Related Disorders”
2.3. Analisi statistiche
Tutte le analisi da noi effettuate sono state eseguite utilizzando i dati ottenuti dal TALS-SR secondo i criteri del DSM-5 come sopra descritto.
La prevalenza di PTSD nell’intero campione è stata quindi rilevata in accordo con i criteri sintomatologici (B, C, D ed E) del DSM-5, così come la prevalenza nel sesso maschile e in quello femminile, poi confrontate tramite test del 2
.
Il livello di concordanza globale tra DSM-IV-TR e DSM-5, relativamente alla diagnosi di PTSD, è stato verificato sull’intero campione, nel gruppo dei maschi e delle femmine, utilizzando il test di Mc Nemar.
Tramite le Curve di ROC abbiamo calcolato l’AUC, la sensibilità e la specificità per ognuno dei criteri sintomatologici del DSM-5 per il PTSD.
Presupposto che la valutazione del Criterio B secondo il DSM-IV-TR è equivalente a quella effettuata per il DSM-5, all’interno del sottogruppo dei soggetti che soddisfacevano i criteri per la diagnosi di PTSD secondo il DSM-IV-TR, sono state calcolate le percentuali di casi risultati negativi secondo il DSM-5 considerando ogni possibile combinazione dei Criteri C, D ed E non soddisfatta.
Abbiamo rilevato la frequenza dei singoli sintomi del PTSD secondo il DSM-5 nell’intero campione, calcolandone la correlazione secondo Pearson (r) con i singoli criteri sintomatologici B, C, D ed E, nonché con il totale dei sintomi.
Al fine di valutare quanto i nuovi sintomi (D3, D4 ed E2) fossero decisivi per la diagnosi di PTSD secondo il DSM-5, portando al soddisfacimento dei Criteri D ed E rispettivamente, abbiamo analizzato, all’interno del gruppo di coloro che soddisfacevano la diagnosi di PTSD secondo il DSM-5, vari sottogruppi. In particolare, per quanto riguarda il Criterio D, abbiamo indagato i casi in cui il suo soddisfacimento dipendesse dalla presenza di positività dei sintomi D3 e/o D4. Un primo sottogruppo prendeva in considerazione coloro che soddisfacevano il Criterio D con un numero di sintomi pari a 3 su 3 richiesti, all’interno del quale abbiamo calcolato le frequenze di coloro che soddisfacevano sia D3 che D4, D3 ma non D4 e viceversa. Analogamente, tra coloro che soddisfacevano il Criterio D con un totale di 4 sintomi, cioè uno in più rispetto ai 3 richiesti, abbiamo considerato coloro che soddisfacevano sia D3 che D4. Lo stesso procedimento è stato
53
applicato al Criterio E per il sintomo E2 (3 sintomi presenti su 3 richiesti ed E2 soddisfatto). Infine, per poter calcolare il totale dei casi in cui i nuovi sintomi erano decisivi per la diagnosi, abbiamo sommato le percentuali ottenute nei sottogruppi sopra descritti, tenendo conto delle intersezioni tra i sottoinsiemi considerati (essenziali sia D3 e/o D4 che E2) che sono state quindi sottratte dalla somma.
Tutte le analisi statistiche sono state condotte usando lo Statistical Package for Social Science (SPSS Inc., Chicago 2011), versione 20.0.
54
4. RISULTATI
Il campione totale di questo studio comprende 580 soggetti. Soltanto 512 (232 maschi e 280 femmine) di questi hanno fornito dati completi e sono quindi stati analizzati.
L’età media del campione totale è di 17.65±0.74 anni, rispettivamente di 17.76±0.77 per i maschi e 17.50±0.67 per le femmine. Dei 512 soggetti studiati, 192 (37.5%) soddisfacevano i criteri per la diagnosi di PTSD secondo il DSM-IV-TR (APA, 2000), con una differenza significativa (p < .001) tra gli individui di sesso maschile (N=72, 25.7%) e quelli di sesso femminile (N=120, 51.7%).
