progestinici somministrati a donne con sospetto o diagnosi di parto pretermine
8. CERCHIAGGIO CERVICALE
con ecografia transvaginale la misura della cervice dalla 16^ alla 24^ settimana (ogni 2 settimane se collo ≥ 30 mm, ogni settimana se collo 25‑29 mm). In questa popolazione la cervice si raccorcia
< 25 mm prima della 24^ settimana nel 42% dei casi; una politica di cerchiaggio selezionato evita quindi quasi il 60% di cerchiaggi di una politica elettiva5.
Sembra invece indicato un cerchiaggio profi‑
lattico o elettivo fra 12 e 14 settimane nel caso in cui le donne a rischio di insufficienza cervicale abbiano nella loro anamnesi tre o più parti preter‑
mine o aborti tardivi. L’indicazione proviene dal trial randomizzato, multicentrico, internazionale, che ha arruolato 1292 gravide a rischio anam‑
nestico di insufficienza cervicale, paragonando una politica di cerchiaggio vs una conduzione di attesa. L’analisi dei risultati è stata fatta sul to‑
tale delle gravide e stratificata in 6 sottogruppi:
solo nel sottogruppo di donne con 3 o più parti pretermine (104 donne) si è avuta una riduzione del parto pretermine < 33 settimane nel gruppo sottoposto a cerchiaggio (15% vs 32%). Gli Autori peraltro invitano alla cautela, dato il limitato nume‑
ro di gravide in ogni sottogruppo6.
8.2 Qual è l’efficacia del cerchiaggio cer-vicale nel prevenire il travaglio pretermi-ne pretermi-nelle donpretermi-ne considerate a rischio per:
• anamnesi positiva di trauma cervicale (compresa chirurgia)
Nelle gravide con anomalie mulleriane, conizzazio‑
ne, ampia laser ablazione cervicale o multipli inter‑
venti di dilatazione e curettage il cerchiaggio non riduce i parti pretermine < 35 settimane rispetto al management d’attesa, anche in caso di pre‑
coce raccorciamento cervicale. Questi dati sono
concordanti sia nello studio del Medical Research Council/RCOG (138 donne con biopsia o coniz‑
zazione cervicale) sia nella metanalisi di Berghella sull’utilità del cerchiaggio nelle donne con raccor‑
ciamento cervicale precoce (64 biopsie cervicali e 131 DC)6,7.
8.3 Qual è l’efficacia del cerchiaggio cer-vicale nel prevenire il travaglio pretermi-ne pretermi-nelle donpretermi-ne considerate a rischio per:
• cervice < 25 mm identificata all’eco-grafia prima della 24^ settimana, ma nessun parto pretermine o aborto tar-divo precedente
2 metanalisi hanno analizzato i dati di 4 trials ran‑
domizzati per un totale rispettivamente di 607 e 344 donne7,8: nelle gravide con lunghezza cervica‑
le < 25 mm ma senza un’anamnesi pregressa di parti pretermine o aborti tardivi non c’è differenza significativa fra cerchiaggio e management d’at‑
tesa né nella incidenza di parti < 35 settimane né nell’esito neonatale. Questi dati non si modificano neppure in presenza di un raccorciamento cervi‑
cale importante < 10mm. In questo sottogruppo di popolazione dopo il 2011 la letteratura è orien‑
tata a valutare l’utilizzo del Progesterone.
8.4 Quali sono le controindicazioni all’in-serimento del cerchiaggio cervicale?
Nelle seguenti situazioni è assolutamente con‑
troindicato l’uso del cerchiaggio:
•
presenza di attività contrattile pretermine•
evidenza clinica di corionamniosite•
sanguinamento vaginale continuo•
pPROM•
evidenza di compromissione fetale, anomalie fetali incompatibili con la vita, morte fetale8.5 Quale conduzione è opportuno offrire quando si effettua un cerchiaggio?
