CONDIZIONI AGGIUNTIVE ALLA POLIZZA DI RESPONSABILITA’ CIVILE PROFESSIONALE
1. Clausola modificativa dell’Art.17 “Oggetto dell’Assicurazione”
Gli Assicuratori si obbligano a tenere indenne l’Assicurato di quanto dallo stesso dovuto quale civilmente responsabile in conseguenza di un Atto illecito che abbia involontariamente causato a Terzi – compresi i clienti - Danni patrimoniali, Corporali e Materiali nell’esercizio dell’attività professionale di Chimico.
La garanzia è operante a condizione che l'Assicurato sia regolarmente iscritto all'albo professionale del relativo Ordine e svolga l'attività nel rispetto delle leggi e dei regolamenti che la disciplinano.
Le attività garantite sono tutte quelle consentite dalla Legge e dai regolamenti che disciplinano l’esercizio della professione. Le garanzie sono altresì estese alle Perdite patrimoniali cagionate da un membro dello staff/dipendente/collaboratore del cui operato l’Assicurato sia tenuto a rispondere.
Restano fermi i diritti di rivalsa ai sensi dell’art. 12 delle Condizioni generali di Assicurazione.
Sono compresi in garanzia, a titolo esemplificativo e non limitativo, e subordinatamente alle condizioni ed esclusioni previste dalla polizza:
a) Consulenza Ecologica ed Ambientale: ecologia e fonti di inquinamento (emissioni, acque reflue e fanghi, rifiuti, rumore);
verde industriale (impatto paesaggistico ed ambientale, aree verdi, giardini, verde anti-rumore);
b) Incarichi di Responsabile dei Lavori, Coordinatore per la progettazione e/o Coordinatore per l’esecuzione, (DL. 09/04/08 n. 81 e successive modifiche);
c) Attività di Accertamento della Consistenza Statico- Funzionale, (Fascicolo Fabbricato);
d) Attività di supporto al R.U.P., (art. 8 co 5 del DPR.554/99);
e) DIA e super DIA e smi;
f) Attività di project management nell’ambito del settore costruzioni;
g) Attività di verifica degli elaborati progettuali ai sensi dell’art.30 co 6 della L.166/02
h) Contratti di natura professionale inerenti a responsabilità dirigenziale del servizio tecnico di un Ente Pubblico in qualità di professionista esterno;
i) Incarichi in materia di igiene e Sicurezza del Lavoro: igiene del lavoro (rumori, microclima, polveri e fumi, acque e vapore); sicurezza del lavoro compreso l’incarico di responsabile del servizio di prevenzione e protezione come previsto dal DL. 09/04/08 n. 81 (individuazione e valutazione dei rischi infortunio e/o malattia professionale, prevenzione tecnica ed educativa, individuazione delle misure di sicurezza e salubrità dei locali di lavoro, elaborazione di programmi di informazione dei lavoratori, prevenzione incendio predisposizione di piani per l’evacuazione dei lavoratori in caso di pericoli).
j) Incarichi in materia di sicurezza e salute dei lavoratori nelle industrie estrattive per trivellazione, a cielo aperto e sotterranee, compreso l’incarico di direttore responsabile e sorvegliante come previsto dal D.L. 624 del 25.11.1996 e sue modifiche
Pag. 15 di 15 k) Nomina a Responsabile dei Lavori, Coordinatore per la Progettazione e/o Coordinatore per l’Esecuzione dei Lavori come
previsto dal DL. 09/04/08 n. 81
l) Attività di Supporto al Responsabile Unico del Procedimento come previsto dall’Art. 8 comma 5 del DPR 554/99 m) Attività di verifica degli elaborati progettuali per i lavori d’importo inferiore a 20 milioni di Euro come previsto dall’Art.
