Il servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) si propone di assicurare alle persone in condizione di fragilità sociale e sanitaria (ad esempio anziani, disabili, sofferenti di malattie croniche) le prestazioni delle quali necessitano. Possono tuttavia fruire del servizio le persone che sono in una situazione intercorrente di non trasportabilità e/o con trasportabilità consentita solo con mezzi sanitari attrezzati
Le prestazioni del servizio ADI sono totalmente gratuite e vengono garantite indipendentemente dall'età e dal reddito; esse prevedono attività sanitarie mediche, infermieristiche e riabilitative integrate con
25 interventi socio-assistenziali e psicologici. Il fine è quello di prendersi cura della persona fragile presso il suo domicilio, vicino ai suoi cari, dove mantiene le sue abitudini e il legame con l'ambiente familiare.
L’ASST, tramite l'équipe di Valutazione Multidimensionale provvede a definire il percorso di cura più idoneo in relazione ai bisogni espressi dal cittadino di concerto con il medico di famiglia
Il servizio consiste nell’effettuazione di una serie di interventi di cura e di assistenza al domicilio per persone che sono in una situazione intercorrente di non trasportabilità e/o con trasportabilità solo con mezzi sanitari attrezzati. Gli interventi di cura e di assistenza effettuabili sono contemplati nel piano di cura di assistenza domiciliare integrata – P.A.I. – elaborato in accordo tra il Medico di medicina generale dell’assistito, l’Unità di valutazione multidimensionale del distretto socio sanitario dell’ASL e l’équipe di professionisti sanitari e assistenziali resi disponibili dalla Fondazione.
12.1 Figure professionali disponibili
In accordo con il medico di medicina generale possono recarsi a domicilio l’infermiere, il terapista della riabilitazione, l’ausiliario socio assistenziale e medici specialisti secondo il bisogno. I singoli professionisti intervengono sulla base delle indicazioni del piano di cura (P.A.I.).
Qui di seguito l’elenco esemplificativo degli operatori sanitari e non coinvolti e delle prestazioni erogabili:
Figure sanitarie: IP, TDR, Medico, Psicologo; Medico specialista (geriatra, fisiatra) a cura del Pattante, se richiesto dal MMG e/o nella gestione del PAI, ASA, OSS, Assistente sociale.
12.2 Territorio di riferimento del servizio
Comuni dei distretti di Abbiategrasso e Magenta dell’ASST Ovest Milano (Abbiategrasso, Albairate, Besate, Cassinetta di Lugagnano, Cisliano, Gaggiano, Gudo Visconti, Morimondo, Ozzero, Vermezzo, Zelo Surrigone, Magenta, Robecco s/n, Corbetta).
12.3 Attivazione del servizio
Per attivare il servizio è necessario rivolgersi al proprio medico di famiglia e richiedere la prescrizione per la prestazione di cure domiciliari. Con la ricetta redatta dal medico è necessario rivolgersi allo sportello Cure Domiciliari dell’ASST: per il distretto di Abbiategrasso, l’ufficio si trova in Via De Amicis, 1; per il Distretto di Magenta, l’Ufficio Cure Domiciliari si trova presso l’Ospedale Fornaroli, al 1° piano dell’edificio “Corpo F”.
il Distretto Socio-sanitario di appartenenza della persona per cui deve essere attivato l’intervento, tramite un gruppo multiprofessionale specifico, l’Equipe di Valutazione Multidimensionale - EVM, definisce un piano assistenziale individualizzato, finalizzato a curare e preservare il più possibile la qualità di vita della persona stessa, avvalendosi della collaborazione dei familiari.
Dopo aver ottenuto dall’ASST il diritto a ricevere le cure domiciliari (un titolo assistenziale denominato Prestazionale o Assistenziale, a seconda delle caratteristiche), è possibile attivare il servizio scegliendo fra gli Enti erogatori accreditati.
Al cittadino viene rilasciato dall’ASST un apposito voucher socio - sanitario, spendibile presso la struttura accreditata da lui scelta.
Se occorrono interventi socio-assistenziali (contributo economico, pasti a domicilio, collaborazione domestica e igiene personale), viene coinvolto nella definizione del progetto d’intervento il Servizio sociale del Comune di Residenza.
La copertura del servizio dipende dalle indicazioni del Profilo: di regola gli orari di erogazione del servizio coprono la giornata dalle ore 8.00 alle ore 20.00.
