evento tromboembolico venoso. Questa valutazione è stata effettuata sia considerando la presenza del polimorfismo isolatamente sia in associazione con altre mutazioni che possono influenzare la bilancia emostatica innescando uno stato protrombotico (mutazione G1691A del fattoreV, mutazione G20210A del fattore II, mutazione C677T dell’MTHFR).
Dai risultati ottenuto è emerso che la presenza della mutazione G1691A del fattore V aumenta di 2,2 volte il rischio di sviluppare eventi tromboembolici ( 95% CI 1,25 – 4,12 P = 0,002), mentre in presenza della mutazione G20210A del fattore II il rischio aumenta di 3,2 volte ( 95% CI 1,48 – 6,85 P = 0,004).
Quando la mutazione G20210A del fattore II è presente insieme alla mutazione G1691A del fattoreV, l’Odds Ratio diventa di 9,9 (95% CI 1,17 – 83,6 P < 0,0001). L’elevato CI è conseguenza di un basso numero di pazienti.
Si deduce quindi che la presenza simultanea in un individuo di questi due difetti protrombotici aumenta significativamente il rischio di sviluppare fenomeni trombotici.
Non esiste, invece, un’associazione statisticamente significativa tra il polimorfismo 4G/5G del gene PAI-1 e la trombosi venosa profonda; questo sia considerando il polimorfismo isolatamente e sia in associazione con le mutazioni sopra citate.
Allo stato attuale sarebbe auspicabile uno studio multicentrico randomizzato per poter meglio valutare l’impatto del PAI-1 sullo sviluppo di eventi tromboembolici venosi.
Secondo la nostra esperienza, quindi, il PAI-1 non è in grado di aggiungere significativamente valore predittivo al rischio trombofilico.
Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. 1991
A popultaion-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study
Arch Inter Med. 151: 933-93
Bang CO, Park HK, Ahn MY, Hwang KY, Hong SY, et al. 2001
4G/5G polymorphism of the plasminogen activator inhibitor-1 gene and insertion/ deletion polymorphism of the tissue-type plasminogen activator gene in
atherothrombotic stroke. Cerebrovasc Dis. 11:294-9
Burzotta F, Di Castlnuovo A, Amore A et al., 1998
4G/5G promoter PAI-1 gene polymorphism is associated wirh plasmatic PAI-1 activity in Italians: a model of gene –environment interaction.
Thromb Haemost 79: 354-358
Cervera R, Khamashta MA, Font J et al., 1993
Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients
Medicine (Baltimore) 72: 113-124
Dawson S, Hamsten A, Wiman B, Henney A, Humphries S 1991
Genetic variation at the plasminogen activator inhibitor-1 locus is associated with altered levels of plasminogen activator inhibitor-1 activity
Arterioscler Thromb 11: 183
Dawson SJ, Wiman B, Hamsten A, Green F, Humphries S 1991
The two allele sequences of a common polymorphism in the promoter of the plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) gene respond differently to interleukin-1 in HepG2 cells J BIol Chem 268: 10,739
De StefanoV, Finazzi G, Mannucci PM 1996
Inherited thrombophilia: pathogenesis, clinical syndromes, and management Blood 87: 3531-3544
De Stefano V, Chiusolo P, Paciaroni K, Leone G 1998
Epidemiology of factor V Leiden: clinical implications Sem Thromb Haemost 24: 367-379
De Stefano V, Rossi E, Paciaroni K, Cina G, Marchitelli E, Pepe R, et al., unpublished
data
Different circumstances of the first deep venous thrombosis among young or elder heterozygous carriers of the G20210A mutation in the prothrombin gene
De Stefano V, Leone G, Mastrangelo S, Tripodi A, Rodeghiero F, Castaman G, et al.,
Clinical manifestations and management of inherited thrombophilia: retrospective analysis and follow-up after diagnosis of 238 patients with congenital deficiency of antithrombin III, protein C, protein S.