30 comma 6 della Legge 166/02.
n) Attività di Responsabile Unico del Procedimento esterno all’Ente Pubblico;
o) campionamenti, rilievi, indagini ed analisi chimiche di ogni specie (ad. Es. quelle previste dalla Legge n. del 19 Luglio 1957 e s.m.i.), eseguite con qualunque metodo, anche innovativo, e a qualunque scopo Destinate, su sostanze e materiali quali: Acque reflue e rifiuti (ad es. le analisi ambientali), Prodotti farmaceutici, profumi, cosmetici, detergenti per la persona; d. Detersivi e saponi per la casa, prodotti petroliferi e chimici industriali; alimenti e acque potabili, alcool e bevande, prodotti agricoli, Materiali di origine biologica (ad es. le analisi tossicologiche, biochimiche e biomediche), validazione di metodi analitici, certificazioni analitiche, pareri, giudizi, classificazioni (ad es. rifiuti) e relativa consulenza e assistenza normativo-amministrativa.
p) consulenze per l’implementazione o il miglioramento di sistemi di qualità aziendali (ad es. EN ISO 9001:2000), certificazione ambientale (ad es. EN ISO 14000:1996, EMAS: 761/2001/CE), accreditamento di laboratori (EN ISO 17025:1999), certificazione del sistema di gestione della sicurezza (OHSAS 18001), certificazione del sistema di autocontrollo delle imprese alimentari basato sul metodo HACCP (“Hazard Analysis and Critical Control Point” ad es.
UNI 10854:1999), nonché per il conseguimento di certificazioni o dichiarazioni di conformità; giudizi sulla qualità di merci o prodotti e interventi allo scopo di migliorare la qualità o eliminare i difetti.
q) consulenza e assistenza per le procedure di autocontrollo delle imprese alimentari e la redazione del manuale HACCP (D.lgs. 155/97 e s. m. i.), nonché per le procedure di autocontrollo di prodotti in genere.
È acquistabile separatamente l’estensione delle garanzie alle seguenti attività:
- responsabilità derivanti dall’applicazione del D. Lgs. 50/2016 - Codice degli Appalti pubblici (ex “Legge Merloni”) Condizione Particolare B;
- responsabilità derivanti da Interruzione o Sospensione di attività (Condizione Particolare C);
- Incarichi professionali derivanti da impegni di “General Contractor” (vedi Condizione Particolare D).
Frank O’Neill, Chief Underwriting Officer
Accelerant Insurance Ltd
Questionario n. -- Pag. 1 di 2 Assicurazione per la Responsabilità Civile
Professionale Architetti QUESTIONARIO N.
ATTIVITÀ ESERCITATA: ARCHITETTO
ANNO INIZIO ATTIVITÀ: NUMERO ISCRIZIONE ALBO: ANNO ISCRIZIONE ALBO:
FATTURATO DI RIFERIMENTO: ANNO FATTURATO:
MASSIMALE PER SINISTRO E PER ANNO:
FRANCHIGIA:
SCOPERTO PER TUTTI I SINISTRI:
RETROATTIVITÀ (anni):
Tipologia di attività
(già richiamate all’art 17 a titolo esemplificativo e non esaustivo e la cui selezione o meno non pregiudica la copertura)
ATTIVITÀ OPERANTE OPERANTE
CERTIFICAZIONE AMBIENTALE R.U.P. (RESPONSABILE UNICO DEL PROCEDIMENTO)
DIREZIONE LAVORI CONSULENZA ED ADEMPIMENTI BUROCRATICI
CERTIFICAZIONE ENERGETICA STIME E PERIZIE
PROGETTAZIONE DIREZIONE DI CANTIERE
COLLAUDI RILIEVI CATASTALI E TOPOGRAFICI
ALTRE ATTIVITÀ Descrizione altre attività: --
Le attività e funzioni di seguito elencate se non selezionate non sono coperte