Altri 153 soggetti (29.9%) soddisfacevano i criteri richiesti per diagnosi di PTSD parziale secondo il DSM-IV-TR. In questo caso non si notavano differenze significative tra i due sessi.
Su un totale di 512 elementi, 115 soddisfano i criteri per la diagnosi di PTSD secondo il DSM-5 (APA, 2013), per una prevalenza del 22.5% all’interno dell’intero campione, ed in particolare del 15.4% (N=43) negli individui di sesso maschile e del 31% (N=72) in quelli di sesso femminile, con una differenza significativa tra i due sessi (p < .001) (vedi Tabella 1).
La Tabella 1 mostra i punteggi medi totali dei singoli domini dell’IES e del TALS- SR nel campione studiato, sia globalmente che suddivisi in base al genere. In particolare, le donne hanno riportato punteggi medi significativamente più alti in tutti i domini (p < .001). La Tabella 2 illustra la frequenza relativa dei singoli sintomi del PTSD secondo il DSM-5, nonché la correlazione di questi con il rispettivo criterio di appartenenza e con tutti gli altri criteri sintomatologici, oltre che con il totale dei sintomi previsti per la diagnosi di PTSD. Nel complesso, ciascun sintomo risulta maggiormente correlato con il criterio di appartenenza proposto rispetto agli altri criteri sintomatologici. La maggior parte dei sintomi mostra una correlazione forte (o da moderata a forte) con i rispettivi criteri di appartenenza, tuttavia, per quanto riguarda il sintomo D3 (“incolparsi o incolpare ingiustamente gli altri per l’accaduto”) e il sintomo E2 (“esposizione a comportamenti maladattativi o autodistruttivi”), la correlazione riscontrata è rispettivamente da moderata a debole.
55
È stata riscontrata una concordanza globale tra la diagnosi di PTSD effettuata secondo DSM-IV-TR e DSM-5 dell’84.57%, con una differenza significativa secondo Mc Nemar (p < .001). La concordanza globale all’interno del sottogruppo dei maschi è risultata dell’88.89% (p < .001) e del 79.31% all’interno di quello delle femmine (p < .001).
In particolare, soltanto 1 (0.3%) dei 320 soggetti che non soddisfacevano i criteri necessari per la diagnosi di PTSD secondo il DSM-IV-TR, rientra all’interno di quelli diagnosticati secondo il DSM-5. In questo singolo caso, è il Criterio C secondo il DMS-IV- TR a non essere soddisfatto (due sintomi presenti su tre richiesti per la diagnosi). Al contrario, su 192 soggetti che soddisfacevano i criteri del DSM-IV-TR, 78 (40.6%) non soddisfano quelli del DSM-5.
I criteri proposti per la diagnosi di PTSD nel DSM-5 richiedono la presenza dell’evitamento attivo (Criterio C). Come mostrato dalla Tabella 3, 34 (17,7%) soggetti con diagnosi di PTSD secondo il DSM-IV-TR non soddisfano il solo Criterio C del DSM- 5; 19 soggetti (9.9%) non soddisfano il solo Criterio D; 15 (7.8%) il solo Criterio E; 8 (4.2%) né il Criterio C né il Criterio E. Infine 2 soggetti (1.0%) non soddisfano né il Criterio D né il Criterio E.
Abbiamo inoltre utilizzato le Curve di ROC (vedi Tabella 4 e figura 3) per valutare l’impatto dei Criteri B, C, D ed E nella diagnosi di PTSD secondo il DSM-5. Per tutti i criteri esaminati la sensibilità si è dimostrata superiore al 75%, mentre la specificità si attesta intorno al 75% per i Criteri C, D ed E. Diversamente, nel caso del Criterio B, la specificità è risultata pari soltanto al 27%. Contestualmente sono state calcolate le aree sotto la curva (AUC) per ciascun criterio: notare come la più bassa sia per il Criterio B (AUC=0.761).