Thromb Haemost 72: 352-358
De Stefano V, Caroselli I, Rossi E, Zappacosta B, Leone G 2000
Interaction between hyperhomocysteinemia and inherited thrombophilic factors in venous hromboembolism
Sem Thromb Haemost 26: 305-311
Emmerich J, Rosendaal FR, Cattaneo M, Margaglione M, De Stefano V, Cumming T, et
al., 2001
Combined effect of factor V Leiden and prothrombin 20210A on the risk of venous thromboembolism: pooled analysis of 8 case-control studies including 2310 cases and 3204 controls. Study Group for Pooled-Analysis in Venous Thromboembolism.
Thromb Haemost 86: 809-816
Eriksson P, Kallin Bm van’t Hooft FM, Bavenholm P, Hamsten A 1995
Allele-specific increase in basal transcription of the plasminogen activator inhibitor-1 gene is associated with myocardial infarction.
Proc Natl Acad Sci U S A 92: 1851-1855
Juhan-Vague I, Valadier J, Alessi MC et al., 1987
Deficient t-PA release and elevated PA inhibitor levels in patients with spontaneous or recurrent deep vein thrombosis.
Thromb Haemost 57: 67-72
Lane DA, Grant PJ 2000
Role of hemostatic gene polymorphisms in venous and arterial thrombotic disease. Blood 95: 1517-1532
Lensen RP, Bertina RM, de Ronde H, Vandenbroucke JP, Rosendaal Fr 2000
Venous thrombotic risk in family members of unselected individuals with factor V Leiden
Haemost 83: 817-821
Love PE, Santoro SA 1990
Antiphospholipid antibodies: anticardiolipin and the lupus anticoagulant in systemic lupus erythematosus (SLE) and in non SLE disorders: prevalence and clinical significance
Ann Intern Med 112: 682-698
Mandel H, Brenner B, Berant M, Rosenberg N, Lanir N, Jakobs C et al., 1996
Coexistence of hereditary homocystinuria and factor V Leiden. Effects on thrombosis N Engl J Med 334: 763-768
Makris M, Leach M, Beachamp NJ, Daly ME, Cooper PC, Hampton KK, et al., 2000
Genetic analysis, phenotypic diagnosis, and risk of venous thrombosis in families with inherited deficiencies of protein S
Blood 95: 1935-1941
Margaglione M, Grandone E, Vecchione G et al., 1997
Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) antigen plasma levels in subjects attendine a metabolic ward: relation to polymorphisms of PAI-1 and angiotensin converting enzyme (ACE) genes.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 17: 2082-2087
Martinelli I, Bucciarelli P, Margaglione M, De Stefano V, Castaman G, Mannucci PM
2000
The risk of venous thromboembolism in family members with mutation in the genes of factor V or prothrombin or both
Br J Haematol 111: 1223-1229
Martinelli I, Mannucci PM, De Stefano V, Taioli E, Rossi V, Crosti F et al.,1998
Different risks of thrombosis i four coagulation defects associated with inherited thrombophilia: a study of 150 families
Blood 92: 2353-2358
Meinardi JR, Middeldorp S, de Kam PJ, Koopman MM, van Pampus EC, Hamulyak K,
et al., 2001
Risk of venous thromboembolism in carriers of factor V Leiden with a concomitant inherited thrombophilic defect: a retrospective analysis
Blood Coag Fibrinol 12: 713-720
Merkel PA, Chang YC, Pierangeli SS, Convery K, Harris EN, Polisson RP 1996
The prevalence and clinical associations of anticardiolipin antibodies in a large inception cohort of patients with connective tissue diseases
Am J Med 101:576-583
Middeldorp S, Henkens CM, Koopman MM, van Pampus EC, Hamulyak KH, van der
Meer Jet al., 1998
The incidence of venous thomboembolism in family members of patients with factor V Leiden mutation and venous thrombosis
Ann Intern Med 128: 15-20
Nguyen G, Horellou MH, Kruithof EKO, et al., 1988
Residual plasminogen activator inhibitor activity after venous stasis as a criterion for hypofibrinolysis: a study in 83 patients with confirmed deep vein thrombosis
Nilsson IM, Ljungner H, Tengborn L 1985
Two different mechanisms in patients with venous thrombosis and defective fibrinolysis: low concentration of plasminogen activator increased concentration of plasminogen activator inhibitor.
