Cattivo odore

Il controllo dell’odore è uno degli obiettivi principali della gestione delle fungating wounds.

L’odore tipico è causato soprattutto dai batteri prodotti dalla necrosi tessutale.

Il trattamento iniziale è la detersione.

È sconsigliato l’uso di prodotti idratanti poiché, come risultato, creano una maggiore produzione di essudato e della decomposizione tessutale (Grocott 2001).

Come precedentemente accennato per il trattamento di questo sintomo si usa il Metronidazolo per via topica e sistemica, con lo scopo di eliminare i microrganismi responsabili dell’odore.

Per via sistemica questo antibiotico va somministrato alla dose di 200 mg. per 3 volte/die fino a quando il paziente non manifesterà effetti collaterali non tollerabili quali ad esempio una nausea persistente (Hampton 2003). Quello per via topica, in versione gel allo 0,75% non solo diminuisce ed elimina l’odore putrido delle lesioni fungine della pelle, ma riduce anche la cellulite, le secrezioni delle lesioni, e l’infezione in atto. Ciò è esplicato da ricercatori che condussero uno studio aperto su 43 pazienti terminali. Tra il

giorno 0 e il giorno 7, il numero dei pazienti con lesioni maleodoranti scese dal 64% all’11%. Al 14° giorno il personale sanitario valutò il cattivo odore come presente ma non rivoltante in 37 pazienti, 40 pazienti furono valutati come inoffensivi. I restanti pazienti l’odore risultò moderatamente sgradevole. Nessuna lesione fu valutata come estremamente rivoltante. Lo studio produsse alcuni benefici superiori rispetto al metronidazolo topico: la cellulite si ridusse significativamente, al 14° giorno 9 pazienti non avevano più cellulite, 34 ne avevano un grado moderato e nessuno aveva cellulite severa. Al 14° giorno si evidenziò la riduzione di essudato: 20 pazienti non presentavano essudato, 22 avevano moderata quantità di essudato, nessuno presentava una produzione severa.

Dopo il 14° giorno le infezioni anaerobiche furono isolate in un solo tampone effettuato su una lesione. Dei 26 tubi di gel analizzati nessuno mostrò segni di contaminazione (da American Journal of Nursing 1996).

Considerato che queste lesioni sono scarsamente vascolarizzate l’uso di farmaci per via sistemica rappresenta un problema poiché non arrivano al letto della lesione.

L’uso topico è l’alternativa: quotidianamente, per 5 o 6 giorni, il gel viene applicato direttamente sulla lesione coprendo l’intera superficie o riempiendo la cavità.

Recentemente, nei casi di antibiotico resistenza, è stato rivalutato un preparato galenico a base di zucchero e miele. Molti prodotti sul mercato hanno un’alta percentuale di zucchero. Lo zucchero, attraverso

processi chimici iperosmotici, crea un ambiente tale per cui si ha l’inibizione della proliferazione batterica (Edwards 2000).

Le proprietà terapeutiche del miele erano già note agli Egizi, e in particolare il miele di una pianta specifica, MANUKA – LEPTOSPERMUM SCOPARIUM, molto diffusa in Nuova Zelanda, veniva comunemente utilizzato nella medicina popolare per trattare le ferite e le ustioni. Ora proprio questa sua caratteristica viene riproposta da uno scienziato dell’Università di Waikato in Nuova Zelanda , Peter Molan, che ha messo a punto un nuovo trattamento per aiutare le ferite a rimarginarsi velocemente, basato interamente sul miele di Manuka. Uccide i batteri e velocizza il processo di guarigione, inibisce lo sviluppo di un gran numero di batteri e funghi.

All’origine delle proprietà antibatteriche del miele vi sono molteplici fattori quali l’elevata concentrazione zuccherina, il pH acido e una serie di sostanze cosiddette inibine (come l’acqua ossigenata, il lisozima, il flavonoide, acidi aromatici ed altre componenti non meglio identificate). È un preparato gelatinoso che si applica direttamente sulle ferite.

Il miele utilizzato nei preparati galenici contiene perossido di idrogeno che viene rilasciato lentamente all’interno della lesione. Ovviamente prima dell’uso va depurato dalle spore di clostridium fisiologicamente presenti, attraverso l’irradiazione con raggi gamma (Molan 1999).

Raramente, per le ulcere maligne profonde, vengono effettuati impacchi a base di perossido di idrogeno al 3% e perossido benzolio al 10 – 20% perché fortemente istolesivi. Sono usati nei casi in cui nessun

trattamento ha dato dei risultati positivi circa il controllo dei segni e dei sintomi.