Ecografia fetale. Non vi sono trials specifici su questo aspetto; sembra ragionevole da un pun‑
to di vista clinico effettuare un’indagine ecogra‑
fica prima di sottoporre la donna a cerchiaggio per verificare la vitalità fetale, confermare l’epoca gestazionale, escludere importanti anomalie feta‑
li. Discutere con la donna/coppia l’opportunità di effettuare un test di screening o test diagnostico per aneuploidia se il cerchiaggio viene effettuato <
18 settimane.
Amniocentesi. La prevalenza di infezione sub‑
clinica intra‑amniotica dipende dall’indicazione del cerchiaggio. In una donna con cerchiaggio effettuato per motivi anamnestici l’incidenza è
< 1%, nelle donne con raccorciamento cervica‑
le (in particolare in presenza di sludge) varia dal 4 al 9% (se si include Ureaplasma), nelle donne con insufficienza cervicale acuta nel 2° trimestre la prevalenza di infezione varia dal 13 al 28%. L’effet‑
tuazione di un’amniocentesi al fine di identificare un’infezione intraamniotica non sembra quindi ne‑
cessaria se il cerchiaggio è effettuato solo su base anamnestica, non ci sono sufficienti evidenze per raccomandarla in presenza di raccorciamento cervicale, non ci sono evidenze, ma sembra ra‑
gionevole effettuarla, nelle donne con insufficienza cervicale acuta all’esplorazione vaginale9.
Profilassi antibiotica. Nelle donne in cui il cerchiag‑
gio viene effettuato su indicazione anamnestica e la cervice non è raccorciata o dilatata la profilassi antibiotica non si è dimostrata di beneficio. Nelle donne con indicazione al cerchiaggio dopo esplo‑
razione vaginale o con raccorciamento cervicale agli US l’incidenza di infezione intraamniotica è proporzionale al grado di raccorciamento e di dila‑
tazione cervicale. L’organismo più frequentemen‑
te isolato è l’Ureaplasma10.Sebbene alcuni studi
retrospettivi abbiano suggerito un effetto benefico dell’utilizzo di antibiotici perioperatorio in questa categoria di donne le evidenze non sono sufficienti per raccomandarne l’uso di routine9.
Tocolisi. La presenza di contrazioni uterine dolorose associata a modificazioni cervicali è una controindi‑
cazione all’uso del cerchiaggio cervicale. Peraltro i livelli dei metaboliti delle prostaglandine sono alti sia prima che dopo il cerchiaggio nelle donne asinto‑
matiche con dilatazione cervicale nel 2° trimestre.
Un trial ha confrontato gli esiti di un cerchiag‑
gio associato all’uso di indometacina con il solo riposo a letto in donne ad alto rischio di PPT per anamnesi ostetrica positiva e cervice raccorciata con TVE. Il gruppo trattato con l’associazione di indometacina e cerchiaggio ha avuto un’incidenza significativamente inferiore di PPT. Non è possibile però da questo studio valutare l’effetto attribuibile singolarmente all’indometacina11. In donne in cui il cerchiaggio è stato effettuato solo sulla base di un raccorciamento cervicale nel 2° trimestre l’utilizzo di indometacina perioperatoria non si è dimostrata benefica nel ridurre PPT < 35 settimane12. In donne in cui il cerchiaggio è stato effettuato su indicazione dell’esplorazione vaginale l’indometacina non ha ridotto la prevalenza di PPT13.
Utilizzo di progestinici. Non ci sono studi specifici che abbiano valutato l’efficacia del Progesterone dato appena prima di un cerchiaggio. Le donne che sono già in trattamento con Progesterone per motivi anamnestici e che hanno indicazione ad es‑
sere sottoposte a cerchiaggio devono continuare la terapia.
Metodo di anestesia. Non vi sono trials che ab‑
biano confrontato l’utilizzo dell’anestesia genera‑
le, regionale, pudenda nelle donne sottoposte a cerchiaggio. L’anestesia regionale, in particolare la spinale, è adesso preferita in generale dagli ane‑
stesisti per la sua sicurezza e, nel caso specifico, per la brevità della durata dell’intervento.