26 12.4 I livelli di cura
Sulla base delle esigenze individuali e del P.A.I. elaborato sono attivabili diverse modalità di cura differenti secondo i livelli di gravità: tale livello di gravità, tuttavia, viene prefissato dalla Equipe di Valutazione Multidimensionale della ATS, che, recandosi per prima al domicilio del paziente che ha richiesto, tramite il MMG, le cure domiciliari, effettua una valutazione di Triage definendo il Livello di Cura, che è in dipendenza delle condizioni nosologiche generali del paziente, ovvero la EVM valuta la situazione di Bisogno del paziente, classificandola secondo quattro livelli di Gravità:
LIEVE: ovvero sufficiente livello delle ADL (Activity Dayli Living).
INSTABILE: alternanza di stati di buona e meno buona salute in dipendenza di ricoveri Ospedalieri o di Riabilitazione.
COMPROMISSIONE STABILE: situazione difficile ma senza peggioramenti nel breve/medio periodo.
COMPROMISSIONE GRAVE: Totale dipendenza con intervento di specialisti diversi per la cura della persona.
In dipendenza dei livelli di Gravità di cui sopra la EVM stabilisce il Profilo di Cura
Tali profili variano a seconda del numero di accessi dei diversi Operatori Sanitari che intervengono nella cura al domicilio, ovvero:
• Profilo 1: prevede da 8 a 15 accessi mensili
• Profilo 2: prevede da 16 a 19 accessi mensili
• Profilo 3: prevede da 20 a 26 accessi mensili
• Profilo 4: prevede da 27 a 30 accessi mensili I Profili 1,2,3,4 prevedono:
accoglienza della richiesta dell’utente e programmazione dell’intervento;
intervento di cura dell’Operatore sanitario secondo il piano di cura e secondo la frequenza prevista.
Ovviamente sono possibili modificazioni o correzioni a seconda, anche in corso d’opera, del mutare delle condizioni del paziente. Di tali variazioni si deve dare informazione alla EVM della ASL.
Esistono però anche dei livelli di cura più semplici, caratterizzati da prestazioni saltuarie e continuative ma con carattere di estemporaneità, tali profili di cura sono denominati:
• PRESTAZIONALE PRELIEVO, per prelievi ematici a domicilio, saltuari e o a scadenze prefissate.
• PRESTAZIONALE (utile per interventi saltuari quali cambi Cateteri Vescicali, Terapie farmacologiche particolari, medicazioni semplici, Cure fisioterapiche di breve durata, ecc.)
Profilo Prestazionale Prelievi a domicilio prevede:
accoglienza della richiesta dell’utente e programmazione del prelievo esecuzione del prelievo (materiale compreso)
Consegna del campione al laboratorio accreditato
Per il ritiro del referto: via e-mail vengono comunicate le credenziali fornite dal Laboratorio (comunicazione di ID e di password provvisoria) e l’utente può provvedere autonomamente al ritiro del referto.
Profilo Prestazionale, i cui casi più frequenti sono:
• Cateterismo vescicale
• Somministrazione farmaci (somministrazioni SC e IM)
• Altre prestazioni di cura come per i Profili Assistenziali, ma con carattere di estemporaneità.
27 12.5 Requisiti organizzativi specifici dell’ente
L’utente fruitore del servizio deve poter trovare l’adeguata risposta al proprio bisogno, modulata attraverso l’Unità Valutativa ASST, e dalla Fondazione Casa di Riposo.
L’organizzazione specifica del servizio prevede:
• Segreteria organizzativa attiva negli orari di fruizione del servizio (dalle ore 8,30 alle 13,00 e dalle 14,00 alle 16,00 – tel. 02/9420939-cell 346/1469748), per fornire informazioni ai possibili utenti fruitori.
• Apertura degli Uffici al pubblico dalle ore 9,00 alle ore 13,00 dal lunedì al venerdì.
• Al di fuori degli orari e dei giorni sopraindicati, ovvero il sabato e domenica e giorni festivi, sempre risponde il centralino della Residenza, che, raccogliendo le chiamate, le smisterà agli operatori ADI richiesti.
• Accogliere le richieste di cure
• Rispondere a bisogni e necessità degli utenti al di fuori delle attività programmate (reperibilità telefonica al numero 02/9420939).
• Personale qualificato in quantità adeguata alla richiesta di cure
Attivazione del servizio secondo le regole temporali esplicitate, ossia 48 ore; farà fede la segnalazione alla Unità Valutativa dell’avvenuto accordo con l’utente.
Evidenza dei tempi di attivazione del Servizio ADI:
Dopo aver ricevuto la richiesta da parte della EVM si procede immediatamente alla registrazione dei dati anagrafici e delle informazioni sanitarie. Contemporaneamente, sulla base del bisogno segnalato, vengono contattati gli Operatori sanitari richiesti. Questi devono provvedere al primo accesso entro le 48 ore dalla richiesta da parte dell’Utente.
