ANATOMIA PATOLOGICA Diagnos

Background

La diagnosi istologica di tutte le neoplasie testa-collo è cruciale per l’inquadramento prognostico del paziente e per l’impostazione del piano terapeutico.

Campo di applicazione

Tutte le lesioni testa-collo sospette per neoplasia alla valutazione clinica.

Requisiti

Tipologia di Prelievo

• Il prelievo bioptico per esame istologico è preferibile all’esame citologi- co per tutte le lesioni mucose di sospetta natura neoplastica epiteliale. • L’esame intraoperatorio al congelatore non è indicato perché non con-

sente di definire l’istotipo di neoplasie scarsamente differenziate. • Il prelievo citologico in agoaspirazione può essere considerato per le-

sioni di sospetta origine dalle ghiandole salivari e per le neoplasie non epiteliali.

Modalità di prelievo e processazione dei campioni

• Il campione bioptico deve essere di dimensioni sufficienti per la diagno- si (vedere note).

Qualora possibile, i campioni dovrebbero essere prelevati sia dal centro che dalla periferia della lesione, evitando le aree macroscopicamente

necrotiche. Per determinare la presenza di invasione, lo spessore mi- nimo non dovrebbe essere inferiore a 3 mm. Nelle lesioni macroscopi- camente verrucose, è necessario che il prelievo comprenda il tessuto connettivo sottomucoso.

• I campioni devono essere immediatamente fissati in formalina tampo- nata al 10% e devono essere consegnati al laboratorio entro 24 ore dal prelievo.

• I dati identificativi del paziente devono includere nome, cognome, ses- so e data di nascita. Sono inoltre richiesti dati clinici (sede, dimensioni e aspetto macroscopico o strumentale della lesione), nome del clinico di riferimento e unità operativa.

• I campioni devono essere fissati in formalina per 12/24 ore, evitando fissazioni troppo brevi e troppo prolungate, che potrebbero interferire con indagini immunoistochimiche e molecolari, sebbene queste ultime non siano normalmente necessarie per la diagnosi al di fuori di orofa- ringe e rinofaringe.

Per l’esame istologico è impiegata la colorazione con ematossilina ed eosina, su sezioni ottenute ad una sufficiente profondità del blocchetto di paraffina.

Refertazione

Il referto istopatologico deve rispondere ai requisiti di semplicità e chia- rezza e deve necessariamente contenere le seguenti informazioni:

• Adeguatezza o inadeguatezza del prelievo. • Tipo di prelievo (incisionale od escissionale).

• Presenza o assenza di neoplasia.

• Natura istologica della neoplasia (epitelio squamoso, epitelio salivare, cellule neuroendocrine, melanociti, cellule linfoidi, cellule mesenchima- li, osso, cartilagine, denti, tessuto nervoso).

• Riconoscimento di eventuali varianti di carcinoma squamocellulare (pa- pillare, verrucoso, basaloide, adenosquamoso, acantolitico e fusocellu- lare) secondo le classificazioni più recenti (WHO 2017, AFIP 2012) dei tumori del distretto testa-collo.

• Grado di differenziazione (bene, moderatamente, o scarsamente dif- ferenziato) della neoplasia secondo le indicazioni della classificazione WHO, sulla base dell’area con i caratteri di maggior aggressività. • Codifica della neoplasia secondo i criteri M-SNOMED e ICD più ag-

giornati.

Informazioni accessorie, se applicabili:

• Presenza di caratteri istopatologici di rilevanza prognostica (invasione perineurale, vascolare, estensione a strutture adiacenti, profondità di infiltrazione) se valutabili/osservati.

• Classificazione di eventuali lesioni squamose intraepiteliali/non invasive secondo i criteri più recenti (WHO 2017, AFIP 2012).

• Tutte le eventuali situazioni di incertezza diagnostica devono essere dettagliate nel referto e discusse con il gruppo multidisciplinare.

Note:

• Criterio di adeguatezza è la possibilità di definire l’istotipo e il grado di differenziazione sul materiale inviato.

• Va tenuto presente che nei tumori di grosse dimensioni le aree super- ficiali accessibili alla biopsia possono non essere rappresentative del fronte di avanzamento più aggressivo.

• I prelievi bioptici non consentono generalmente di definire in maniera affidabile spessore e invasione vascolare.

• La presenza di displasia o carcinoma in situ deve essere segnalata per- ché può influenzare la resezione chirurgica.

Marcatori biomolecolari

La ricerca di marcatori biomolecolari non è prevista ad oggi per i carcinomi squamosi testa-collo ad eccezione di orofaringe e rinofaringe (vedere docu- menti relativi). Eventuali indagini biomolecolari devono essere concordate dal gruppo multidisciplinare nel contesto di protocolli di terapia personalizzata.

