Caso clinico (1):
C.A., femmina, 13 anni: tenotomia degli adduttori a cielo aperto e allungamento a Z dell’ileopsoas
Fig.55 e 56 Controllo radiografico pre- e post-operatorio
Fig.57 Manovra di abduzione a ginocchia flesse pre-operatoria
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Fig. 60 Manovra di Thomas post-operatoria
Fig.61 e 62 Visione intraoperatoria dei muscoli adduttori e ileopsoas
Caso clinico (2):
H.E., femmina, 13 anni: Osteotomia derotativa sottotrocanterica di femore sinistro con placca
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Fig. 65 e 66 Valutazione pre-operatoria dell’intrarotazione e dell’adduzione dell’anca
Fig. 67 Clinica post-operatoria
Caso clinico (3):
R.M., maschio, 13 anni: Osteotomia di bacino secondo Steel
Fig. 68 e 69 Controllo radiografico pre-e post-operatorio
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CAPITOLO 7: CONCLUSIONI
Analizzando i dati raccolti nel presente studio, si può concludere che, indipendentemente dall’età del bambino, tanto maggiori sono il grado di displasia dell’anca (maggiori indice di Reimers e angolo acetabolare) e il livello di GMFCS e tanto peggiore è il tipo di PCI, più alta sarà la probabilità di progressione verso la lussazione.
È quindi di fondamentale importanza applicare una sorveglianza precoce in modo da poter intervenire il più tempestivamente possibile.
Quando il livello di GMFCS del paziente è ancora basso (I-II-III), come si rileva dalla nostra casistica, una chirurgia precoce delle sole parti molli dà un eccellente risultato, con netta diminuzione degli indici radiografici e minore probabilità di ulteriore peggioramento a distanza di tempo.
Per i bambini con GMFCS I e II è perciò consigliabile effettuare come prima scelta la chirurgia dei tessuti molli.
Per il gruppo di pazienti con GMFCS alto (IV-V), dalla nostra casistica si evidenzia come una chirurgia delle sole parti molli, ha un’influenza sulla progressione verso la lussazione inversamente proporzionale alla maturità scheletrica e muscolare. Infatti, nei bambini che avevano raggiunto o quasi lo sviluppo completo, un numero minore ha progredito. Pertanto fondamentale per il successo non è tanto la precocità dell’intervento, quanto la precocità della chirurgia scheletrica.
Il nostro lavoro rileva pertanto che nei bambini con GMFCS IV e V è superfluo applicare come prima opzione la chirurgia dei tessuti molli, in quanto spesso il quadro rimane invariato, o nella più infausta delle ipotesi peggiora con progressione verso la lussazione. Sarebbe quindi più idoneo scegliere da subito interventi di chirurgia scheletrica, proprio come è stato deciso per alcuni pazienti della casistica con tali caratteristiche.
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Inoltre, in accordo con la letteratura, possiamo affermare che l’indice di Reimers e l’angolo acetabolare sono utili e affidabili valori prognostici e di sorveglianza per la displasia dell’anca nel bambino affetto da paralisi cerebrale infantile.
Per quanto riguarda lo head shaft angle non possiamo esprimere giudizi in quanto la nostra casistica, ad eccezione di tre casi, si basa su interventi che non hanno nessuna influenza sulla correzione dell’angolo stesso.
Pertanto, giunti al termine di questo lavoro, possiamo concludere che la nostra casistica, seppur numericamente ridotta, esprime risultati in linea con le altre casistiche sull’argomento reperibili in letteratura.
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RINGRAZIAMENTI
Innanzitutto vorrei ringraziare il mio relatore, Chiar.mo Prof. Michele Lisanti, per avermi dato la possibilità di lavorare con la sua equipe e di realizzare nel suo reparto il lavoro finale del mio percorso di studi.
Ringrazio inoltre il Dott. Marco Maltinti, per avermi fatto da tutor in questo progetto e per avermi arricchito con il suo lavoro quotidiano e la sua devozione verso questi bambini.
