Cause, effetti e conseguenze Metodi di indagine e definizione del

La tassonomia, per definizione, è un ordine, una disposizione, una classificazione sistemica attraverso la determinazione di principi, procedure e norme che la regolano. Con questo lavoro si è cercato di ricostruire e prospettare una ipotetica tassonomia giuridica dell’errore, in un campo multidirezionale e con una visuale a 360 gradi, ma seguendo un procedimento logico d’indagine volto a riflettere la classificazione sulla natura e sulle tipologie di errore umano. In particolare, è stata adottata come portante strumento di indagine quella che ad oggi risulta essere la più rappresentativa delle teorie e classificazioni messe a punto dall’insieme di studi avviati e condotti attorno al complesso tema dell’errore, ovverosia la tassonomia dell’errore umano presentata da James Reason. Partendo dall’accertamento che assumendo “un’intenzione precedente” e/o “un’intenzione nel corso dell’esecuzione” è possibile elaborare una tassonomia dell’errore ed ipotizzare le presumibili prestazioni corrette, le quali abbiano un significato psicologico, Reason, come si è visto nella prima parte di questo lavoro, sulla base del modello di Rasmussen, ha prospettato tre tipologie base di errore umano, ognuna via via più complessa di quella precedente: slips, lapses e mistakes. Lo stesso autore ha chiarito come la dicotomia slips - mistakes non sia sufficiente. Slips e mistakes traggono origine, infatti, da meccanismi cognitivi al quanto differenti: gli slips nascono dall’attivazione non intenzionale di routine procedurali largamente automatizzate, in associazione principalmente con un controllo attenzionale inadeguato; i mistakes, invece, sono una conseguenza dei malfunzionamenti che si possono verificare in processi cognitivi di ordine superiore e che sono implicati nella valutazione dell’informazione disponibile, nello stabilire gli obiettivi e nella scelta dei mezzi per raggiungerli244. I lapses si collocano a metà strada in quanto hanno proprietà comuni sia agli slips che ai mistakes. Mistakes rule-based e mistakes knowledge-based, inoltre, come si è visto, concorrono a distinguere e specificare ancor di più la complessità delle azioni ed intenzioni fallaci, caratteristiche dell’essere umano.

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Ai fini di questo lavoro, ciò che è risultato fondamentale per la costruzione di una tassonomia dell’errore rilevante dal punto di vista giuridico, sia come assunto di base per poter procedere, che per la comprensione e definizione del problema, è stato procedere di riflesso con la tassonomia dell’errore dal punto di vista generale. Così, dopo un excursus storico, il quale ha permesso di comprendere come sin dalle origini grande attenzione sia stata posta quasi esclusivamente sul problema dell’errore all’interno dell’istituto del negozio giuridico (prima), e più propriamente del contratto (poi), è stata ricostruita una sotto-classificazione, vale a dire una tassonomia dell’errore all’interno della disciplina contrattualistica, sulla base delle previsioni codicistiche e degli apporti della dottrina e della giurisprudenza. Lo stesso procedimento è stato utilizzato nel ricostruire una sotto-classificazione dell’errore all’interno della disciplina penal-codicistica. Questo ha permesso di comprendere come da lungo tempo siano stati definiti regimi giuridici differenti a seconda che si tratti di un mero errore nell’esecuzione di un’azione o che si tratti piuttosto di una fallacia dell’intenzionalità e della volontà. Il passo ulteriore che si è voluto fare è stato quello di prospettare un panorama a trecentosessanta gradi del regime giuridico dell’errore in tutti i campi di azione umana. Attraverso l’analisi di specifiche discipline ad hoc, l’indagine sul fenomeno giuridico è stata condotta da un importante quesito di base: in quel sottile confine tra il regime di responsabilità dovuto a “colpa” e la mera imprevedibilità di un evento dovuta a fattori molteplici e essai diversi tra loro sia per cause che per effetti, quando e in che termini è possibile imputare e condannare un soggetto per aver deciso o agito in modo erroneo? Attraverso lo studio del modello tassonomico impostato da James Reason, è stata così percorsa una rassegna giuridica, a sua volta tassonomica, in quanto via via crescente in complessità sia con riguardo alla comprensione del problema che in riferimento ad un’ipotetica risoluzione.

