Analisi statistiche

La prevalenza di PTSD nell’intero campione è stata rilevata in accordo con i criteri sintomatologici (B, C, D ed E) del DSM-5, così come la prevalenza nel sesso maschile e in quello femminile, confrontate poi tramite test del Chi-Quadro. Il t-student test è stato utilizzato per confrontare i punteggi medi dei criteri esplorati tra il sesso maschile e quello femminile nel campione totale e nei pazienti con PTSD. Le combinazioni dei criteri del DSM-5 soddisfatti nei pazienti con PTSD secondo il DSM-IV-TR sono state calcolate sia nei maschi che nelle femmine usando il test del Chi-Quadro o il test esatto di Fisher a seconda del numero di risultati attesi. La stessa analisi è stata condotta per esplorare le combinazioni dei criteri del DSM-IV-TR tra i pazienti con PTSD secondo il DSM-5. Per valutare il valore predittivo dei criteri del DSM-5 sulla diagnosi di PTSD nei due generi sono state utilizzate le Curve di ROC (Receiver Operating Characteristics), delle quali è stata calcolata l’area sotto la curva (AUC), nonché i valori di sensibilità e la specificità corrispondenti al numero minimo di sintomi richiesti dal DSM-5 per il soddisfacimenti dei criteri sintomatologici. Il test Z è stato utilizzato per comparare sia la sensibilità che la specificità tra i due generi. Sono stati calcolate le frequenze dei nuovi sintomi del DSM-5, così come le percentuali dei casi in cui le combinazioni dei nuovi sintomi si rivelano cruciali per la diagnosi di PTSD, sia nel sesso maschile che femminile, usando il test del Chi-quadrato o il test di Fisher per effettuare il paragone tra i due generi. Infine sono state calcolate le frequenze dei sintomi di PTSD secondo il DSM-5 nei pazienti affetti, nei maschi e nelle femmine con PTSD, utilizzando il test del Chi-Quadro per confrontare i due generi.

4. RISULTATI

Il campione totale di questo studio comprende 580 soggetti. Soltanto 512 (280 maschi e 232 femmine) di questi hanno fornito dati completi e sono quindi stati analizzati.

L’età media del campione totale è di 17.65±0.74 anni, rispettivamente di 17.76±0.77 per i maschi e 17.50±0.67 per le femmine. I tassi di positività dei criteri B, C, D ed E nel campione totale, nel gruppo dei maschi e in quello delle femmine sono riportati nella Tabella 1. I criteri B e C sono rispettivamente il più e il meno soddisfatto in tutti i gruppi esaminati (campione totale, maschi e femmine). I nostri risultati mostrano una differenza significativa (p<.001) nei tassi di soddisfacimento di ogni criterio sintomatologico del DSM-5 tra maschi e femmine, con le ultime che riportano sempre tassi più elevati. La Tabella 1 mostra inoltre i punteggi medi totali di ogni singolo criterio nel campione totale e nel gruppo di DSM-5 PTSD. Con l’eccezione rappresentata dal criterio D nel gruppo dei pazienti con PTSD, i punteggi medi di tutti i criteri sono significativamente più alti nelle femmine rispetto ai maschi.

La Tabella 2 mostra i tassi di soddisfacimento di tutti i sintomi previsti dal DSM-5 nel gruppo dei pazienti con PTSD secondo i criteri del DSM-5 (N=204), nel gruppo dei maschi (N=77) e in quello delle femmine (N=127). Il sintomo D3 (incolpare in modo distorto se stessi o gli altri) è risultato il meno soddisfatto in tutti i gruppi esaminati, mentre il sintomo D4 (stato emotivo negativo persistente) è stato il più riportato nel gruppo dei 204 pazienti affetti (87.8%) e in quello delle femmine affette (94.5%). Al contrario, il sintomo B4 (malessere psicologico all’esposizione ai reminders) è risultato essere il più positivo tra i pazienti con PTSD di sesso maschile (79.2%). Sono emerse differenze significative tra il sesso maschile e quello femminile per quanto riguarda 9 dei 20 sintomi previsti dal DSM-5: 8 sintomi sono risultati maggiormente soddisfatti nelle femmine e 1 nei maschi. In particolare, i sintomi B1 (ricordi intrusivi), B2 (incubi correlati all’evento), B3 (reazioni dissociative), C2 (evitamento di reminders esterni), D4 (stato emotivo negativo persistente), D5 (ridotto interesse verso attività importanti), E4 (esagerata risposta d’allarme), e E6 (disturbi del sonno) sono significativamente più alti nel sesso femminile, mentre il sintomo E2 (comportamenti maladattativi o autodistruttivi), come specificato in precedenza, si è mostrato più elevato tra i maschi.