Requisiti strutturali

Per la gestione dei campioni è sufficiente la strumentazione standard dei laboratori di Anatomia Patologica.

Tempi di refertazione

I tempi di refertazione sono stabiliti a livello istituzionale o regionale. Il tempo massimo raccomandato per la refertazione di un campione biopti- co non dovrebbe essere superiore a 7 giorni lavorativi.

Aspetti sito-specifici riguardanti la diagnosi

orofaringe

In considerazione delle caratteristiche specifiche delle neoplasie squa- mocellulari dell’orofaringe, è necessario integrare le indicazioni diagnosti- che generali necessarie ed accessorie con i seguenti dati:

Marcatori biomolecolari

Tutti i carcinomi squamosi dell’orofaringe dovrebbero essere investigati per la presenza di infezione oncogena da HPV, indipendentemente dalla morfologia (presenza o meno di cheratinizzazione) e dalla sede (base lin- gua, tonsilla palatina, palato molle, etc).

Secondo la nuova edizione della classificazione TNM AJCC, i tumori orofaringei positivi per p16 all’immunoistochimica (positività per marca- tura intensa nucleare e citoplasmatica in >70% delle cellule neoplastiche) sono classificati HPV-associati.

Ove possibile, in considerazione dell’esistenza di casi p16+/HPV- con prognosi peggiore, è comunque opportuno integrare la reazione immu- noistochimica per p16 con un test di ricerca del DNA di HPV16 o dei ge- notipi virali ad alto rischio tra i numerosi disponibili a scopo diagnostico (ibridazione in situ o PCR).

La determinazione della presenza di mRNA degli oncogeni E6 ed E7 rappresenta il gold standard per l’identificazione di infezione oncogena e, ove disponibile per la diagnostica routinaria su preparati fissati ed inclusi (mediante ibridazione in situ RNAscope) o a fresco (mediante rt-PCR) può essere usata in alternativa alle metodiche precedentemente descritte, ma non è strettamente necessaria per la diagnosi.

Requisiti strutturali

La caratterizzazione dello stato di HPV deve essere eseguita presso un laboratorio attrezzato per indagini di biologia molecolare.

Tempi di refertazione

I tempi di refertazione sono stabiliti a livello istituzionale o regionale. Il tempo massimo raccomandato per la refertazione di un campione biopti- co non dovrebbe essere superiore a 7 giorni lavorativi. Le indagini mole- colari per HPV devono essere refertate entro 15 giorni lavorativi.

rinofaringe

In considerazione delle caratteristiche specifiche delle neoplasie del ri- nofaringe, è necessario integrare le indicazioni diagnostiche generali ne- cessarie ed accessorie con i seguenti dati:

Refertazione

Classificazione delle varianti di carcinoma squamoso (cheratinizzante, non cheratinizzante, indifferenziato/EBV-correlato, basaloide) secondo le classificazioni più recenti (WHO 2017, AFIP 2012) dei tumori del distretto testa-collo.

Marcatori biomolecolari

L’infezione da virus di Epstein Barr (EBV) è strettamente associata alla maggioranza dei carcinomi squamosi della rinofaringe, mostrando un li- vello di espressione più alto negli istotipi indifferenziati non cheratinizzan-

ti. L’identificazione di proteine (LMP1) di EBV mediante immunoistochimi- ca o di RNA (EBER) mediante ibridazione in situ non ha sicuro significato prognostico o predittivo, e dal punto di vista diagnostico non contribuisce alla diagnosi differenziale rispetto a malattie linfoproliferative.

Anche alla luce della recente osservazione della presenza di infezione oncogena da HPV in una parte dei casi di carcinoma della rinofaringe ne- gativi per EBV, pur con significato prognostico non chiaramente definito, va considerata per ogni caso, nell’ambito del gruppo multidisciplinare, l’opportunità di indagare la presenza di infezione da EBV ed HPV (median- te immunocolorazione per p16 e ricerca di DNA di genotipi virali ad alto rischio) nel contesto di protocolli di terapia personalizzata.

Requisiti strutturali

La caratterizzazione dell’infezione da EBV deve essere eseguita presso un laboratorio attrezzato per indagini immunoistochimiche e di ibridazio- ne in situ.

Tempi di refertazione

I tempi di refertazione sono stabiliti a livello istituzionale o regionale. Il tempo massimo raccomandato per la refertazione di un campione biopti- co non dovrebbe essere superiore a 7 giorni lavorativi. Le indagini mole- colari per EBV ed HPV devono essere refertate entro 15 giorni lavorativi.

L’ESAME ISTOLOGICO DEL PEZZO OPERATORIO