ATTIVITÀ OPERANTE FATTURATO CONSUNTIVO FATTURATO PREVENTIVO
AMMINISTRATORE DI STABILI CONDOMINIALI
COORDINATORE SICUREZZA D.LGS 81/2008 (EX D.LGS 626/94)RSPP
Condizioni particolari soggette a pattuizione espressa
ATTIVITÀ OPERANTE
ESTENSIONE CODICE APPALTI D. Lgs 50/2016 e ss.mm.ii. (EX LEGGE MERLONI) ESTENSIONE AD INTERRUZIONE O SOSPENSIONE DI ATTIVITÀ
INCARICHI PROFESSIONALI IN REGIME DI “GENERAL CONTRACTOR”
General Contractor
DESCRIZIONE VALORE DURATA FATTURATO
CONTRAENTE CODICE FISCALE
INDIRIZZO P.IVA
CITTÀ CAP PROVINCIA
Questionario n. --
Soggetti assicurati
Assicurati
COGNOME NOME CODICE FISCALE PARTITA IVA ANNO INIZIO ATTIVITÀ ANNO ISCRIZIONE N. ISCRIZIONE
Sedi Secondarie
VIA CITTÀ CAP PROVINCIA
Informazioni precedenti assicurativi
Il Proponente ha sottoscritto o è stato assicurato per la Responsabilità Civile Professionale
COMPAGNIA DATA INIZIO DATA SCADENZA MASSIMALE RETROATTIVITÀ PREMIO PAGATO NUMERO ANNI COPERTURA
Al Proponente sono state rifiutate le seguenti coperture assicurative per la Responsabilità Civile Professionale
COMPAGNIA ANNO RICHIESTA MOTIVAZIONE
Informazioni sinistri e circostanze
Sono state avanzate le seguenti richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile o penale nei confronti del Proponente negli ultimi 5 (cinque) anni, anche se non notificate all’Assicuratore
DATA
EVENTO DATA
SINISTRO IMPORTO
RICHIESTO DESCRIZIONE SINISTRO STATO
SINISTRO DENUNCIATO ALLA COMPAGNIA
Il Proponente è a conoscenza delle seguenti azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilità civile o penale del Proponente, anche se non notificate all’Assicuratore
DATA EVENTO STATO DELL’EVENTO DESCRIZIONE EVENTO
Dichiarazione
Il Proponente autorizzato alla firma del presente Questionario, dichiara:
(I) di aver compreso le caratteristiche della polizza claims made;
(II) che le informazioni contenute nel presente questionario corrispondono a verità e che
(III) nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detto questionario e delle altre informazioni eventualmente fornite, gli ASSICURATORI presteranno l’eventuale consenso alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.
Dichiara altresì di essere stato autorizzato a compilare il presente questionario anche per conto degli altri collaboratori e che gli assicurandi hanno preso visione e approvato la stessa così come compilata.
Si impegna ad informare tempestivamente gli ASSICURATORI di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione del presente questionario e riconosce che la sottoscrizione del presente preventivo non impegna in alcun modo gli ASSICURATORI alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.
Proponente/Contraente………
Data……….
Questionario n. -- Pag. 1 di 2 Assicurazione per la Responsabilità Civile
Professionale Chimici QUESTIONARIO N.
ATTIVITÀ ESERCITATA: INGEGNERE
ANNO INIZIO ATTIVITÀ: NUMERO ISCRIZIONE ALBO: ANNO ISCRIZIONE ALBO:
FATTURATO DI RIFERIMENTO: ANNO FATTURATO:
MASSIMALE PER SINISTRO E PER ANNO:
FRANCHIGIA:
SCOPERTO PER TUTTI I SINISTRI:
RETROATTIVITÀ (anni):
Tipologia di attività
(già richiamate all’art 17 a titolo esemplificativo e non esaustivo e la cui selezione o meno non pregiudica la copertura)
ATTIVITÀ OPERANTE OPERANTE