Questa terza parte del lavoro è volta a comprendere, con un approccio totalmente interdisciplinare, i meccanismi, le cause, gli effetti del fenomeno “errore umano” per cercare di rispondere in definitiva alla domanda se sia possibile circoscrivere con certezza un regime giuridico dell’errore.

La prima distinzione da compiere, come è stato considerato attraverso la riproposizione del modello di Rasmussen, è un’ipotetica suddivisione delle attività umane in skill-based, rule-based e knowledge-based. Nelle attività skill- based, infatti, l’abilità consiste nello svolgere il compito senza dover necessariamente conoscerne le ragioni, poiché si tratta di attività automatiche ed elementari: le prestazioni di lavoro subordinato, in particolare attraverso il rapporto uomo-macchina, ne rappresentano un quadro concreto. Vi è una via di mezzo, rappresentata dai lapse, in cui vi sono errori di esecuzione ma provocati da possibili fallimenti della memoria; un esempio concreto, come si è visto, potrebbe essere l’errore nel compito di progettazione. Nelle attività rule-based e knowledge-based, invece, l’operatore necessita di possedere tutte le conoscenze e le motivazioni che sottendono il compito per essere in grado di eseguirlo adeguatamente. Gli errori rule-based sono dovuti ad una scelta della regola sbagliata o ad uno sbaglio nell’applicazione di una regola a causa di una errata percezione della situazione, mentre gli errori knowledge-based sono errori dovuti alla mancanza di conoscenze o ad una loro scorretta applicazione.

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In questi casi, però, l’impegno cognitivo risulta maggiormente complesso in quanto richiede una certa dose di ragionamento noto: gli errori in ambito giudiziario, dalla consulenza psichiatrica, all’errore nella testimonianza a quello nella decisione di un magistrato, sono tra quelli che in maniera più rilevante ne rappresentano una concretizzazione, in quanto risultano strettamente connessi ai procedimenti propri della mente, della memoria e ai meccanismi complessi della cognizione e degli stati emotivi. Il risultato negativo dell’azione in questi casi risiede nelle conoscenze erronee che l’hanno determinata: tale tipologia di errore è insita nella razionalità limitata e in quel complesso fenomeno strettamente correlato al cervello umano in cui risiede una certa difficoltà di dare risposte a problemi che presentano un’ampia gamma di possibili scelte.

Iniziando col porre l’attenzione sulle attività e le azioni skill-based, si evidenzia innanzitutto che sulla base di questa distinzione sono state configurate due tipi differenti di azioni: azioni non secondo le intenzioni ed azioni secondo le intenzioni. Considerando gli errori in base all’effetto, invece, sono stati distinti:

- errori che conducono alla manifestazione di una specifica

problematica la quale non esisteva antecedentemente

all’operazione posta in essere;

- errori che comportano l’impossibilità di individuare situazioni pericolose durante i controlli stessi.

Un particolare modello, denominato Modello SHELL, si concentra sulle interfacce tra l’uomo e gli altri elementi del modello, indicati qui di seguito:

Software: procedure, manuali, regole;

Hardware: utensili, attrezzature, componenti, strumenti di verifica, strutture fisiche, impianti, macchine;

Environment: ambiente di lavoro;

Liveware: le persone ad ogni livello di responsabilità e funzioni. In base a questi nascono le seguenti interazioni:

S-L: cattiva interpretazione delle procedure, manuali non chiari, checklist non esaustive, complessità in generale o mancato collaudo delle “norme”;

H-L: mancanza di utensili, strumenti inappropriati; E-L: ambiente di lavoro non adeguato;

L-L: mancanza di personale, di supervisori, di supporto dei managers245.