12.6 Procedura reclami
Ogni Utente può inviare segnalazioni e reclami rivolgendosi direttamente agli uffici della Fondazione. Essa sarà poi partecipata al Direttore Generale che successivamente dovrà si consulterà con i Responsabili del Servizio ADI per vagliare la veridicità del reclamo e procederà alle eventuali azioni correttive, coinvolgendo anche il personale di riferimento nel tempo massimo di 30 giorni naturali consecutivi, dandone un riscontro finale.
12.7 Procedura di rilevamento della Soddisfazione del Cliente
Al Cliente/Utente del Servizio e/o ai suoi familiari viene consegnato all’inizio delle attività di cura domiciliare un apposito Questionario e una busta preaffrancata per l’invio alla Fondazione del Questionario stesso una volta compilato.
Periodicamente, sulla base delle risposte ottenute, si riunisce una commissione per valutare la qualità del Servizio reso e intraprendere le eventuali azioni correttive necessarie o modificare comunque le politiche gestionali.
12.8 Accessi e bisogno assistenziale
L’attività assistenziale e sanitaria è sempre dettata da necessità oggettive e soggettive dell’utente.
L’esperienza e la professionalità degli operatori coinvolti nella cura, unitamente allo scopo di tutela della fragilità, generano una risposta appropriata ed adeguata al bisogno assistenziale. La programmazione delle
28 cure può essere ribadita o corretta rispetto al reale bisogno rilevato, inevitabilmente da colui che eroga direttamente le cure. Le indicazioni di massima, standardizzate dal profilo di cura, devono essere sempre adeguate alle necessità reali. Ne deriva un sistema di compensazione che può prevedere, nel periodo di validità del titolo, una frequenza degli accessi variabile ed adeguata (anche in eccesso) rispetto al reale bisogno. Se il bisogno dell’utente è realmente sproporzionato rispetto al profilo emesso sarà premura dell’erogatore proporre un adeguamento per il mese successivo.
Il Voucher rappresenta per il cittadino una risposta al bisogno di cure in senso globale, prevedendo una risposta sanitaria unita ad una socio-assistenziale. L’assistenza intesa come accudimento viene erogata dalle figure assistenziali ASA e/o OSS attraverso prestazioni previste nel rispettivo mansionario. La Fondazione Casa di Riposo destina tale supporto nella misura in cui l’utente ne abbia necessità formulando l’intervento delle figure assistenziali in un massimo di 6 prestazioni mensili. Tali prestazioni non si esauriscono con il bisogno di igiene, ma possono riguardare anche il bisogno di mobilizzazione, ambiente sicuro, alimentazione ecc. L’organizzazione può prevedere la presenza di 2 figure contemporaneamente, se la necessità lo richiede (es. bagno), in tal caso l’accesso riguarda il singolo operatore.
La famiglia può revocare l’erogatore inizialmente scelto e lo comunica allo Sportello Distrettuale della ASL procedendo contestualmente alla scelta di un nuovo erogatore; la Fondazione dovrà comunque erogare le prestazioni previste dal Profilo mensile in suo possesso.
12.9 Materiale necessario alle prestazioni
Il materiale minimo indispensabile per l’attuazione delle prestazioni viene garantito dalla Fondazione a tutti gli utenti presi in carico dal Servizio – Cure domiciliari attraverso i credit/voucher autorizzati e di seguito elencato:
Gestione catetere vescicale:
o Tutto il materiale occorrente per la prestazione o CV
o Antisettici (sofargen crema, betadine pomata e altri derivati argento/iodio) o Garze sterili e non, in cotone e Tnt
o Garze a bassa aderenza (paraffinate, vasellinate) o Cerotto anallergico (es. fixomull)
o Cerotto di carta varie misure o Bende
29 Medicazioni avanzate
o Idrocolloidi o Idrogel o Alginati o Idrofibra
o Schiuma in poliuretano o Pellicole semipermeabili Dotazione operatore:
o Guanti monouso e sterili (all’occorrenza) o Reflettometri + strisce reattive
o Sfigmomanometro o Saturimetro
o Dispositivi Individuali di Protezione
Gli utenti di cure domiciliari - invalidi civili accertati – e non invalidi che abbiano presentato al medico di distretto la richiesta del MMG di ausili per incontinenza, mantengono tutti i diritti relativi alla fornitura di materiale da nomenclatore.
Nulla deve essere corrisposto dall’utente direttamente all’erogatore per materiali necessari.