Il DSM-5 ha apportato numerose modifiche alla diagnosi di PTSD, tra le quali l’introduzione di tre nuovi sintomi: D3 (“incolparsi o incolpare ingiustamente gli altri per l’accaduto”), D4 (“stato emotivo negativo pervasivo”) ed E2 (“esposizione a comportamenti maladattativi o autodistruttivi”). I nostri risultati mostrano che tra coloro che soddisfano la definizione di PTSD secondo il DSM-5 (N=115), 7 soggetti (6.1%) presentano, tra i nuovi sintomi, il sintomo D3 ma non D4, 80 (69.5%) il sintomo D4 ma non D3, 24 (20.9%) sia il sintomo D3 che il sintomo D4 e infine 47 soggetti (40.9%) presentano il sintomo E2.
56
Abbiamo anche considerato, all’interno del medesimo sottogruppo, il numero di casi in cui i nuovi sintomi sono essenziali per il soddisfacimento del rispettivo criterio di appartenenza e quindi per la diagnosi di PTSD. I sintomi D3 e D4 (o l’uno o l’altro) si rivelano critici per la diagnosi rispettivamente in 4 (3.48%) e 31 (26.96%) dei casi, mentre sia D3 che D4 sono necessari in altri 9 casi (7.83%). Infine E2 si è rivelato necessario in 12 casi (10.43%). In 2 casi (1.74%) sono necessari per la diagnosi sia D3 che E2, in 4 casi (3.48%) sia D4 che E2, mentre in altri 2 casi (1.74%) sono necessari D3, D4 ed E2. Pertanto, i nuovi sintomi globalmente sono indispensabili per la diagnosi in 48 casi (41.74%) (vedi Tabella 5).
57
5. DISCUSSIONE
Ad oggi, questo risulta il primo studio finalizzato ad indagare la prevalenza di PTSD in accordo con i criteri diagnostici del DSM-5, su un campione di soggetti italiani sopravvissuti ad un terremoto. Quest’ultimo era costituito da studenti dell’ultimo anno di scuola superiore, intervistati a distanza di 10 mesi dall’esposizione al terremoto.
I risultati mostrano una prevalenza di PTSD, diagnosticato in accordo ai criteri del DSM-5, del 22.5% nei soggetti reclutati, rispetto a una prevalenza di PTSD, precedentemente riportata nel medesimo campione (Dell'Osso et al., 2011), del 37.5% secondo i criteri del DSM-IV-TR, con una buona concordanza globale (84.75%) tra le diagnosi effettuate secondo i due costrutti diagnostici.
Analogamente a quanto riportato nello stesso campione per la diagnosi di PTSD secondo il DSM-IV-TR (Dell'Osso et al., 2011), è stata riscontrata una differenza significativa tra i due generi per quanto riguarda la prevalenza di PTSD secondo il DSM-5, con tassi più elevati nelle femmine rispetto ai maschi. La concordanza globale riscontrata all’interno dei due generi è del 79.31% nelle femmine e dell’88.89% nei maschi.
I tassi di PTSD secondo il DSM-5, riportati in questo studio, sembrano rientrare nella parte bassa del range di prevalenze di PTSD, comprese tra il 10.3 e il 49.6%, riscontrate nei sopravvissuti ai terremoti secondo i criteri del DSM-IV-TR (Armenian et al., 2000; Bodvarsdottir e Elklit, 2004; Lai et al., 2004; Kun et al., 2009; Wang et al., 2009; Cairo et
al., 2010), con tassi ancora più elevati riscontrati nei bambini e negli adolescenti (Bal e
Jensen, 2007; Pynoos et al., 1998). Lai e coll. (2004), studiando un campione di sopravvissuti 10 mesi dopo il terremoto che ha colpito il Taiwan nel 1999, hanno riportato tassi ancora più bassi (10.3%) di quelli rilevati in questo studio, suggerendo che le differenze riscontrate nei vari studi siano in parte ascrivibili alle differenti intensità dei terremoti, al tempo intercorso dall’evento al momento della valutazione, al tipo di esposizione (compresi eventuali lutti correlati al trauma), al tipo di metodologia utilizzata e alle modalità di selezione del campione nei vari studi.
