evidenziato diversi limiti: il primo algoritmo principalmente sovrastima il filtrato glomerulare, mentre il
secondo sottostima il filtrato glomerulare per valori alti [103-105]. Una terza equazione è stata studiata
dalla Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) per superare entrambi questi
limiti e può essere anch’essa utilizzata se è possibile effettuare la misurazione della creatininemia con
metodo Roche enzimatico con standardizzazione verso calibratore tracciabile IDMS [106].
2. Il calcolo della clearance della creatinina è necessario, poiché il valore della creatinina sierica dipende in
varia misura anche da fattori e situazioni extra-renali; inoltre, la correlazione fra creatinina e filtrato
glomerulare non è lineare. La raccolta delle urine delle 24 ore, per quanto indaginosa, è più accurata e
sicuramente da preferire all’utilizzo delle formule Modification of Diet in Renal Disease (MDRD),
Cockcroft-Gault (CG),CKD-EPI [AII]. Al fine di eliminare l’effetto di una raccolta inaccurata delle urine
tutti i parametri testati possono essere espressi come rapporto verso la creatinina urinaria.
- Valutazione individuale di vulnerabilità:
1. La presenza di albumina nelle urine è un indice di danno glomerulare, e il rapporto albumina/creatinina
svela pertanto una patologia del glomerulo. Nel danno tubulare è possibile il verificarsi di proteinuria
tubulare, in cui l’albumina non sia la principale proteina urinaria. La presenza di microalbuminuria è da
considerarsi un fattore di rischio cardiovascolare di per sé [15, 107, 108].
2. La valutazione corretta della funzione tubulare si stima con la valutazione della proteinuria nelle urine
spot, possibilmente utilizzando il rapporto proteine/creatinina [AII].
Gestione del paziente a rischio elevato
- Interventi sugli stili di vita:
1. Data la stretta connessione tra danno renale e danno cardiaco, gli interventi di prevenzione
cardiovascolare, con particolare riferimento alla malattia ipertensiva, appaiono efficaci anche per la
prevenzione delle malattie del rene [AII].
- Switch di terapia antiretrovirale:
1. La Sindrome di Fanconi è una condizione clinica rara associata a tubulopatia prossimale che si
diagnostica con i seguenti parametri: glicosuria normoglicemica, proteinuria, aumento della fosfaturia e
riduzione della fosforemia, ipokaliemia (più rara), acidosi metabolica da perdita di basi (ovvero HCO3
basso nel sangue e urine alcaline) e l’aumento della creatinina.
2. In caso di Sindrome di Fanconi è obbligatoria la sospensione di tenofovir se presente nel regime
terapeutico. Nei pazienti con stima del filtrato glomerulare < 50 mL/min occorre eseguire aggiustamenti
posologici laddove necessario [AII] [35, 109].
3. Nei pazienti che assumono tenofovir soprattutto quando associato a inibitori della proteasi con booster
(atazanavir, lopinavir), rivalutare la terapia antiretrovirale assunta dal paziente se il filtrato glomerulare è
< 60 mL/min o rapido declino dello stesso [BII] [110].
- Terapie complementari:
1. Occorre attivarsi ogniqualvolta il GFR sia al di sotto dei 60 mL/min e/o in caso di riscontro di
proteinuria/microematuria [111, 112].
2. In questi casi è indicato ripetere il risk assessment per disfunzione renale, interrompere o variare i
dosaggi dei farmaci ove indicato, ed eseguire un’ecografia delle logge renali; in caso di ematuria,
indipendentemente dal grado di proteinuria, consultare lo specialista nefrologo [AII].
Tabella di sintesi della prevenzione e gestione del paziente ad alto rischio per malattia renale in corso di infezione da HIV
PREVENZIONE GESTIONE
La valutazione della funzione glomerulare avviene con algoritmi di predizione che computano il livello di creatinina sierica, l’età, il sesso, l’etnia e misure antropometriche.
Il calcolo della clearance della creatinina è necessario, poiché il valore della creatinina sierica dipende in varia misura anche da fattori e situazioni extra-renali; inoltre, la correlazione fra creatinina e filtrato glomerulare non è lineare. La raccolta delle urine delle 24 ore, per quanto indaginosa, è più accurata e sicuramente da preferire all’utilizzo delle formule Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD), Cockcroft-Gault (CG), EPI-CKD.
Data la stretta connessione tra danno renale e danno cardiaco, gli interventi di prevenzione cardiovascolare con particolare riferimento alla malattia ipertensiva, appaiono efficaci anche per la prevenzione delle malattie del rene.
In caso di Sindrome di Fanconi è obbligatoria la sospensione di tenofovir se presente nel regime terapeutico. Nei pazienti con stima del filtra glomerulare < 50 mL/min occorre eseguire aggiustamenti posologici laddove necessario.
Occorre attivarsi ogniqualvolta il GFR sia al di sotto dei 60
ml/min e/o in caso di riscontro di
proteinuria/microematuria.
In questi casi è indicato ripetere il risk assessment per disfunzione renale, interrompere o variare i dosaggi dei farmaci ove indicato, ed eseguire un’ecografia delle logge renali; in caso di ematuria, indipendentemente dal grado di proteinuria, consultare lo specialista nefrologo.
SCREENING E INDAGINI PER LA PROTEINURIA
Striscia reattiva urinaria per le proteine (Dipstick)
Se POSITIVA: Se NEGATIVA:
- Rapporto proteine/creatinina nelle urine (µP/Cr), o proteinuria 24 h
- Ecografia renale - GFR stimato (e GFR)
Follow-up clinico di routine
Se: - Proteinuria < 300 mg/24h - µP/Cr < 0,3 mg/mg - Nessuna alterazione Se: - Proteinuria >300 mg/24h - µP/Cr < 0,3 mg/mg e/o Ematuria oppure Eco anormale oppure GFR stimato < 60
mL/min Allora:
- Screening renale annuale
Allora: - Consulenza nefrologica - Biopsia renale Considerare sempre: Ipertensione Diabete Sindrome metabolica HIVAN Effetti dei farmaci
SCREENING E RICERCA DI IR con eGFR
Misura creatinina sierica e proteinuria al riscontro di HIV clinico Calcolare eGFR
Esame urine standard per proteinuria/glicosuria/ematuria
Se < 60 mL/min o proteinuria positiva Se > 60 mL/min:
Allora: - Ecografia renale
- Fosforemia - Proteinuria - Misura della P.A. - Escludere Diabete
Allora:
- Follow-up clinico di routine
Se:
- Proteinuria, glicosuria - Ematuria o Ipofosfatemia o Alterazioni ecografiche o eGFR < 60 ml/min in modo
persistente Considerare
in tutti i casi l’aggiustamento dei dosaggi della terapia antiretrovirale e la revisione in caso di utilizzo di farmaci ARV
nefrotossici. Allora: - Consulenza nefrologica Considerare sempre: Ipertensione Diabete Sindrome metabolica HIVAN Effetti dei farmaci