Il perossido di benzolio è un potente agente ossidante organico che produce una dermatite da contatto su base allergica.

La cute sana circostante la lesione deve essere protetta con gelatina di petrolio o pasta di ossido di zinco ed il tutto coperto da una garza intrisa di perossido di benzolio al 10 – 20%.

La medicazione deve essere fatta con garze sterili e deve coincidere con l’ulcera evitando rigorosamente il contatto del perossido di benzolio con la cute sana circostante ed a ogni cambio deve essere detersa con soluzione fisiologica allo 0,9% (Twycross second edition).

Occasionalmente i pazienti si lamentano del bruciore nella sede di medicazione, sintomo destinato ad affievolirsi nell’arco di 30 minuti.

In commercio sono disponibili molti tipi di medicazioni e di garze medicate, le più diffuse sono quelle che sfruttano il potere assorbente del carbone attivo e quelle a base d’argento, recentemente usate come medicazioni di prima linea nella cura di queste lesioni.

Per contrastare l’odore ci si avvale anche di classici sacchetti in materiale plastico con placca adesiva (simili a quelli utilizzati dai portatori di stomia), che vengono svuotati dell’essudato con conseguente riduzione del cattivo odore (Naylor 2002). Come adiuvante a questi trattamenti possono essere usati oli essenziali, filtri e deodoranti per ambienti per favorire la permanenza del soggetto in ambienti chiusi e ridotti (Naylor 2002).

8.2 Essudato

La lesione maligna produce una significativa quantità di essudato. Molto importante è la scelta del tipo di medicazione atta a contenerne una grande quantità e soprattutto a mantenere il microclima idoneo affinché non si verifichi un ulteriore peggioramento della ferita.

A questo scopo vengono utilizzate medicazioni preconfezionate non adesive a base di schiuma attiva (Grocott 1999).

Negli stadi iniziali, quando la quantità di essudato è assente o ridotta, a scopo preventivo, sono usate medicazioni a base di idrocolloidi (Jones 1998).

I trattamenti hanno lo scopo di prevenire i danni che l’essudato potrebbe causare alla cute, ed è importante che le medicazioni se aderenti, vengano applicate sulla cute asciutta; infatti la protezione cutanea è un aspetto fondamentale nella cura delle fungating wounds, la pelle integra va protetta costantemente dal contatto con l’essudato, e particolari cautele si devono adottare nella rimozione della medicazione.

Vengono usati prodotti spray non alcolici che si applicano sulla cute sana ed asciugandosi rapidamente creano un film protettivo (Hampton e Collins 2001).

8.3 Dolore

Le condizioni del paziente e la progressione della malattia indirizzeranno verso obiettivi curativi o palliativi.

Il dolore è considerato come il quinto segno vitale, la sua rilevazione e valutazione sono paragonate alla rilevazione della temperatura.

La sedazione del dolore è il primo obiettivo da perseguire, come sancito dalla WHO (World Health Organization), ogni paziente ha il diritto di ricevere un trattamento in grado di alleviare dolore e sofferenza.

La terapia farmacologica ha un ruolo fondamentale, deve sempre essere individualizzata e continuamente valutata e verificata nell’efficacia.

Le basi per un buon controllo del dolore sono la messa in pratica delle linee guida fornite WHO.

Basilare è la prevenzione del sintomo: l’uso di medicazioni non adesive, e il mantenimento di un adeguato microclima riducono il trauma e proteggono le terminazioni nervose eventualmente esposte. È indicata la somministrazione di analgesici prima del cambio della medicazione. Si possono usare oppioidi a basse dosi, il cui rilascio sarà rapido ed andrà ad adiuvare l’analgesico esistente in coloro che sono già in trattamento.

Altri operatori prendono in considerazione la possibilità di eseguire la medicazione in narcosi (Naylor 2002).

Nella realtà anglosassone l’applicazione topica di derivati morfinici è un trattamento alternativo nei soggetti che non rispondono all’analgesia convenzionale, anche se, l’evidenza scientifica sull’effettiva capacità di controllo è limitata a pochi casi in cui si è verificata la reale diminuzione della sintomatologia dolorosa (Grocott 2000). In questo caso il derivato morfinico è miscelato con un gel ed applicato direttamente sulla lesione, la

concentrazione di morfina è di 1 mg. ogni grammo di gel idrosolubile. Il metronidazolo può essere miscelato all’oppioide al fine di ottenere un duplice controllo sia dell’odore che del dolore (Grocott 2000), il composto viene applicato una volta al giorno e può dare sollievo fino al giorno successivo all’applicazione.