CERTIFICAZIONE AMBIENTALE R.U.P. (RESPONSABILE UNICO DEL PROCEDIMENTO)
DIREZIONE LAVORI CONSULENZA ED ADEMPIMENTI BUROCRATICI
CERTIFICAZIONE ENERGETICA STIME E PERIZIE
PROGETTAZIONE DIREZIONE DI CANTIERE
COLLAUDI RILIEVI CATASTALI E TOPOGRAFICI
ALTRE ATTIVITÀ Descrizione altre attività: --
Le attività e funzioni di seguito elencate se non selezionate non sono coperte
ATTIVITÀ OPERANTE FATTURATO CONSUNTIVO FATTURATO PREVENTIVO
AMMINISTRATORE DI STABILI CONDOMINIALI
COORDINATORE SICUREZZA D.LGS 81/2008 (EX D.LGS 626/94)RSPP
Condizioni particolari soggette a pattuizione espressa
ATTIVITÀ OPERANTE
ESTENSIONE CODICE APPALTI D. Lgs 50/2016 e ss.mm.ii. (EX LEGGE MERLONI) ESTENSIONE AD INTERRUZIONE O SOSPENSIONE DI ATTIVITÀ
INCARICHI PROFESSIONALI IN REGIME DI “GENERAL CONTRACTOR”
General Contractor
DESCRIZIONE VALORE DURATA FATTURATO
CONTRAENTE CODICE FISCALE
INDIRIZZO P.IVA
CITTÀ CAP PROVINCIA
Questionario n. --
Soggetti assicurati
Assicurati
COGNOME NOME CODICE FISCALE PARTITA IVA ANNO INIZIO ATTIVITÀ ANNO ISCRIZIONE N. ISCRIZIONE
Sedi Secondarie
VIA CITTÀ CAP PROVINCIA
Informazioni precedenti assicurativi
Il Proponente ha sottoscritto o è stato assicurato per la Responsabilità Civile Professionale
COMPAGNIA DATA INIZIO DATA SCADENZA MASSIMALE RETROATTIVITÀ PREMIO PAGATO NUMERO ANNI COPERTURA
Al Proponente sono state rifiutate le seguenti coperture assicurative per la Responsabilità Civile Professionale
COMPAGNIA ANNO RICHIESTA MOTIVAZIONE
Informazioni sinistri e circostanze
Sono state avanzate le seguenti richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile o penale nei confronti del Proponente negli ultimi 5 (cinque) anni, anche se non notificate all’Assicuratore
DATA
EVENTO DATA
SINISTRO IMPORTO
RICHIESTO DESCRIZIONE SINISTRO STATO
SINISTRO DENUNCIATO ALLA COMPAGNIA
Il Proponente è a conoscenza delle seguenti azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilità civile o penale del Proponente, anche se non notificate all’Assicuratore
DATA EVENTO STATO DELL’EVENTO DESCRIZIONE EVENTO
Dichiarazione
Il Proponente autorizzato alla firma del presente Questionario, dichiara:
(I) di aver compreso le caratteristiche della polizza claims made;
(II) che le informazioni contenute nel presente questionario corrispondono a verità e che
(III) nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detto questionario e delle altre informazioni eventualmente fornite, gli ASSICURATORI presteranno l’eventuale consenso alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.
Dichiara altresì di essere stato autorizzato a compilare il presente questionario anche per conto degli altri collaboratori e che gli assicurandi hanno preso visione e approvato la stessa così come compilata.
Si impegna ad informare tempestivamente gli ASSICURATORI di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione del presente questionario e riconosce che la sottoscrizione del presente preventivo non impegna in alcun modo gli ASSICURATORI alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.
Proponente/Contraente………
Data……….
Questionario n. -- Pag. 1 di 2 Assicurazione per la Responsabilità Civile
Professionale Geologi QUESTIONARIO N.