Abbiamo osservato i tassi di soddisfacimento dei criteri sintomatologici del DSM-5 nei pazienti con PTSD diagnosticato secondo i criteri del DSM-IV-TR e, vice versa, i tassi dei criteri sintomatologici del DSM-IV-TR soddisfatti dai pazienti con PTSD secondo il DSM-5. Complessivamente, 13 maschi e 14 femmine con PTSD secondo il DSM-IV-TR non hanno confermato la diagnosi con il DSM-5, mentre 18 maschi e 21 femmine soddisfano tutti i criteri del DSM-5 ma non rispettavano quelli previsti dal DSM-IV-TR. In particolare, per quanto riguarda i criteri C, D ed E del DSM-5 soddisfatti tra i maschi (N=72) e le femmine (N=120) che riportavano PTSD secondo i criteri del DSM-IV-TR (Dell’Osso et al., 2011b) sono emersi i seguenti dati: 12 (16.7%) maschi e 12 (10%) femmine hanno soddisfatto i criteri D ed E del DSM-5 ma non il criterio C (p=.260); 1 (1.4%) maschio e 2 (1.7%) femmine hanno soddisfatto i criteri C ed E del DSM-5 ma non il criterio D (p=1). Al contrario, esplorando i tassi del criterio C e D secondo il DSM-IV- TR soddisfatti dai maschi (N=77) e dalle femmine (N=127) con PTSD secondo il DSM-5 abbiamo riscontrato: 14 (18.2%) maschi e 20 (15.7%) femmine che soddisfano il criterio D del DSM-IV-TR ma non il C (p=.796); mentre 4 (5,2%) maschi e 1 (0.8%) femmina soddisfa il criterio C secondo il DSM-IV-TR ma non il D (p=.068).

Per quanto riguarda i nuovi sintomi del DSM-5 (D3, incolpare in modo distorto se stessi o gli altri; D4, stato emotivo negativo persistente; ed E2, comportamenti maladattativi o autodistruttivi), la Tabella 3 illustra le frequenze di positività riportate dai pazienti con PTSD secondo il DSM-5 (N=204, 77 maschi e 127 femmine) e il loro impatto sulla diagnosi nei due generi. Sono stati soddisfatti con una frequenza significativamente più alta nei maschi rispetto alle femmine (p=.012 e p<.001, rispettivamente) solo i sintomi D3 ed E2, mentre nel sesso femminile solo il sintomo D4 è stato maggiormente soddisfatto rispetto al sesso maschile in maniera significativa (p=.014). Analizzando l’impatto dei nuovi sintomi sulla diagnosi, i nostri risultati mostrano una differenza significativa (p=.005) tra i due generi, con i nuovi sintomi che sono risultasti essenziali per la diagnosi in quasi la metà (45.46%) e in circa un quarto (25.20%) delle diagnosi di PTSD rispettivamente nei maschi e nelle femmine. In particolare, una differenza significativa (p<.001) è emersa per il sintomo E2, che si è rivelato essenziale per la diagnosi nel 31.17% dei maschi a fronte di un 3.94% delle femmine.