8.4 Sanguinamento

Vi sono molti metodi per ridurre il rischio di sanguinamento: l’uso di medicazioni non adesive, la detersione con soluzioni applicate per caduta, sono alcuni degli esempi attuati per ridurre la possibilità di trauma. Se lo stillicidio è importante si provvederà all’emostasi confezionando una medicazione compressiva. Se il sanguinamento non si arresta si dovrà intervenire chirurgicamente attraverso la cauterizzazione o legatura dei vasi.

A scopo preventivo è utile l’uso di acido tranexamico alla dose di 1 – 1,5 g. dalle 2 alle 4 volte al giorno per 10 gg. come inibitore della fibrinolisi (Naylor 2002).

Sotto controllo medico si può fermare il sanguinamento con l’uso topico di adrenalina che crea un’importante vasocostrizione facendo attenzione che l’abuso crea ischemica e necrosi (Grocott 2001).

L’uso di prodotti topici a base di sucralfato può essere adottato per favorire la coagulazione.

Talvolta si rende necessario l’impiego di falde emostatiche; buoni risultati si ottengono con cellulosa ossidata rigenerata od alginati di calcio.

8.5 Prurito

E’ il sintomo dato da un tumore cutaneo in fase attiva che generalmente non risponde alle terapie con antistaminici (Grocott 2001).

L’uso di medicazioni con idrogel conservate in luogo fresco danno sollievo sintomatologico. Altri suggeriscono l’uso di creme mentolate su base acquosa che grazie al loro effetto lenitivo e rinfrescante non inaridiscono la cute e si applicano sulle aree pruriginose 2 – 3 volte al giorno e ogni volta che necessita, ovviamente non vanno applicate sulle lesione aperte (Naylor 2002).

Secondo gli studi condotti da Grocott (2000) la TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) pare sia utile ad alleviare il prurito associato a lesioni maligne, poiché questo trattamento produce la contrazione ed il rilassamento dei muscoli promuovendo così il flusso sanguigno. Questo processo inoltre permette l’eliminazione delle sostanze algogene favorendo quindi la diminuzione del dolore e la produzione di endorfine responsabili dei vantaggi terapeutici della TENS creando una momentanea barriera al sistema nervoso nel punto di dolore.

9. Medicazione

Nel 1962, il dott. George Winter coniò il termine “medicazione occlusiva”, poiché osservò che le lesioni nei maiali domestici guarivano due volte più velocemente sotto uno strato di polietilene. I seguenti 40 anni hanno visto lo svilupparsi di medicazioni che trattengono l’umidità e la ricerca prova la loro efficacia e ridimensiona il mito dell’aumento percentuale delle infezioni con le medicazioni occlusive. Infatti una lesione inizia a disidratarsi entro due o tre ore dalla comparsa e la cute diventa necrotica. La presenza di umidità fornita dalla medicazione occlusiva aumenta il tasso di epitelizzazione rispetto alle lesioni esposte all’aria.

Questo tipo di lesioni pur non guarendo aumentano la proliferazione di tessuto, riducendo il dolore. Il letto della ferita dovrebbe restare umido senza

formazione di necrosi e senza eccessivo accumulo di essudato. La protezione della cute perilesionale è una parte importante del processo di medicazione delle fungating wounds (Clark, 2002).

La medicazione rappresenta uno dei momenti più dibattuti nel trattamento delle lesioni maligne, quella ideale è caratterizzata da:

 mantenimento di un microambiente umido

 permettere e favorire la rimozione di essudato e tessuto necrotico  essere permeabile ai gas

 proteggere dalle infezioni  avere un basso costo  essere maneggevole.

A questi principi si ispira Grocott, la quale pone particolare attenzione a: - controllo del dolore attraverso il mantenimento dell’umidità nel sito della

lesione usando medicazioni non aderenti;

- controllo dell’odore usando antibatterici e antibiotici appropriati; - rimuovere la medicazione senza traumi;

- ristabilire la simmetria corporea attraverso l’uso di medicazioni per gli spazi vuoti;

- controllare il sanguinamento quando occorre con medicazioni emostatiche. I prodotti di medicazione che gli infermieri devono prendere in considerazione sono:

- medicazione assorbiodori a base di carbone attivo da porre direttamente sulla lesione odorosa con notevole quantità di essudato;

- fogli di idrocolloidi per lesioni con essudato leggero o per la protezione della cute circostante;

- prodotti spray che creano un film protettivo sulla cute integra.

L’uso di materiali di medicazioni adesivi è fortemente sconsigliato da tutti gli studi osservazionali svolti per lo più in Gran Bretagna.

Fungating wounds in paziente affetta da neoplasia al seno dopo trattamento (Yuen – Liang et all, 2003).