È importante notare che in questo studio abbiamo esaminato una stessa popolazione, esposta allo stesso unico evento traumatico, confrontando i risultati ottenuti utilizzando i criteri diagnostici per la diagnosi di PTSD del DSM-IV-TR e del DSM-5. Il confronto da
58
noi effettuato, rispetto a studi precedenti atti a indagare la prevalenza di PTSD secondo i criteri del DSM-5 (Forbes et al., 2011; Calhoun et al., 2012; Elhai et al., 2012), ha pertanto il vantaggio di poter confrontare l’impatto dei soli criteri sintomatologici senza l’influenza del Criterio A, in quanto l’evento traumatico è stato lo stesso per tutti i soggetti esaminati.
Nonostante i dati in letteratura siano pochi, i nostri risultati sono in linea con quanto rilevato da altri autori che hanno indagato l’effetto dei criteri diagnostici proposti dal DSM-5 sulla prevalenza del PTSD, rispetto a quelli previsti dal DSM-IV-TR. Calhoun e coll. (2012) hanno riportato una buona concordanza tra i criteri del DSM-IV-TR e del DSM-5 per la diagnosi di PTSD in un campione di 185 veterani, suggerendo però che l’impatto delle modifiche apportate dal DSM-5 sulla prevalenza è ampiamente influenzato dai tassi di prevalenza di PTSD secondo il DSM-IV-TR nella popolazione studiata. Gli stessi autori avevano inoltre suggerito la possibilità di ottenere una forte concordanza col DSM-IV-TR, così come un maggior equilibrio tra sensibilità e specificità, richiedendo il soddisfacimento di due o più sintomi sia per il Criterio D che per il Criterio E. A tal proposito, nel nostro studio abbiamo riscontrato una sensibilità superiore al 75% per tutti i criteri sintomatologici, con una specificità intorno al 75% per i criteri C, D ed E. La specificità del Criterio B invece è solo del 27%, probabilmente a causa del fatto che il DSM-5 richiede soltanto un sintomo di rievocazione su cinque per la diagnosi.
Osservando le discrepanze tra i tassi di prevalenza secondo DSM-IV-TR e DSM-5, abbiamo riscontrato che su 320 soggetti che non soddisfacevano la diagnosi secondo il DSM-IV-TR, 1 di essi soddisfa i criteri del DSM-5, mentre dei 192 soggetti con PTSD secondo il DSM-IV-TR, 78 non soddisfano la diagnosi secondo il DSM-5. In questi ultimi, il criterio che più spesso non è stato soddisfatto, in oltre un quinto dei casi, è quello relativo all’evitamento attivo (Criterio C), il quale rappresenta un requisito a se stante nel DSM-5, mentre nel DSM-IV-TR faceva parte di un unico criterio assieme ai sintomi di ottundimento affettivo.
La scarsa presenza dei sintomi di evitamento potrebbe essere ascrivibile al tipo di evento traumatico subito dai soggetti studiati. Il terremoto che ha colpito la città di L’Aquila nel 2009 ha infatti prodotto danni ingenti alla città stessa, causando lo sfollamento di oltre il 90% (65,000 su 72,000) dei residenti per lungo tempo. Per questo motivo l’evitamento di luoghi o situazioni correlati all’evento traumatico da parte delle vittime del terremoto pare oggettivamente difficoltoso, come suggerito dalla frequenza di
59
evitamento riscontrata nel campione studiato per i reminders esterni (luoghi, persone) pari al 29.7%, rispetto ai reminders interni (pensieri) presenti nel 44.3% dei superstiti.