Abbiamo inoltre utilizzato le Curve di ROC (Receiver Operating Characteristics) per valutare l’AUC per i criteri B, C, D ed E secondo il DSM-5 nei maschi e nelle

femmine, con queste ultime che presentano valori di AUC più bassi per i criteri C, D ed E. Il criterio B ha mostrato la più bassa AUC rispetto agli altri criteri sia nei maschi che nelle femmine (0.744 e 0.747 rispettivamente), mentre il criterio D ed E hanno manifestato i valori di AUC più alti nel sesso femminile (0.837) e maschile (0.876) rispettivamente. Complessivamente, la sensibilità è risultata più alta del 70% per tutti i criteri esplorati sia nei maschi che nelle femmine. La sensibilità del criterio B era significativamente più alta nelle femmine (p=.030). La specificità è risultata essere inferiore al 70% per i criteri B, D ed E nei maschi e per i criteri B ed E nelle femmine; in particolare, è risultata significativamente più alta nei maschi rispetto alle femmine per i criteri B ed E (p<.001). Infine, il criterio B presenta i tassi più bassi in assoluto tra tutti i criteri del DSM-5 sia nei maschi (39.9%) che nelle femmine (13.5%) (vedi Tabella4).

5. DISCUSSIONE

Ad oggi questo risulta essere il primo studio finalizzato ad indagare le differenze di genere tra i sintomi di PTSD utilizzando i criteri sintomatologici proposti dal DSM-5. Tale studio è stato condotto su un campione di soggetti italiani sopravvissuti ad un terremoto, costituito da studenti dell’ultimo anno di scuola superiore, intervistati a distanza di 10 mesi dall’esposizione al trauma. I nostri risultati mostrano tassi di soddisfacimento significativamente più alti nel sesso femminile per la maggior parte dei criteri proposti dal DSM-5. Inoltre, sono emerse differenze significative tra il sesso maschile e quello femminile per quanto riguarda 9 dei 20 sintomi previsti dal DSM-5: 8 sintomi sono risultati maggiormente soddisfatti nelle femmine e 1 nei maschi (Comportamenti maladattativi o autodistruttivi).

In letteratura i dati sul tasso di prevalenza di PTSD utilizzando i criteri sintomatologici proposti dal DSM-5, così come le informazioni sulle differenze di genere relative, sono ancora scarsi. I risultati di questo studio evidenziano la presenza di differenze significative tra i due sessi nei tassi di soddisfacimento di ognuno dei criteri sintomatologici del DSM-5, con il sesso femminile che presenta valori sempre più alti rispetto al maschile. Il sesso femminile inoltre presenta punteggi medi dei singoli criteri del DSM-5 significativamente maggiori rispetto al maschile, sia nel campione totale che tra i sopravvissuti con PTSD. L’unica eccezione è rappresentata dal criterio D tra i soggetti affetti, per il quale non si riscontrano differenze significative. I nostri risultati sono in linea con quanto rilevato anche attraverso altri studi condotti utilizzando i criteri sintomatologici del DSM-IV. Fullerton et al. (2001), esaminando le differenze di genere nei sopravvissuti ad incidenti motociclistici con PTSD in accordo con i criteri diagnostici del DSM-IV, hanno riportato risultati simili, con l’unica eccezione del criterio B che non ha mostrato differenze significative tra uomini e donne quando per il suo soddisfacimento era richiesta la positività di almeno un sintomo (analogamente al DSM-5), mentre una differenza significativa è emersa quando sono stati presi in considerazione almeno due sintomi.

Osservando ogni singolo item, una differenza significativa tra maschi e femmine è emersa anche per 9 dei 20 sintomi previsti dal DSM-5, con 8 sintomi maggiormente soddisfatti dalle femmine e 1 dai maschi (comportamenti maladattativi e autodistruttivi). In particolare, il sesso femminile presenta tassi significativamente maggiori per i seguenti