ATTIVITÀ ESERCITATA: GEOLOGO
ANNO INIZIO ATTIVITÀ: NUMERO ISCRIZIONE ALBO: ANNO ISCRIZIONE ALBO:
FATTURATO DI RIFERIMENTO: ANNO FATTURATO:
MASSIMALE PER SINISTRO E PER ANNO:
FRANCHIGIA:
SCOPERTO PER TUTTI I SINISTRI:
RETROATTIVITÀ (anni):
Tipologia di attività
(già richiamate all’art 17 a titolo esemplificativo e non esaustivo e la cui selezione o meno non pregiudica la copertura)
ATTIVITÀ OPERANTE OPERANTE
CERTIFICAZIONE AMBIENTALE R.U.P. (RESPONSABILE UNICO DEL PROCEDIMENTO)
DIREZIONE LAVORI CONSULENZA ED ADEMPIMENTI BUROCRATICI
CERTIFICAZIONE ENERGETICA STIME E PERIZIE
PROGETTAZIONE DIREZIONE DI CANTIERE
COLLAUDI RILIEVI CATASTALI E TOPOGRAFICI
ALTRE ATTIVITÀ Descrizione altre attività: --
Le attività e funzioni di seguito elencate se non selezionate non sono coperte
ATTIVITÀ OPERANTE FATTURATO CONSUNTIVO FATTURATO PREVENTIVO
AMMINISTRATORE DI STABILI CONDOMINIALI
COORDINATORE SICUREZZA D.LGS 81/2008 (EX D.LGS 626/94)RSPP
Condizioni particolari soggette a pattuizione espressa
ATTIVITÀ OPERANTE
ESTENSIONE CODICE APPALTI D. Lgs 50/2016 e ss.mm.ii. (EX LEGGE MERLONI) ESTENSIONE AD INTERRUZIONE O SOSPENSIONE DI ATTIVITÀ
INCARICHI PROFESSIONALI IN REGIME DI “GENERAL CONTRACTOR”
General Contractor
DESCRIZIONE VALORE DURATA FATTURATO
CONTRAENTE CODICE FISCALE
INDIRIZZO P.IVA
CITTÀ CAP PROVINCIA
Soggetti assicurati
Assicurati
COGNOME NOME CODICE FISCALE PARTITA IVA ANNO INIZIO ATTIVITÀ ANNO ISCRIZIONE N. ISCRIZIONE
Sedi Secondarie
VIA CITTÀ CAP PROVINCIA
Informazioni precedenti assicurativi
Il Proponente ha sottoscritto o è stato assicurato per la Responsabilità Civile Professionale
COMPAGNIA DATA INIZIO DATA SCADENZA MASSIMALE RETROATTIVITÀ PREMIO PAGATO NUMERO ANNI COPERTURA
Al Proponente sono state rifiutate le seguenti coperture assicurative per la Responsabilità Civile Professionale
COMPAGNIA ANNO RICHIESTA MOTIVAZIONE
Informazioni sinistri e circostanze
Sono state avanzate le seguenti richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile o penale nei confronti del Proponente negli ultimi 5 (cinque) anni, anche se non notificate all’Assicuratore
DATA
EVENTO DATA
SINISTRO IMPORTO
RICHIESTO DESCRIZIONE SINISTRO STATO
SINISTRO DENUNCIATO ALLA COMPAGNIA
Il Proponente è a conoscenza delle seguenti azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilità civile o penale del Proponente, anche se non notificate all’Assicuratore
DATA EVENTO STATO DELL’EVENTO DESCRIZIONE EVENTO
Dichiarazione
Il Proponente autorizzato alla firma del presente Questionario, dichiara:
(I) di aver compreso le caratteristiche della polizza claims made;
(II) che le informazioni contenute nel presente questionario corrispondono a verità e che
(III) nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detto questionario e delle altre informazioni eventualmente fornite, gli ASSICURATORI presteranno l’eventuale consenso alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.
Dichiara altresì di essere stato autorizzato a compilare il presente questionario anche per conto degli altri collaboratori e che gli assicurandi hanno preso visione e approvato la stessa così come compilata.
Si impegna ad informare tempestivamente gli ASSICURATORI di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione del presente questionario e riconosce che la sottoscrizione del presente preventivo non impegna in alcun modo gli ASSICURATORI alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.
Proponente/Contraente………
Data……….
Questionario n. -- Pag. 1 di 2 Assicurazione per la Responsabilità Civile
Professionale Geometri QUESTIONARIO N.