BMJ 290: 1453-1456
Petri M 2000
Epidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome J Autoimmun 15: 145-151
Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM 1996
A common genetic variation in the 3’-untranslated region of the prothrombin gen eis associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis Blood 88: 3698-3703
Rees DC, 1996
The population genetics of factor V Leiden (Arg 506 Gln) Br J Haematol 95: 579-586
Rosendaal FR, Doggen CJM, Zivelin A, Arruda VR, Aiach M, Siscovick DS et al., 1998
Geographic distribution of the 20210 G to A prothrombin variant Thromb Haemost 79: 706-708
Roset M, Van Der Schouw YT, Banga JD, Tempelman MJ, De Groot PG, Sixma JJ, et
al., 2000
Plasminogen activator inhibitor 4G polymorphism is associated with decreased risk of cerebrovascular mortakity in older women
Circulation 101: 67-70
Salomon O, Steinberg DM, Zivelin A, Gitel S, Dardik R, Rosenberg N, et al.,1999
Single and combined prothrombotic factors in patients with idiopatic venous thromboembolism: prevalence and risk assessment
Arterioscler Thromb Vasc Biol 19: 511-518
Sanson B-J, Simioni P, Tormene D, Moia M, Friederich PW, Huisman MV, et al., 1999
The incidenceof venous thromboembolism in asymptomatic carriers of a deficiency of antithrombin, protein C or protein S: a prospective cohort study.
Blood 94: 3702-3706
Seligsohn U, Lubetsky A 2001
Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Engl J Med 344: 1222-1231
Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al 1998
Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population based study.
Arch Intern Med. 158: 585-593
Simioni P, Sanson B-J, Prandoni P, Tormene D, Friederich PW, Girolami B, et al., 1999
Incidence of venous thromboembolism in families with inherited thrombophilia. Thromb Haemost 81: 198-202
Simioni P, Tormene D, Prandoni P, Zerbinati P, Gavasso S, Cefalo P, et al., 2002
Incidence of venous thromboembolism in asymptomatic family members who are carriers of factor V Leiden: a prospective cohort study
Blood 99: 1938-1942
Strandberg L, Lawrence D, Ny T 1988
The organization of the human plasminogen-activator inhibitor family Eur J Biochem 176: 609-616
Tait RC, Walker ID, Perry DJ, Islam SIAM, Daly ME, McCall F et al., 1994
Prevalence of antithrombin deficiency in the healthy population. Br J Haematol 87: 106-112
Tripodi A, Mannucci PM 2001
Laboratory invastigation of thrombofilia Clin Chem 47: 1597-1606
Wiman B, Ljungberg B, Chmielewskaj et al., 1985
The role of the fibrinolytic system in deep vein thrombosis J Lab Clin Med 105: 265-270
Wiklund PG, Nilsson L, Nilsson AS, Eriksson P, Johansson L, Stegmayr B, et al., 2005
Plasminogen activator inhibitor-1 4G/5G polymorphism and risk of stroke. Replicated findings in two nested cas-control studies based on independent cohorts
Stroke 36: 1661-5
van der Meer FJM, Koster T, Vandenbroucke JP, Briet E, Rosendaal FR 1997
The LeidenThrombophilia Study (LETS). Thromb Haemost 78: 631-635
Ye S, Green FR, Scarabin PY et al., 1995
The 4G/5G genetic polymorphism in the promoter of the plasminigen activator inhibitor- 1 (PAI-1) gene is associated with differences in plasma PAI-1c activity but not with risk of myocardial infarction in the ECTIM study.
Zivelin A, Rosenberg N, Faier S, Kornbrot N, Peretz H, Mannhalter C, et al 1998
Asingle genetic origin for the common prothrombotic G20210 A polymorphism in the prothrombin gene