Ringrazio tutta l’equipe dell’ U.O. Ortopedia e Traumatologia Universitaria I dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, i medici di reparto, i medici specializzandi, gli infermieri e gli O.S.S., che sono diventati una seconda famiglia. Un ringraziamento speciale va ai miei genitori, che mi hanno permesso di studiare tutti questi anni e realizzare il sogno della mia vita di diventare medico, e che non mi hanno mai abbandonato anche quando il percorso sembrava tutto in salita.
Grazie a Salvatore, che ha creduto sempre in me anche quando io non ci credevo, trasmettendomi tutta la sua positività e il suo coraggio. La tua forza è la mia forza. Grazie a tutti miei amici, a quelli di lunga data e a quelli incontrati nel percorso universitario. Gli anni dell’Università sono stati impegnativi ma migliori insieme a voi. E infine grazie a me, perché oggi sono fiera di quello che sono.
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BIBLIOGRAFIA
1. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Developmental medicine and child neurology Supplement 2007; 109: 8-14.
2. Browne E, Miller F. Etiology, epidemiology, pathology and diagnosis. In: Browne E, Miller F, eds. Cerebral Palsy. New York: Springer; 2005: 27-50.
3. Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe.
Developmental medicine and child neurology 2002; 44(9): 633-40.
4. Sankar C, Mundkur N. Cerebral palsy-definition, classification, etiology and early diagnosis. Indian journal of pediatrics 2005; 72(10): 865-8.
5. Cioni G, Paolicelli PB. Individuazioni della paralisi cerbrale infantile: da John Little ai giorni nostri. In: Ferrari A, Cioni G, eds. Le forme spastiche della paralisi cerebrale infantile: Guida all'esplorazione delle funzioni adattive. 2.a ed. Milano: Springer; 2012: 3-14.
6. Hagberg B, Hagberg G, Olow I. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden 1954-1970. I. Analysis of the general changes. Acta paediatrica Scandinavica 1975; 64(2): 187- 92.
7. Ferrari A, Lodesani M, Muzzini S, Sassi S. Forme tetraplegiche. In: Ferrari A, Cioni G, eds. Le forme spastiche della paralisi cerebrale infantile: Guida all'esplorazione delle funzioni adattive. 2.a ed. Milano: Springer; 2012: 277-305.
8. Ferrari A, Lodesani M, Muzzini S, Sassi S. Forme dispercettive. In: Ferrari A, Cioni G, eds. Le forme spastiche della paralisi cerebrale infantile: Guida all'esplorazione delle funzioni adattive. 2.a ed. Milano: Springer; 2012: 307-13.
9. Ferrari A, Lodesani M, Muzzini S, Sassi S. Forme diplegiche. In: Ferrari A, Cioni G, eds. Le forme spastiche della paralisi cerebrale infantile: Guida all'esplorazione delle funzioni adattive. 2.a ed. Milano: Springer; 2012: 315-65.
10. Cioni G, Ferrari A. Forme emiplegiche. In: Ferrari A, Cioni G, eds. Le forme spastiche della paralisi cerebrale infantile: Guida all'esplorazione delle funzioni adattive. 2.a ed. Milano: Springer; 2012: 367-84.
11. Palisano RJ, Hanna SE, Rosenbaum PL, et al. Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy. Physical therapy 2000; 80(10): 974-85.
12. Kerr Graham H, Selber P. Musculoskeletal aspects of cerebral palsy. The Journal of
bone and joint surgery British volume 2003; 85(2): 157-66.
13. Sussman M. Neuromuscular disorders. In: Staheli LT, ed. Practice of Pediatric Orthopedics. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 385-416.
14. Chang CH, Wang YC, Ho PC, et al. Determinants of Hip Displacement in Children With Cerebral Palsy. Clinical orthopaedics and related research 2015; 473(11): 3675-81.
15. Robin J, Graham HK, Baker R, et al. A classification system for hip disease in cerebral palsy. Developmental medicine and child neurology 2009; 51(3): 183-92.