ATTIVITÀ ESERCITATA: GEOMETRA
ANNO INIZIO ATTIVITÀ: NUMERO ISCRIZIONE ALBO: ANNO ISCRIZIONE ALBO:
FATTURATO DI RIFERIMENTO: ANNO FATTURATO:
MASSIMALE PER SINISTRO E PER ANNO:
FRANCHIGIA:
SCOPERTO PER TUTTI I SINISTRI:
RETROATTIVITÀ (anni):
Tipologia di attività
(già richiamate all’art 17 a titolo esemplificativo e non esaustivo e la cui selezione o meno non pregiudica la copertura)
ATTIVITÀ OPERANTE OPERANTE
CERTIFICAZIONE AMBIENTALE R.U.P. (RESPONSABILE UNICO DEL PROCEDIMENTO)
DIREZIONE LAVORI CONSULENZA ED ADEMPIMENTI BUROCRATICI
CERTIFICAZIONE ENERGETICA STIME E PERIZIE
PROGETTAZIONE DIREZIONE DI CANTIERE
COLLAUDI RILIEVI CATASTALI E TOPOGRAFICI
ALTRE ATTIVITÀ Descrizione altre attività: --
Le attività e funzioni di seguito elencate se non selezionate non sono coperte
ATTIVITÀ OPERANTE FATTURATO CONSUNTIVO FATTURATO PREVENTIVO
AMMINISTRATORE DI STABILI CONDOMINIALI
COORDINATORE SICUREZZA D.LGS 81/2008 (EX D.LGS 626/94)RSPP
Condizioni particolari soggette a pattuizione espressa
ATTIVITÀ OPERANTE
ESTENSIONE CODICE APPALTI D. Lgs 50/2016 e ss.mm.ii. (EX LEGGE MERLONI) ESTENSIONE AD INTERRUZIONE O SOSPENSIONE DI ATTIVITÀ
INCARICHI PROFESSIONALI IN REGIME DI “GENERAL CONTRACTOR”
General Contractor
DESCRIZIONE VALORE DURATA FATTURATO
CONTRAENTE CODICE FISCALE
INDIRIZZO P.IVA
CITTÀ CAP PROVINCIA
Soggetti assicurati
Assicurati
COGNOME NOME CODICE FISCALE PARTITA IVA ANNO INIZIO ATTIVITÀ ANNO ISCRIZIONE N. ISCRIZIONE
Sedi Secondarie
VIA CITTÀ CAP PROVINCIA
Informazioni precedenti assicurativi
Il Proponente ha sottoscritto o è stato assicurato per la Responsabilità Civile Professionale
COMPAGNIA DATA INIZIO DATA SCADENZA MASSIMALE RETROATTIVITÀ PREMIO PAGATO NUMERO ANNI COPERTURA
Al Proponente sono state rifiutate le seguenti coperture assicurative per la Responsabilità Civile Professionale
COMPAGNIA ANNO RICHIESTA MOTIVAZIONE
Informazioni sinistri e circostanze
Sono state avanzate le seguenti richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile o penale nei confronti del Proponente negli ultimi 5 (cinque) anni, anche se non notificate all’Assicuratore
DATA
EVENTO DATA
SINISTRO IMPORTO
RICHIESTO DESCRIZIONE SINISTRO STATO
SINISTRO DENUNCIATO ALLA COMPAGNIA
Il Proponente è a conoscenza delle seguenti azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilità civile o penale del Proponente, anche se non notificate all’Assicuratore
DATA EVENTO STATO DELL’EVENTO DESCRIZIONE EVENTO
Dichiarazione
Il Proponente autorizzato alla firma del presente Questionario, dichiara:
(I) di aver compreso le caratteristiche della polizza claims made;
(II) che le informazioni contenute nel presente questionario corrispondono a verità e che
(III) nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detto questionario e delle altre informazioni eventualmente fornite, gli ASSICURATORI presteranno l’eventuale consenso alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.
Dichiara altresì di essere stato autorizzato a compilare il presente questionario anche per conto degli altri collaboratori e che gli assicurandi hanno preso visione e approvato la stessa così come compilata.
Si impegna ad informare tempestivamente gli ASSICURATORI di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione del presente questionario e riconosce che la sottoscrizione del presente preventivo non impegna in alcun modo gli ASSICURATORI alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.
Proponente/Contraente………
Data……….
Questionario n. -- Pag. 1 di 2 Assicurazione per la Responsabilità Civile
Professionale Ingegneri QUESTIONARIO N.
