Case report

Un uomo di 49 anni viene ammesso in pronto soccorso lamentando dolore toracico insorto improvvisamente a riposo, irradiato posteriormente ed associato ad intensa sudorazione. Non storia di ipertensione arteriosa, né tabagismo o dislipidemia; non storia familiare di patologia aortica o morte improvvisa.

All’esame obiettivo si presenta ipoteso (PA 75/40 mmHg) con segni di ipoperfusione periferica e all’ascoltazione cardiaca viene rilevato un soffio diastolico 2/6 Levine sul focolaio aortico. Alla palpazione i polsi periferici sono filiformi ma simmetrici. Viene richiesto un elettrocardiogramma a 12 derivazioni che risulta negativo per segni di ischemia così come anche la troponina THs. Viene pertanto deciso di eseguire a letto del paziente una ecocardiografia transtoracica con macchina portatile che mostra una dissezione dell’aorta ascendente con diretta visualizzazione del flap intimale associato ad

insufficienza valvolare di grado moderato.

In questo caso viene richiesta una TC con mezzo di contrasto che rivela un flap di dissezione che nasce dall’aorta toracico ascendente (tipo A) e si estende nel

tratto discendente.

Il paziente viene quindi trasferito presso il centro cardiochirurgico di riferimento dove viene operato in urgenza con la ricostruzione protesica dell’arco aortico ed una sostituzione valvolare. Viene dimesso in dodicesima giornata dopo la stabilizzazione.

- DISCUSSIONE

Viene qui proposto un caso nel quale, a differenza del precedente, non erano presenti in anamnesi dei fattori di rischio o storia familiare che potesse immediatamente orientare la diagnosi. Considerando la grande quantità di patologie che entrano in diagnosi differenziale quando il paziente si presenta in pronto soccorso con dolore toracico si ritiene che, valutati i rapporti tra costi e benefici, l’utilizzo dell’ecocardiografia direttamente nel reparto di emergenza svolta dal medico di pronto soccorso possa essere uno strumento affidabile, rapido ed essenziale. Come già detto, l’obiettivo di questo tipo di ecocardiografia non è quello di descrivere i piccoli dettagli, compito che sarà ben eseguito dallo specialista cardiologo, ma di diagnosticare alcune condizioni che possono mettere acutamente a repentaglio la vita del paziente e che possono essere sicuramente evidenziate anche da operatori non esperti.

6.3 Case report III

Un ragazzo di 37 anni viene ammesso in pronto soccorso per una vaga sensazione di dolore toracico. Il paziente è iperteso e in anamnesi ha una storia familiare di ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica e diabete mellito tipo 2. Riferisce inoltre che a 4 membri familiari è stato diagnosticato un aneurisma aortico ed in alcuni di essi si è verificata dissezione aortica. All’esame obiettivo l’azione cardiaca è ritmica e normofrequente, con un lieve soffio diastolico 1/6 Levine sul focolaio aortico; la pressione arteriosa è 160/75 mmHg e i polsi periferici sono bilaterali e simmetrici. L’elettrocardiogramma a 12 derivazioni mostra un normale ritmo sinusale con segni di ipertrofia ventricolare sinistra. Viene richiesta una radiografia del torace che risulta negativa per patologia pleuro-parenchimale o slargamento mediastinico. Considerata la storia familiare viene comunque eseguita dal medico di pronto soccorso una ecocardiografia transtoracica che evidenzia una insufficienza valvolare aortica lieve, un aneurisma dell’aorta ascendente e pone il sospetto della presenza di un flap intimale. Viene quindi richiesta una TC con mezzo di contrasto che conferma la presenza di dilatazione aneurismatica dell’aorta ascendente (diametro 5,3 cm) con una immagine sospetta per flap di dissecazione intimale posteriore che necessita di ulteriore valutazione. Il paziente viene dunque trasferito nel reparto di cardiochirurgia dove un’ecocardiografia transesofagea conferma la presenza di dissecazione dell’aorta ascendente.

Viene pertanto praticata una terapia antipertensiva aggressiva con beta- bloccanti e il paziente subisce un intervento chirurgico nelle successive 24 ore. Viene riparata la valvola aortica e viene posizionata una protesi dell’aorta

ascendente con reimpianto delle coronarie.

Il paziente viene dunque dimesso e attualmente è sottoposto ad un follow up ecografico ogni anno.

- DISCUSSIONE

Questo caso pone ancora una volta l’accento sull’importanza della ecocardiografia eseguita in pronto soccorso, data la concreta possibilità di diagnosticare incidentalmente una dissezione aortica anche nei casi in cui la

sintomatologia appare sfumata e non conclusiva.

In questo paziente, che lamentava solo una vaga sensazione di dolenzia toracica, l’esecuzione di un esame di imaging di primo livello, ha permesso la prosecuzione del normale iter diagnostico per la conferma di una patologia potenzialmente letale, scongiurando la possibilità di una diagnosi tardiva e di una prognosi, verosimilmente, nefasta.