16. Cornell MS. The hip in cerebral palsy. Developmental medicine and child neurology 1995; 37(1): 3-18.
17. Dobson F, Boyd RN, Parrott J, Nattrass GR, Graham HK. Hip surveillance in children with cerebral palsy. Impact on the surgical management of spastic hip disease. The Journal of
bone and joint surgery British volume 2002; 84(5): 720-6.
18. Elkamil AI, Andersen GL, Hagglund G, Lamvik T, Skranes J, Vik T. Prevalence of hip dislocation among children with cerebral palsy in regions with and without a surveillance
89 programme: a cross sectional study in Sweden and Norway. BMC musculoskeletal disorders 2011; 12: 284.
19. Lonstein JE, Beck K. Hip dislocation and subluxation in cerebral palsy. Journal of
pediatric orthopedics 1986; 6(5): 521-6.
20. Bagg MR, Farber J, Miller F. Long-term follow-up of hip subluxation in cerebral palsy patients. Journal of pediatric orthopedics 1993; 13(1): 32-6.
21. Noonan KJ, Jones J, Pierson J, Honkamp NJ, Leverson G. Hip function in adults with severe cerebral palsy. The Journal of bone and joint surgery American volume 2004; 86-A(12): 2607-13.
22. Cooperman DR, Bartucci E, Dietrick E, Millar EA. Hip dislocation in spastic cerebral palsy: long-term consequences. Journal of pediatric orthopedics 1987; 7(3): 268-76. 23. Moreau M, Drummond DS, Rogala E, Ashworth A, Porter T. Natural history of the dislocated hip in spastic cerebral palsy. Developmental medicine and child neurology 1979; 21(6): 749-53.
24. Pritchett JW. The untreated unstable hip in severe cerebral palsy. Clinical orthopaedics
and related research 1983; (173): 169-72.
25. Robb JE, Hagglund G. Hip surveillance and management of the displaced hip in cerebral palsy. Journal of children's orthopaedics 2013; 7(5): 407-13.
26. Scrutton D, Baird G. Surveillance measures of the hips of children with bilateral cerebral palsy. Archives of disease in childhood 1997; 76(4): 381-4.
27. Hagglund G, Lauge-Pedersen H, Wagner P. Characteristics of children with hip displacement in cerebral palsy. BMC musculoskeletal disorders 2007; 8: 101.
28. Larnert P, Risto O, Hagglund G, Wagner P. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy. Journal of children's orthopaedics 2014; 8(2): 129-34.
29. Ferrari A, Reverberi S, Benedetti MG. L’arto inferiore nella paralisi cerebrale infantile: Semeiotica e chirurgia funzionale. Milano: Springer; 2013.
30. Staheli LT. The prone hip extension test: a method of measuring hip flexion deformity.
Clinical orthopaedics and related research 1977; (123): 12-5.
31. Jackson JC, Runge MM, Nye NS. Common questions about developmental dysplasia of the hip. American family physician 2014; 90(12): 843-50.
32. Barlow TG. Early Diagnosis and Treatment of Congenital Dislocation of the Hip.
Proceedings of the Royal Society of Medicine 1963; 56: 804-6.
33. Agarwal A, Gupta N. Risk factors and diagnosis of developmental dysplasia of hip in children. Journal of clinical orthopaedics and trauma 2012; 3(1): 10-4.
34. Adibi A, Karami M, Koohi K, Shirahmad M. Prevalence of different hip sonographic types: A cross-sectional study. Advanced biomedical research 2015; 4: 23.
35. Bar-On E, Meyer S, Harari G, Porat S. Ultrasonography of the hip in developmental hip dysplasia. The Journal of bone and joint surgery British volume 1998; 80(2): 321-4.
36. Guler O, Seker A, Mutlu S, Cerci MH, Komur B, Mahirogullari M. Results of a universal ultrasonographic hip screening program at a single institution. Acta orthopaedica et
traumatologica turcica 2016; 50(1): 42-8.
37. Vasilescu D, Cosma D, Vasilescu DE, et al. A new sign in the standard hip ultrasound image of the Graf method. Medical ultrasonography 2015; 17(2): 206-10.