Il DSM-5 sembra apportare un approccio più restrittivo alla diagnosi di PTSD in virtù della nuova strutturazione dei criteri sintomatologici. D’altro canto, i nuovi sintomi forniscono un contributo significativo, risultando essenziali per la diagnosi in oltre il 40% dei casi. A tal proposito, il sintomo D4 (“stato emotivo negativo pervasivo”) è stato individuato come il più frequente sia nell’intero campione che nei soggetti con PTSD secondo il DSM-5, risultando essenziale per la diagnosi in oltre un terzo dei casi.
Ogni sintomo del DSM-5 è risultato maggiormente correlato con il rispettivo criterio di appartenenza rispetto agli altri criteri sintomatologici, con una correlazione da moderata a debole per il sintomo D3 (“incolpare in modo distorto se stessi o gli altri”) ed E2 (“comportamenti maladattativi o autodistruttivi”) con i rispettivi criteri. Per quanto riguarda il sintomo D3 questo fatto potrebbe essere correlato alla frequenza più bassa in assoluto tra tutti i sintomi (10.5%) riscontrata per il sintomo stesso all’interno dell’intero campione. Calhoun e coll., (2012) hanno riportato per il sintomo D3 una frequenza del 42% e una correlazione moderata col Criterio D. I nostri risultati sono invece in linea con quelli degli autori suddetti per quanto riguarda la correlazione del sintomo E2 con il Criterio E, benché la frequenza del sintomo stesso sia risultata più elevata nel nostro campione di giovani adulti. I comportamenti sconsiderati, maladattativi, rappresentano un importante sintomo post-traumatico di frequente riscontro negli adolescenti (Friedman et
al., 2011), il quale è stato spesso messo in relazione ad altri disturbi psichiatrici sovente
riscontrato in pazienti con una storia di esposizione traumatica, come il disturbo di personalità borderline (Dixon-Gordon et al., 2013).
L’interpretazione dei nostri risultati dovrebbe considerare la presenza di alcuni importanti limiti dello studio. Il più importante è rappresentato dall’utilizzo di uno strumento di autovalutazione, considerabile come meno accurato della valutazione di un medico, per individuare la presenza di sintomi di PTSD e della sua diagnosi. Ciò nonostante, l’utilizzo del TALS-SR ci ha permesso di confrontare accuratamente i sintomi del DSM-IV-TR e del DSM-5 riportati dagli studenti. Il secondo, come già menzionato nel precedente studio (Dell’Osso et al., 2011), è rappresentato dall’assenza d’informazioni sulla presenza di comorbidità psichiatriche di Asse I. Terzo, l’omogeneità del campione studiato che include studenti di scuola superiore. Quarto, l’assenza di valutazione della
60
compromissione funzionale dei soggetti. Quinto, la prevalenza inferiore al 50% di PTSD, secondo il DSM-IV-TR, nel campione studiato. Come già menzionato (Calhoun et al., 2012), i metodi classificativi sono più efficienti quando esaminati su un campione con una prevalenza del disturbo pari al 50% (Meehl e Rosen, 1955).
Nonostante i limiti sopra citati, questo studio offre importanti spunti per la valutazione dell’impatto dei criteri diagnostici suggeriti dal DSM-5 sulla prevalenza della diagnosi di PTSD in popolazioni civili esposte a catastrofi naturali come i terremoti, oltre a delineare il ruolo dei nuovi sintomi introdotti dal manuale sui tassi di prevalenza riscontrati. I risultati di questo studio, che costituisce una delle prime ricerche nel PTSD sul confronto dell’impatto dei criteri del DSM-5 rispetto al DSM-IV-TR, confermano la necessità di studi ulteriori in campioni epidemiologici, al fine di una sempre più accurata descrizione del disturbo per un corretto intervento e un’efficace prevenzione.
61