Tecnica chirurgica. Il cerchiaggio transvaginale viene effettuato utilizzando o la tecnica di MacDo‑
nald o la tecnica di Shirodkar. Stante il successo equivalente delle due tecniche e la maggior facilità di inserimento e rimozione del cerchiaggio secon‑
do MacDonald questa è diventata la tecnica più diffusa9.
Regime di ricovero. Alcuni studi, tra cui un trial, hanno valutato l’effetto della lunghezza della de‑
genza per il cerchiaggio sulle sue complicanze e sull’incidenza di PPT14. Non sono emersi vantaggi a favore dell’ospedalizzazione. La procedura può essere quindi effettuata in sicurezza in regime di day hospital. Nelle donne con modificazioni cervi‑
cali a più alto rischio infettivo e di PPT può essere ragionevole effettuare un’osservazione di 24 ore post‑operatoria.
Restrizione dell’attività fisica dopo il cerchiaggio.
Sebbene vi sia l’abitudine di consigliare il riposo dopo il posizionamento del cerchiaggio non ci sono prove a vantaggio di questo avvertimento, mentre ci sono prove sul rischio tromboembolico del riposo a letto. Non ci sono prove sulla racco‑
mandazione di evitare i rapporti sessuali.
8.6 Quando può essere preso in conside-razione un cerchiaggio addominale?
Il cerchiaggio addominale può essere inserito pri‑
ma della gravidanza o in una gravidanza iniziale.
Può essere utilizzato nel caso in cui un cerchiag‑
gio nella gravidanza precedente non ha avuto buon esito o in caso di pregressa ed estesa chi‑
rurgia cervicale. Non esistono studi randomizzati che hanno confrontato cerchiaggio addominale con cerchiaggio cervicale o management d’atte‑
sa. I dati a nostra disposizione derivano da una unica review sistematica retrospettiva su 117 cer‑
chiaggi addominali e 40 cerchiaggi cervicali ripe‑
tuti. In questa review è riportato un rischio inferiore
di parti prima della 24^settimana e di morti peri‑
natali, ma un maggior rischio di serie complicanze materne15,16.
8.7 Quando può essere preso in consi-derazione un cerchiaggio di emergenza?
Il posizionamento di un cerchiaggio detto di emer‑
genza o clinicamente indicato può essere preso in considerazione in presenza di una dilatazione cervicale (>1‑2 cm), con o senza protrusione delle membrane oltre l’ostio cervicale esterno, in as‑
senza di attività contrattile uterina e corionamnio‑
site clinica.
Una recente metanalisi ha confrontato l’utilizzo del cerchiaggio versus una conduzione conserva‑
tiva includendo casi da 14 fino a 27.0 settimane.
Delle 757 donne incluse 485 (64%) sono state sot‑
toposte a cerchiaggio e 272 (36%) a management di attesa. Il gruppo che ha ricevuto cerchiaggio è stato associato a miglioramento della sopravvi‑
venza neonatale (71% vs 43%) e prolungamento della gravidanza (differenza media 33.98 gg). La forza di queste evidenze è limitata dai numerosi bias degli studi inclusi, e pertanto è importante ef‑
fettuare un’attenta selezione dei casi da sottoporre a tale procedura. La probabilità di PROM durante la procedura è del 4% e di parto pretermine < 34 settimane dopo il cerchiaggio è del 50%17.
L’epoca gestazionale a partire dalla quale e fino alla quale eseguire il cerchiaggio è controversa. La maggior parte degli studi includono casi tra 16 e 24 settimane. Recentemente è stato pubblicato uno studio randomizzato che ha confrontato in una realtà con scarse risorse per la terapia inten‑
siva neonatale il cerchiaggio versus attesa in 100 donne tra 24 e 28 settimane, associato in tutti i casi a terapia con Progesterone, dimostrando un miglioramento della sopravvivenza oltre che della latenza al parto18.