38. Shore B, Spence D, Graham H. The role for hip surveillance in children with cerebral palsy. Current reviews in musculoskeletal medicine 2012; 5(2): 126-34.
39. Reimers J. The stability of the hip in children. A radiological study of the results of muscle surgery in cerebral palsy. Acta orthopaedica Scandinavica Supplementum 1980; 184: 1- 100.
40. van der List JP, Witbreuk MM, Buizer AI, van der Sluijs JA. The prognostic value of the head-shaft angle on hip displacement in children with cerebral palsy. Journal of children's
90 41. Chung CY, Park MS, Choi IH, Cho TJ, Yoo WJ, Lee KM. Morphometric analysis of
acetabular dysplasia in cerebral palsy. The Journal of bone and joint surgery British volume 2006; 88(2): 243-7.
42. Gose S, Sakai T, Shibata T, Akiyama K, Yoshikawa H, Sugamoto K. Verification of the Robin and Graham classification system of hip disease in cerebral palsy using three- dimensional computed tomography. Developmental medicine and child neurology 2011; 53(12): 1107-12.
43. Kalen V, Bleck EE. Prevention of spastic paralytic dislocation of the hip. Developmental
medicine and child neurology 1985; 27(1): 17-24.
44. Beals RK. Developmental changes in the femur and acetabulum in spastic paraplegia and diplegia. Developmental medicine and child neurology 1969; 11(3): 303-13.
45. Harris NH, Lloyd-Roberts GC, Gallien R. Acetabular development in congenital dislocation of the hip. With special reference to the indications for acetabuloplasty and pelvic or femoral realignment osteotomy. The Journal of bone and joint surgery British volume 1975; 57(1): 46-52.
46. Scrutton D. The early management of hips in cerebral palsy. Developmental medicine
and child neurology 1989; 31(1): 108-16.
47. Castle ME, Schneider C. Proximal femoral resection-interposition arthroplasty. The
Journal of bone and joint surgery American volume 1978; 60(8): 1051-4.
48. Hagglund G, Andersson S, Duppe H, Lauge-Pedersen H, Nordmark E, Westbom L. Prevention of severe contractures might replace multilevel surgery in cerebral palsy: results of a population-based health care programme and new techniques to reduce spasticity. Journal
of pediatric orthopedics Part B 2005; 14(4): 269-73.
49. Minear WL, Tachdjian MO. Hip dislocation in cerebral palsy. The Journal of bone and
joint surgery American volume 1956; 38-A(6): 1358-64.
50. Samilson RL, Tsou P, Aamoth G, Green WM. Dislocation and subluxation of the hip in cerebral palsy. Pathogenesis, natural history and management. The Journal of bone and joint
surgery American volume 1972; 54(4): 863-73.
51. Baker LD, Dodelin R, Bassett FH, 2nd. Pathological changes in the hip in cerebral palsy: incidence, pathogenesis, and treatment: a preliminary report. The Journal of bone and joint
surgery American volume 1962; 44-A: 1331-411.
52. Sharrard WJ, Allen JM, Heaney SH. Surgical prophylaxis of subluxation and dislocation of the hip in cerebral palsy. The Journal of bone and joint surgery British volume 1975; 57(2): 160-6.
53. Stott NS, Piedrahita L. Effects of surgical adductor releases for hip subluxation in cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Developmental medicine and child neurology 2004; 46(9): 628-45.
54. Banks HH, Green WT. Adductor myotomy and obturator neurectomy for the correction of adduction contracture of the hip in cerebral palsy. The Journal of bone and joint surgery
American volume 1960; 42-A: 111-26.
55. Carr C, Gage JR. The fate of the nonoperated hip in cerebral palsy. Journal of pediatric
orthopedics 1987; 7(3): 262-7.
56. Reimers J, Poulsen S. Adductor transfer versus tenotomy for stability of the hip in spastic cerebral palsy. Journal of pediatric orthopedics 1984; 4(1): 52-4.