ATTIVITÀ ESERCITATA: INGEGNERE
ANNO INIZIO ATTIVITÀ: NUMERO ISCRIZIONE ALBO: ANNO ISCRIZIONE ALBO:
FATTURATO DI RIFERIMENTO: ANNO FATTURATO:
MASSIMALE PER SINISTRO E PER ANNO:
FRANCHIGIA:
SCOPERTO PER TUTTI I SINISTRI:
RETROATTIVITÀ (anni):
Tipologia di attività
(già richiamate all’art 17 a titolo esemplificativo e non esaustivo e la cui selezione o meno non pregiudica la copertura)
ATTIVITÀ OPERANTE OPERANTE
CERTIFICAZIONE AMBIENTALE R.U.P. (RESPONSABILE UNICO DEL PROCEDIMENTO)
DIREZIONE LAVORI CONSULENZA ED ADEMPIMENTI BUROCRATICI
CERTIFICAZIONE ENERGETICA STIME E PERIZIE
PROGETTAZIONE DIREZIONE DI CANTIERE
COLLAUDI RILIEVI CATASTALI E TOPOGRAFICI
ALTRE ATTIVITÀ Descrizione altre attività: --
Le attività e funzioni di seguito elencate se non selezionate non sono coperte
ATTIVITÀ OPERANTE FATTURATO CONSUNTIVO FATTURATO PREVENTIVO
AMMINISTRATORE DI STABILI CONDOMINIALI
COORDINATORE SICUREZZA D.LGS 81/2008 (EX D.LGS 626/94)RSPP
Condizioni particolari soggette a pattuizione espressa
ATTIVITÀ OPERANTE
ESTENSIONE CODICE APPALTI D. Lgs 50/2016 e ss.mm.ii. (EX LEGGE MERLONI) ESTENSIONE AD INTERRUZIONE O SOSPENSIONE DI ATTIVITÀ
INCARICHI PROFESSIONALI IN REGIME DI “GENERAL CONTRACTOR”
General Contractor
DESCRIZIONE VALORE DURATA FATTURATO
CONTRAENTE CODICE FISCALE
INDIRIZZO P.IVA
CITTÀ CAP PROVINCIA
Soggetti assicurati
Assicurati
COGNOME NOME CODICE FISCALE PARTITA IVA ANNO INIZIO ATTIVITÀ ANNO ISCRIZIONE N. ISCRIZIONE
Sedi Secondarie
VIA CITTÀ CAP PROVINCIA
Informazioni precedenti assicurativi
Il Proponente ha sottoscritto o è stato assicurato per la Responsabilità Civile Professionale
COMPAGNIA DATA INIZIO DATA SCADENZA MASSIMALE RETROATTIVITÀ PREMIO PAGATO NUMERO ANNI COPERTURA
Al Proponente sono state rifiutate le seguenti coperture assicurative per la Responsabilità Civile Professionale
COMPAGNIA ANNO RICHIESTA MOTIVAZIONE
Informazioni sinistri e circostanze
Sono state avanzate le seguenti richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile o penale nei confronti del Proponente negli ultimi 5 (cinque) anni, anche se non notificate all’Assicuratore
DATA
EVENTO DATA
SINISTRO IMPORTO
RICHIESTO DESCRIZIONE SINISTRO STATO
SINISTRO DENUNCIATO ALLA COMPAGNIA
Il Proponente è a conoscenza delle seguenti azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilità civile o penale del Proponente, anche se non notificate all’Assicuratore
DATA EVENTO STATO DELL’EVENTO DESCRIZIONE EVENTO
Dichiarazione
Il Proponente autorizzato alla firma del presente Questionario, dichiara:
(I) di aver compreso le caratteristiche della polizza claims made;
(II) che le informazioni contenute nel presente questionario corrispondono a verità e che
(III) nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detto questionario e delle altre informazioni eventualmente fornite, gli ASSICURATORI presteranno l’eventuale consenso alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.
Dichiara altresì di essere stato autorizzato a compilare il presente questionario anche per conto degli altri collaboratori e che gli assicurandi hanno preso visione e approvato la stessa così come compilata.