sintomi: ricordi intrusivi, incubi correlati all’evento e reazioni dissociative per quanto riguarda il criterio B; evitamento di reminders esterni per il criterio C; stato emotivo negativo persistente e ridotto interesse verso attività importanti per il criterio D; esagerata risposta d’allarme e disturbi di sonno per il criterio E. Analogamente, Fullerton et al. (2001), riportano che le donne presentavano più frequentemente rispetto agli uomini alcuni sintomi come l’evitamento di pensieri, sensazioni o conversazioni associate al trauma, di attività, situazioni, luoghi o persone evocanti ricordi del trauma, riduzione marcata dell’interesse ad attività significative e sentimenti di sfiducia nel futuro (criterio C), disturbi di sonno, difficoltà a concentrarsi ed esagerata risposta di allarme (criterio D). Gli stessi autori, nonostante avessero riportato tassi di soddisfacimento più alti per tutti i sintomi del criterio B del DSM-IV nel sesso femminile rispetto al maschile, hanno trovato una differenza significativa soltanto per il sintomo B4 (Malessere psicologico intenso all’esposizione a stimoli interni o esterni che simboleggiano o rappresentano un aspetto dell’evento traumatico). I nostri dati invece hanno mostrato punteggi significativamente più alti per quanto riguarda tre sintomi previsti dal criterio B: B1 (ricordi intrusivi), B2 (incubi correlati all’evento) e B3 (reazioni dissociative). Per quanto riguarda il sintomo B2, Kobayashi e Delahanty (2013), valutando un campione di sopravvissuti ad un trauma con diagnosi di PTSD, hanno suggerito come i meccanismi alla base delle differenze di genere possano essere responsabili della relazione tra disturbi del sonno e sviluppo del PTSD, con una più alta frequenza nelle donne di incubi e comportamenti notturni dirompenti.

I nostri dati dimostrano per la prima volta una differenza di genere significativa in uno dei nuovi sintomi introdotti nel DSM-5 (D4, stato emotivo negativo persistente) il quale non è risultato soltanto più soddisfatto nel sesso femminile rispetto al maschile, ma è anche l’item più soddisfatto sia nell’intero campione di pazienti con PTSD che tra le donne affette.

Tassi significativamente più alti sono stati riscontrati per quanto riguarda un secondo nuovo sintomo introdotto nel DSM-5: il sintomo E2 (comportamenti maladattativi o autodistruttivi). Studi in letteratura sui comportamenti maladattativi hanno dimostrato in passato che questi comportamenti violenti, caratterizzati da esito incerto e conseguenze negative sulle attività quotidiane, spesso entrano a far parte del quadro che caratterizza le reazioni da stress post- traumatico (Dell’Osso et al., 2012s; Dell’Osso et al., 2012b; Hartley et al., 2008; Pat-Horenczyk et al., 2007). Comportamenti maladattativi, come

condotte rischiose, guida pericolosa, sesso promiscuo sono stati riportati infatti tra i veterani della guerra in Iraq e Afghanistan (Elbogen et al., 2012; Jakupcak et al., 2007; Kuhn et al., 2010). Inoltre, sono stati condotti ulteriori studi su altri tipi di comportamenti maladattativi come il fumo, l’alcol, l’abuso di altre sostanze, la guida spericolata, uso di armi, violenza e delinquenza tra giovani adulti con PTSD in seguito a eventi stressanti come terrorismo, violenza o disastri naturali. Questi studi hanno mostrato tassi di PTSD più alti nei ragazzi rispetto alle ragazze (Glodich e Allen, 1998; Gore-Felton e Koopman, 2002; Stevens et al., 2003; Sugar, 1999). Comportamenti maladattativi, attualmente inclusi tra i sintomi del DSM-5 (sintomo E2) erano precedentemente stati inclusi nel Domino VII del Trauma and Loss Spectrum Self-Report (TALS-SR), sviluppato per valutare lo spettro dei sintomi legati alla reazione ad un trauma ed ad una perdita. Questa valutazione di spettro, mirata ad evidenziare con un approccio multidimensionale il significato di cluster sintomatologici isolati e sottosoglia, è in linea con il DSM-5, che nel capitolo introduttivo sull’approccio dimensionale alla diagnosi, evidenzia l’importanza di una riformulazione degli obiettivi di ricerca mirando “allo sviluppo di un approccio dimensionale alla diagnosi che, nei prossimi anni, probabilmente dovrà integrare o sostituire l’attuale approccio categoriale”.