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Sulla base di questo modello, Reason considera che un sistema produttivo complesso sia costituito da una serie di elementi chiave, dai quali non è possibile prescindere per la comprensione fenomenologica del problema:

- high level management: i decisori;

- line management: i dirigenti che fanno applicare le decisioni; - productive activities: chi applica le decisioni;

- preconditions: le intenzioni necessarie per eseguire operazioni atte ad applicare le decisioni;

- defences: i meccanismi atti ad evitare errori.

Attraverso la configurazione di questi elementi, la teoria dell’errore umano, con riferimento specifico alle tipologie di slips e lapses, afferma che un incidente (più o meno grave) raramente è frutto di “productive activities”, ma nasce piuttosto dall’interazione tra una serie di errori e/o difetti già presenti nel sistema. Gli errori o violazioni (active failures) hanno effetto immediato; mentre gli errori latenti (latent failures) essendo spesso il risultato di un’azione o decisione presa prima dell’incidente, non sono immediatamente visibili e hanno effetti ritardati nel tempo. Sulla base degli studi e dei dati statistici le cause comuni e costanti di errori ed incidenti sono:

- mancanza di comunicazione; - compiacenza;

- mancanza di conoscenze; - distrazione;

- mancanza di lavoro di gruppo; - fatica;

- mancanza di mezzi;

- pressione e mancanza di fermezza; - stress;

- mancanza di accortezza; - comportamenti abitudinari.

Grazie alla stima delle probabilità con cui possa presentarsi un’attività skill-based fallace e alla verificazione delle cause concrete correlate, risulta più facile anche in sede regolamentativa disciplinare i differenti ambiti d’azione in modo da poter innanzitutto preventivare possibilità di errore ed incidenti piuttosto che doverne reprimere e condannare la condotta ex post. Sullo stesso piano, i medesimi elementi ottenuti dagli studi scientifici e statistici possono aiutare a comprendere in che termini definire un regime di responsabilità nel caso in cui una fallacia dell’azione umana provochi conseguenze rilevanti per il diritto. Giunti a questo punto vi è però una constatazione evidente: per quanto cause, effetti e conseguenze del fenomeno siano ad oggi via via più conosciuti, specifici e preventivabili, l’insieme di fattori imprevedibili concorrenti ad incrementare la possibilità di cadere in errore non potrà mai essere eliminato nella sua totalità. Per questo motivo si ritiene imprescindibile la presenza di un regime di responsabilità che possa considerare l’errore anche in termini di colpa, ma si considera fondamentale che, nel caso in cui vi sia una previsione legislativa in tal senso, si proceda con un tipo di ragionamento non tanto deduttivo quanto piuttosto induttivo, o meglio ancora attraverso un tipo di

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fenomenologica dell’evento concreto invece che dalla sussunzione astratta della previsione di legge. Una tra le procedure cognitive rilevanti all’interno della letteratura che si occupa di problem solving è la “Root cause analysis” o “Analisi delle cause profonde”, la quale si suddivide in diversi passaggi che qui in seguito verranno elencati.

i. Definizione del problema: ci si chiede cosa accade e quali siano i sintomi del problema.

ii. Raccolta dei dati: ci si chiede quali prove dimostrino che il problema esista e quale sia l’impatto di questo.

iii. Identificazione dei possibili fattori causali: ci si chiede quale sequenza di eventi conduca al problema; quali siano le condizioni che permettano l’insorgere del problema; quali siano i problemi collaterali che si accompagnano al problema principale.

iv. Identificazione delle cause profonde: ci si chiede perché esistano quelle determinate cause del problema e quale sia la vera ragione per la quale il problema sorga.

v. Ricerca e attuazione delle soluzioni: ci si chiede cosa si possa fare per prevenire il problema; come debba essere attuata la soluzione; chi dovrà attuarla; quali rischi questa comporterà246.

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3.2 Le distorsioni cognitive nei processi di ragionamento e