6.4 Case report IV

Un uomo di 52 anni apparentemente in buona salute, viene ammesso in pronto soccorso per l’insorgenza di un improvviso e lancinante dolore toracico, seguito da perdita di coscienza della durata di alcuni minuti. La moglie, presente al momento dell’evento, avvisa il servizio di emergenza territoriale del 118 che arriva sul luogo dopo circa 10 minuti. Al loro arrivo il paziente mostra dei segni di shock ostruttivo: è soporoso, pallido e sudato. Presenta cianosi centrale e turgore giugulare. Durante la prima valutazione l’azione cardiaca è ritmica e lievemente tachicardica (110 bpm), la pressione arteriosa è 65/35 mmHg e la saturazione di ossigeno, 82% in aria ambiente, viene portata a 91% con l’applicazione della maschera con reservoir. Viene praticata terapia con fluidi intravenosi e, per il sospetto di infarto miocardico acuto (alterazioni aspecifiche del tratto ST all’ecg di superficie), viene instaurata terapia con acido

acetilsalicilico (300 mg endovena).

Non disponendo di un ecocardiografo portatile il medico del 118, incerto tra la diagnosi di infarto miocardico acuto e quella di embolia polmonare massiva, somministra 5000 UI di eparina intravenosa e si dirige verso il pronto soccorso

più vicino.

Giunto in pronto soccorso le condizioni del paziente non sono cambiate, fatta eccezione per una comparsa di asimmetria alla palpazione del polso periferico di sinistra. I toni cardiaci sono parafonici e lontani. In attesa dell’esecuzione di una

TC del torace con mezzo di contrasto il medico di pronto soccorso, avendo disponibile un ecografo portatile, decide di eseguire un’ecocardiografia transtoracica che evidenzia un massivo versamento pericardico disomogeneo verosimilmente fibrinoso: viene quindi posto il sospetto di emopericardio da rottura di dissezione dell’aorta ascendente di tipo A. La successiva TC del torace conferma la diagnosi evidenziando un flap di dissezione che si estende per tutta l’aorta ascendente, l’arco aortico fino

all’emergenza dell’arteria renale di sinistra.

Data la progressiva instabilità clinica del paziente viene tentata una pericardiocentesi in emergenza: dopo alcuni minuti il paziente va in arresto cardiaco e, dopo circa trenta minuti di tentativi di rianimazione secondo i protocolli ACLS, viene constatato il decesso.

- DISCUSSIONE

Diversi studi dimostrano che nel 31-35% dei casi la diagnosi di sindrome aortica acuta viene confusa, più comunemente con quella di un infarto miocardico acuto, con le gravi conseguenze legate al diverso trattamento farmacologico che richiedono le due condizioni. L’utilizzo infatti di farmaci anti-trombotici in un paziente con sindrome aortica acuta è associato con un grave rischio di

emorragie maggiori e potenzialmente fatali.

Questo caso serve ad evidenziare come una semplice ecocardiografia, in questo caso da far eseguire al medico del 118 con un apparecchio portatile, avrebbe potenzialmente potuto salvare la vita al paziente indirizzandolo direttamente al

più vicino centro di cardiochirurgia.

In questo caso, ricordando che la diagnosi di tamponamento cardiaco rimane esclusivamente clinica, la semplice visualizzazione di un massivo versamento pericardico emorragico, condizione che necessita di non più di 30 secondi con l’ecocardiografia, avrebbe potuto non solo indirizzare verso un più affidabile sospetto diagnostico, ma avrebbe potuto anche guidare la terapia o comunque evitare la somministrazione di una terapia non adeguata.

CONCLUSIONI

Fare il medico di urgenza è uno dei più difficili lavori in ambito sanitario. Con il crescente problema legato alla riduzione della spesa sanitaria e soprattutto, alle questioni medico-legali, la loro figura riveste infatti un ruolo critico nel sistema ospedaliero. Spesso il tempo a disposizione per decidere il “destino” dei loro pazienti è minimo e la situazione ambientale entro la quale si ritrovano ad operare è a dir poco ostile.

In quest’ottica l’introduzione nella pratica clinica quotidiana di uno strumento diagnostico valido, relativamente semplice e di facile esecuzione come l’ecografia, deve essere vista come un elemento positivo e non come una nuova possibile fonte di problemi. L’ecografo deve infatti diventare a nostro avviso il fonendoscopio del nuovo millennio.

Lo scopo dell’ecografia eseguita dal medico d’urgenza non è uguale a quello dell’ecografia svolta dai vari specialisti. Il fine principale è quello di rispondere a semplici quesiti, spesso –si/no-, che possono guidare e/o modificare le strategie diagnostiche e terapeutiche nel giro di pochi minuti. Troppo spesso coinvolgere lo specialista per l’esecuzione di un imaging di primo livello porta ad uno spreco di tempo inutile, tempo che può essere un fattore chiave per la vita del paziente. Diversi sono gli studi che dimostrano oramai come l’addestramento di un medico d’urgenza per l’esecuzione di un esame efficiente abbia la durata di alcuni mesi, variabili da 3 a 6, a seconda dell’intensità del training. Si ritiene che questo tempo di formazione sia da ritenere essenziale per il medico di pronto soccorso dei giorni nostri e ci auspichiamo che possa diventare parte integrante del programma delle scuole di specializzazione in medicina d’emergenza/urgenza.

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