È interessante notare come prendendo in considerazione l’impatto dei nuovi sintomi sulla diagnosi di PTSD, i nostri risultati mostrano una differenza significativa tra i due generi, con i nuovi sintomi che diventano decisivi in circa la metà (45.46%) delle diagnosi di PTSD nel sesso maschile e in circa un quarto (25.20%) nel sesso femminile. In particolare, il sintomo E2 sui comportamenti maladattativi si è dimostrato fondamentale nel 31.17% dei maschi ma solo nel 3.94% delle femmine, confermando la possibile differenza in base al sesso di tali sintomi. Un’altra possibile interpretazione dovrebbe prendere in considerazione il fatto che in un criterio, come l’E, dove sono richiesti almeno due item, le femmine riportano tassi di positività più elevati rispetto agli uomini nella maggior parte dei sintomi di iperarousal come comportamento irritabile o aggressivo, esagerata risposta d’allarme e disturbi del sonno.

Abbiamo inoltre utilizzato le Curve di ROC, dalle quali è emersa un’interessante differenza tra i due generi, in particolare: il criterio B ha mostrato la più bassa AUC rispetto agli altri criteri sia nei maschi che nelle femmine. Complessivamente, la sensibilità è risultata più alta del 70% in tutti i criteri esplorati in entrambi i generi mentre la

specificità è risultata essere inferiore al 70% per i criteri B, D ed E nei maschi e per i criteri B ed E nelle femmine; in particolare, è risultata significativamente più alta nei maschi rispetto alle femmine per i criteri B ed E (p<.001). Infine, la specificità del criterio B presenta i tassi più bassi in assoluto tra tutti i criteri del DSM-5 sia nei maschi (39.9%) che nelle femmine (13.5%) (vedi Tabella4). Questi dati suggeriscono la presenza di un elevato numero di falsi positivi in seguito al soddisfacimento del criterio B, come precedentemente segnalato da parte di alcuni autori che hanno criticato l’eccessiva complessità del DSM-IV- TR proponendo un set di criteri drasticamente più concisi (Brewin et al., 2009; van Emmerik e Kamphuis, 2011). Lo stesso vale per la bassa specificità del criterio E riscontrata soprattutto nel sesso femminile, suggerendo la possibile necessità di un approccio più restrittivo e di una differenziazione della diagnosi.

L’interpretazione dei nostri risultati dovrebbe considerare la presenza di alcuni importanti limiti dello studio. Il più importante è rappresentato dall’utilizzo di uno strumento di autovalutazione, considerabile come meno accurato della valutazione di un medico, per individuare la presenza di sintomi di PTSD e della sua diagnosi. Ciò nonostante, l’utilizzo del TALS-SR ci ha permesso di confrontare accuratamente i sintomi del DSM-IV-TR e del DSM-5 riportati dagli studenti. Il secondo, come già menzionato in un precedente studio (Carmassi et al., in press), è rappresentato dall’assenza d’informazioni sulla presenza di comorbidità psichiatriche di Asse I e l’assenza di valutazione della compromissione funzionale dei soggetti. Terzo, l’omogeneità del campione studiato che include studenti di scuola superiore.

Nonostante i limiti sopra citati, questo studio offre importanti spunti per la valutazione dell’impatto dei nuovi criteri diagnostici del DSM-5 sulla diagnosi di PTSD in popolazioni civili esposte a catastrofi naturali come i terremoti, in particolare esplorando e riscontrando importanti differenze di genere. I risultati di questo studio, che costituisce una delle prime ricerche sul PTSD per quanto riguarda l’impatto dei criteri del DSM-5 rispetto al DSM-IV-TR, confermano la necessità di studi ulteriori, al fine di una sempre più accurata descrizione del disturbo per un corretto intervento e un’efficace prevenzione.