intrareparto e totali e la correlazione temporale con gli interventi adottati = intensificazione della sorveglianza
outbreak outbreak
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DISCUSSIONE
Negli ultimi anni la velocità di diffusione di batteri multiresistenti, responsabili sia di infezioni nosocomali che in ambito comunitario, è giunta a livelli allarmanti (45). Le Enterobacteriaceae, in particolare E. coli e K. pneumoniae, sono patogeni che frequentemente acquisiscono fenotipi di resistenza, mediante la produzione di ESBL e carbapenemasi. Fino al 2000 l’interesse è stato rivolto alla resistenza delle Enterobacteriaceae ai β-lattamici per produzione di ESBL, in particolare della β- lattamasi CTX-M (69). Negli ultimi anni l’attenzione della comunità scientifica è stata rivolta verso la produzione di carbapenemasi nelle Enterobacteriaceae (70-73). La rilevanza clinica delle Enterobacteriaceae è dovuta alla loro capacità di causare un ampio spettro di infezioni, quali setticemie, infezioni del sistema nervoso centrale, del tratto respiratorio, urinario e gastrointestinale, di cui sono anche i più comuni colonizzatori. La diffusione delle CPE è diventata un’emergenza di interesse pubblico, soprattutto da quando l’infezione e la colonizzazione da parte di questi patogeni multiresistenti è stata associata ad una maggior mortalità in ambiente ospedaliero (74- 76,57). Le CPE possono colonizzare o infettare non solo pazienti debilitati o immunocompromessi, ma anche soggetti sani possono essere colonizzati o essere infettati in un ambiente ospedaliero in cui non venga praticato un adeguato controllo di tali patogeni. E’ pertanto fondamentale prevenire e ridurre la diffusione nosocomiale di questi patogeni multiresistenti. Nel 2011 un’indagine effettuata dall’EARS-Net ha rivelato che in Italia il 27% di K.pneumoniae ed il 3% di E.coli erano resistenti ai carbapenemi (77) ed un terzo degli isolati di K. pneumoniae era resistente alle cefalosporine di terza generazione, ai fluorochinoloni e agli aminoglicosidi (77). Per contenere la diffusione di CPE, nel 2013 il Ministero ha suggerito di implementare la sorveglianza attiva dei colonizzati, mediante esecuzione di
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Intensiva, Oncologia, Ematologia, Neuro-Riabilitazione/Unità spinale e Chirurgia dei trapianti e dei pazienti provenienti da altro ospedale, recentemente ricoverati in ospedale (negli ultimi tre mesi) o provenienti da strutture territoriali per anziani o riabilitative. In Italia sono già stati condotti degli studi per verificare l’efficacia del sistema di sorveglianza attivo (78, 79) di Enterobacteriaceae MDR, (soprattutto di quelle produttrici di carbapenemasi), che hanno dimostrato l’importanza dell’identificazione precoce di pazienti colonizzati da CPE per contenere la diffusione di patogeni MDR. In Toscana le percentuali di E.coli e K. pneumoniae resistenti alle cefalosporine di terza generazione e ai carbapenemi sono superiori a quelle della media italiana (80), per tale motivo è necessario un sistema controllo efficace della diffusione di tali patogeni.
In questo studio è stata analizzata la diffusione di Enterobacteriaceae produttrici di ESBL e carbapenemasi presso i reparti dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese al fine di valutare la diffusione di enterobatteri multiresistenti e l’efficacia del sistema di sorveglianza attiva (in essere dal 2012, seppure in maniera non omogenea nei diversi reparti) di tali patogeni negli anni 2014 e 2015. Da questa analisi è emerso che, nonostante nel 2015 ci sia stato un leggero aumento del numero di pazienti sottoposti a screening rispetto al 2014, il numero di pazienti colonizzati da CPE è diminuito (58% contro 19%). Questo potrebbe essere legato al fatto che, come verificato nelle UU.OO. di Neurochirurgia e Terapia Intensiva Neurochirurgica per gli anni 2012-2013, a partire dalla sorveglianza attiva implementata nel 2012, in AOUS è stato realizzato un sistema di controllo più organico/ampio che ha ridotto la diffusione intraospedaliera di questi patogeni. L’aumento dei colonizzati da Enterobacteriaceae produttrici di ESBL, che è stato osservato (41% nel 2014 e 77% nel 2015), può essere dovuto più che all’aumento del numero di pazienti sottoposti a screening per la ricerca di tali patogeni (che sono passati da 646 nel 2014 a 1261 nel 2015), ad una loro maggiore diffusione tra la
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popolazione generale. I colonizzati da ESBL in Area Medica erano infatti il 5% nel 2014 e l’11% nel 2015, contro, rispettivamente l’1,7% e 4,7% nei reparti ad alta intensità di cura (UTI, Cardiochirurgie etc.).
Ricordando che nel corso del 2015 sono stati svolti in AOUS corsi di formazione specifica sulla prevenzione e diffusione delle infezioni da MDR, sul lavaggio mani etc., è stato registrato che è diminuita la percentuale di pazienti che ha sviluppato infezione dopo l’identificazione di un primo isolato sul tampone di screening (passando dal 19% al 12%), ma soprattutto è diminuito il numero di pazienti che ha sviluppato infezione pur risultando negativi allo screening. Ciò suggerisce che la sorveglianza attiva dei patogeni multiresistenti, come parte di un sistema di monitoraggio e prevenzione organico, contribuisce a diminuire la loro diffusione in ambiente ospedaliero, in linea con i risultati ottenuti in altri studi (57, 58, 78, 79). E’ da sottolineare, infatti, che sia nel 2014 che nel 2015 l’incidenza maggiore di pazienti con infezioni da Enterobacteriaceae produttrici di ESBL e carbapenemasi è risultata in reparti che non effettuano lo screening di routine (che, ricordiamo, è solo una parte del sistema di sorveglianza e prevenzione), ma solo sporadicamente, evidenziando ancora l’importanza e l’efficacia della sorveglianza. E’ stato poi osservato che in entrambi gli anni l’isolamento di Enterobacteriaceae multiresistenti nelle emocolture è risultato essere più frequente in pazienti che hanno avuto il primo isolamento di tali patogeni su un campione clinico, piuttosto che nel tampone di sorveglianza, evidenziando che i TRS non risultano efficaci tanto per la prevenzione di infezione nel paziente colonizzato, ma in quanto parte del sistema di prevenzione della diffusione.
L’efficacia del sistema di sorveglianza attiva è stato dimostrato anche dal contenimento di un’ epidemia di KPC nelle unità di Neurochirurgia e Terapia Intensiva Neurochirurgica dell’A.O.U. Senese avvenuta nel 2012. L’implementazione del sistema di sorveglianza attiva e segnalazione dei microrganismi alert ha permesso
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l’individuazione precoce di pazienti colonizzati e il loro tempestivo isolamento da contatto. Un’adeguata formazione del personale e la collaborazione del Personale delle Unità con gli Infettivologi, la Direzione Sanitaria e la Microbiologia hanno consentito un’immediata riduzione di nuove colonizzazioni e di infezioni, con migliore prognosi per i pazienti ricoverati e con una riduzione dei tempi e dei costi della degenza.
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