Si impegna ad informare tempestivamente gli ASSICURATORI di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione del presente questionario e riconosce che la sottoscrizione del presente preventivo non impegna in alcun modo gli ASSICURATORI alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.
Proponente/Contraente………
Data……….
Questionario n. -- Pag. 1 di 2 Assicurazione per la Responsabilità Civile
Professionale Periti QUESTIONARIO N.
ATTIVITÀ ESERCITATA: PERITO
ANNO INIZIO ATTIVITÀ: NUMERO ISCRIZIONE ALBO: ANNO ISCRIZIONE ALBO:
FATTURATO DI RIFERIMENTO: ANNO FATTURATO:
MASSIMALE PER SINISTRO E PER ANNO:
FRANCHIGIA:
SCOPERTO PER TUTTI I SINISTRI:
RETROATTIVITÀ (anni):
Tipologia di attività
(già richiamate all’art 17 a titolo esemplificativo e non esaustivo e la cui selezione o meno non pregiudica la copertura)
ATTIVITÀ OPERANTE OPERANTE
CERTIFICAZIONE AMBIENTALE R.U.P. (RESPONSABILE UNICO DEL PROCEDIMENTO)
DIREZIONE LAVORI CONSULENZA ED ADEMPIMENTI BUROCRATICI
CERTIFICAZIONE ENERGETICA STIME E PERIZIE
PROGETTAZIONE DIREZIONE DI CANTIERE
COLLAUDI RILIEVI CATASTALI E TOPOGRAFICI
ALTRE ATTIVITÀ Descrizione altre attività: --
Le attività e funzioni di seguito elencate se non selezionate non sono coperte
ATTIVITÀ OPERANTE FATTURATO CONSUNTIVO FATTURATO PREVENTIVO
AMMINISTRATORE DI STABILI CONDOMINIALI
COORDINATORE SICUREZZA D.LGS 81/2008 (EX D.LGS 626/94)RSPP
Condizioni particolari soggette a pattuizione espressa
ATTIVITÀ OPERANTE
ESTENSIONE CODICE APPALTI D. Lgs 50/2016 e ss.mm.ii. (EX LEGGE MERLONI) ESTENSIONE AD INTERRUZIONE O SOSPENSIONE DI ATTIVITÀ
INCARICHI PROFESSIONALI IN REGIME DI “GENERAL CONTRACTOR”
General Contractor
DESCRIZIONE VALORE DURATA FATTURATO
CONTRAENTE CODICE FISCALE
INDIRIZZO P.IVA
CITTÀ CAP PROVINCIA
Soggetti assicurati
Assicurati
COGNOME NOME CODICE FISCALE PARTITA IVA ANNO INIZIO ATTIVITÀ ANNO ISCRIZIONE N. ISCRIZIONE
Sedi Secondarie
VIA CITTÀ CAP PROVINCIA
Informazioni precedenti assicurativi
Il Proponente ha sottoscritto o è stato assicurato per la Responsabilità Civile Professionale
COMPAGNIA DATA INIZIO DATA SCADENZA MASSIMALE RETROATTIVITÀ PREMIO PAGATO NUMERO ANNI COPERTURA
Al Proponente sono state rifiutate le seguenti coperture assicurative per la Responsabilità Civile Professionale
COMPAGNIA ANNO RICHIESTA MOTIVAZIONE
Informazioni sinistri e circostanze
Sono state avanzate le seguenti richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile o penale nei confronti del Proponente negli ultimi 5 (cinque) anni, anche se non notificate all’Assicuratore
DATA
EVENTO DATA
SINISTRO IMPORTO
RICHIESTO DESCRIZIONE SINISTRO STATO
SINISTRO DENUNCIATO ALLA COMPAGNIA
Il Proponente è a conoscenza delle seguenti azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilità civile o penale del Proponente, anche se non notificate all’Assicuratore
Il Proponente è a conoscenza delle seguenti azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilità civile o penale del Proponente, anche se non notificate all’Assicuratore