57. Agashe M, Song SH, Tong XB, Hong JH, Song HR. Subtrochanteric valgus osteotomy with monolateral external fixator in hips for patients with severe cerebral palsy. Orthopedics 2013; 36(2): e139-46.
58. McCarthy RE, Simon S, Douglas B, Zawacki R, Reese N. Proximal femoral resection to allow adults who have severe cerebral palsy to sit. The Journal of bone and joint surgery
91 59. Patel NK, Sabharwal S, Gooding CR, Hashemi-Nejad A, Eastwood DM. Proximal femoral excision with interposition myoplasty for cerebral palsy patients with painful chronic hip dislocation. Journal of children's orthopaedics 2015; 9(4): 263-71.
60. Salter RB, Hansson G, Thompson GH. Innominate osteotomy in the management of residual congenital subluxation of the hip in young adults. Clinical orthopaedics and related
research 1984; (182): 53-68.
61. Sales de Gauzy J. Pelvic reorientation osteotomies and acetabuloplasties in children. Surgical technique. Orthopaedics & traumatology, surgery & research : OTSR 2010; 96(7): 793- 9.
62. Maheshwari R, Madan SS. Pelvic osteotomy techniques and comparative effects on biomechanics of the hip: a kinematic study. Orthopedics 2011; 34(12): e821-6.
63. Pemberton PA. Pericapsular Osteotomy of the Ilium for Treatment of Congenital Subluxation and Dislocation of the Hip. The Journal of bone and joint surgery American volume 1965; 47: 65-86.
64. Dega W. [Transiliac osteotomy in the treatment of congenital hip dysplasia]. Chirurgia
narzadow ruchu i ortopedia polska 1974; 39(5): 601-13.
65. Jozwiak M, Marciniak W, Piontek T, Pietrzak S. Dega's transiliac osteotomy in the treatment of spastic hip subluxation and dislocation in cerebral palsy. Journal of pediatric
orthopedics Part B 2000; 9(4): 257-64.
66. Grudziak JS, Ward WT. Dega osteotomy for the treatment of congenital dysplasia of the hip. The Journal of bone and joint surgery American volume 2001; 83-A(6): 845-54. 67. Rampal V, Klein C, Arellano E, et al. Outcomes of modified Dega acetabuloplasty in acetabular dysplasia related to developmental dislocation of the hip. Orthopaedics &
traumatology, surgery & research : OTSR 2014; 100(2): 203-7.
68. Ruszkowski K, Pucher A. Simultaneous open reduction and Dega transiliac osteotomy for developmental dislocation of the hip in children under 24 months of age. Journal of
pediatric orthopedics 2005; 25(5): 695-701.
69. Braatz F, Staude D, Klotz MC, Wolf SI, Dreher T, Lakemeier S. Hip-joint congruity after Dega osteotomy in patients with cerebral palsy: long-term results. International orthopaedics 2015.
70. Lopez-Carreno E, Carillo H, Gutierrez M. Dega versus Salter osteotomy for the
treatment of developmental dysplasia of the hip. Journal of pediatric orthopedics Part B 2008; 17(5): 213-21.
71. Steel HH. Triple osteotomy of the innominate bone. The Journal of bone and joint
surgery American volume 1973; 55(2): 343-50.
72. Chiari K. [Results of pelvic osteotomy as of the shelf method acetabular roof plastic].
Zeitschrift fur Orthopadie und ihre Grenzgebiete 1955; 87(1): 14-26.
73. Chiari K. [Pelvic osteotomy in hip arthroplasty]. Wiener medizinische Wochenschrift 1953; 103(38): 707-9.
74. Chiari K. Medial displacement osteotomy of the pelvis. Clinical orthopaedics and
related research 1974; (98): 55-71.
75. Canavese F, Rousset M, Samba A, de Coulon G. Percutaneous pelvic osteotomy in cerebral palsy patients: Surgical technique and indications. World journal of orthopedics 2013; 4(4): 279-86.
76. Mallet C, Ilharreborde B, Presedo A, Khairouni A, Mazda K, Pennecot GF. One-stage hip reconstruction in children with cerebral palsy: long-term results at skeletal maturity. Journal of