Sono stati sviluppati diversi score predittivi del successo basati sulla dilatazione, grado di appia‑
namento cervicale e sulla protrusione delle mem‑
brane: nessuno di questi score è stato validato in serie successive.
8.8 Quale conduzione è opportuno offri-re quando si effettua un cerchiaggio di emergenza?
La tecnica scelta dalla maggior parte degli autori è il cerchiaggio secondo Mc Donald.
Molteplici procedure sono state descritte per facilitare il posizionamento del cerchiaggio: posi‑
zione di Trendelemburg, riempimento vescicale, dislocamento delle membrane con palloncino di Foley riempito o garze, amniocentesi ed eventuale contestuale amnioriduzione, ma nessuno di questi approcci è stato valutato in studi randomizzati e la maggior parte delle procedure adottate dipendono quindi dalla preferenza dell’operatore.
L’uso dell’amniocentesi nel cerchiaggio di emergenza è proposto al fine di identificare i casi non candidabili al cerchiaggio per l’evidenza di una contaminazione microbica o di un profilo di mar‑
catori biochimici e proteomici suggestivo di infiam‑
mazione che possono condizionare negativamen‑
te l’esito: nessuno studio randomizzato conferma l’efficacia di questo approccio.
Anche la latenza temporale da frapporre o frap‑
posta tra diagnosi di dilatazione e posizionamento del cerchiaggio è variabile tra le varie serie pubbli‑
cate, e compresa tra poche ore e 24 ore, senza che la latenza sia mai stata studiata in modo specifico quale fattore in grado di modificare l’efficacia della procedura.
Recentemente uno studio randomizzato che ha incluso 50 pazienti ha dimostrato che l’impiego aggiuntivo e combinato di profilassi antibiotica con Cefazolina e di Indometacina (3 dosi di entrambe
in 16 ore) migliorano la latenza al parto nei casi sottoposti a cerchiaggio19.
Raccomandazioni
• Proporre il cerchiaggio nelle donne con gra-vidanza singola, precedente parto pretermi-ne <34 settimapretermi-ne e una cervice < 25 mm fra 16 e 24 settimane (I A)
• I dati attualmente disponibili non raccoman-dano l’uso del cerchiaggio nelle gravidanze singole con cervice < 25 mm fra 16 e 24 setti-mane senza un parto pretermine precedente (II D)
• Offrire un cerchiaggio elettivo fra 12 e 14 set-timane alle donne con una storia di 3 o più parti pretermine o aborti tardivi (IA–IB)
• Seguire longitudinalmente con misurazioni cervicometriche le donne con uno o due pre-cedenti parti pretermine o aborti tardivi tra 16 e 24 settimane (II B)
• Il cerchiaggio profilattico non è indicato nelle donne con anomalie mulleriane, pre-cedente chirurgia cervicale, o dilatazioni e curettages multipli (I B)
• Valutare il cerchiaggio addominale nelle donne con pregressa trachelectomia radi-cale o una storia di insufficienza cerviradi-cale con fallimento del cerchiaggio pregresso (II C)
• Fino 24 settimane (o oltre in casi seleziona-ti), in presenza di dilatazione cervicale < 4 cm, con o senza protrusione delle membra-ne oltre l’orifizio uterino esterno, in assenza di contrazioni uterine e corion-amniosite è raccomandato offrire il cerchiaggio di emer-genza (II-III C)
• Non è raccomandato il bed rest, la riduzio-ne dell’attività, la sospensioriduzio-ne dei rapporti sessuali nel trattamento dell’insufficienza cervicale (I B)
• Né gli antibiotici né l’uso di tocolitici profilatti-ci migliorano l’efficaprofilatti-cia del cerchiaggio profi-lattico o su indicazione ecografica e pertanto non ne è raccomandato l’utilizzo (II B)
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