ASPETTI ASSISTENZIALI MULTIDISCIPLINAR
5 COMPLICANZE E LORO PREVENZIONE NELLAPERITONECTONIA.
La chemioterapia intraperitoneale non è solo diretta alla distruzione delle cellule tumo- rali ma anche alla eliminazione delle piastrine, neutrofili, monociti dalla cavità peritoneale. Questo non permette la formazione del tumore associato al tessuto in via di guarigione. La rimozione dei globuli bianchi dalla cavità addominale diminuisce la capacità di resistere al- le infezioni. Per questa ragione deve essere usata una tecnica rigorosamente sterile, che di- viene imperativa quando viene somministrata la chemioterapia, inclusa l’asepsi delle mani nella manipolazione dei tubi e drenaggi addominali.
Essendo l’intervento operatorio di lunga durata (mediamente 9,7 ore) possiamo avere del- le complicanze intra-operatorie di tipo cardiocircolatorio e post-operatorie come la compar- sa di focolai broncopneumonici. Si sono notate neuropatie dell’arto inferiore con deficit par- ziale del nervo otturatorio associata a vescica neurologica, conseguente ad un vizio di posi- zione dell’arto inferiore sul lettino operatorio durante le lunghe ore di intervento. Si posso- no avere delle deiscenze anastomotiche che richiedono una ileostomia escludente, pertanto è importantissimo verificare quotidianamente la qualità e la quantità del materiale drenato, la comparsa di dolore, rialzo febbrile, sepsi e segni di shock settico.
Nella fase di svezzamento dalla Nutrizione Parenterale Totale si può instaurare una sin- drome di malnutrizione, soprattutto in quei pazienti con resezione ampia dei piccolo intesti- no, che può richiedere un supporto parenterale domiciliare per la risoluzione.
Si è osservato spesso anche un ritardo di canalizzazione, così come casi di diarrea persi- stente.
Bisogna fare attenzione ad ogni piccolo inconveniente che il paziente ci riferisce, per- ché non sono rare anche complicanze tardive, quali sanguinamenti gastrici per ulcera o ret- t o r r a g i e .
6 DIETA
I pazienti candidati ad una peritonectomia, sia che debbano subire una chemioterapia in- traoperatoria perfusione o post operatoria immediata per il loro stato precario di nutrizione vengono sottoposti ad una NP in quanto si può instaurare una sindrome di malnutrizione, specialmente in quei soggetti che hanno già subito una ampia resezione intestinale.
La malnutrizione comunque condiziona la prognosi del paziente in questione, infatti co- me da studi epidemiologici hanno dimostrato che i pazienti malnutriti dopo l’intervento chi- rurgico presentano una notevole incidenza di complicanze, una più elevata mortalità e co- munque una maggiore durata della degenza media ospedaliera, rispetto a quei soggetti con nutrizione normale, anche se è evidente che la mobilità e la mortalità post operatoria dipen- dono prevalentemente da fattori NON nutrizionali, ma che comunque è da ritenere che al- cune complicanze siano strettamente connesse con la malnutrizione o per lo meno possano essere da questa aggravate.
(Tra le conseguenze della malnutrizione bisogna ricordare l’alterazione di difesa alle in- fezioni spesso contemporanee alle compromissioni delle barriere naturali cute e mucose).
È stato pertanto prefissato un obiettivo terapeutico che segue uno schema ben preciso a tal fine sono stati elaborati degli schemi di diete pre e post operatorie.
Vedi schema N.1 incentrato a dare al paziente una dieta priva di scorie come preparazio- ne intestinale all’intervento, può comunque essere ridotta come apporto calorico poichè uti- lizzata come compendio alla NP, in quanto vengono ricoverati pazienti con grave deficit nu- trizionale ed inappetenza pertanto si richiede l’immediata applicazione della NP.
Si prevede l’applicazione dell NPT in prima giornata dell’intervento per circa 15-16 gg. successivamente lo svezzamento inizia con una dieta idrica per 1-2 gg. si prosegue con la somministrazione delle diete semiliquide (vedi schema N.2 ) con un supporto parenterale per circa altri 2-3 gg.
Successivamente viene deciso il ripristino dell’alimentazione per os. assoluta dopo aver verificato le condizioni dell’alvo ed in funzione di questo verrà somministrata una dieta pri- va di scorie e astringente (vedi schema N.3) nel caso di diarrea (al contrario in caso di ipo- tonia intestinale) .
Nel caso in cui il paziente non dovesse manifestare nessun tipo di alterazione verrà som- ministrata la dieta (vedi schema N. 4) da seguire anche in dimissione.
Qualora il paziente non raggiunga il peso desiderabile verranno aggiunti alle diete di cui sopra degli integratori alimentari da assumere durante la giornata lontano dai pasti, questo per garantire il quorum calorico.
DIETAPRE-OPERATORIA Schema n. 1
Kcal. 2.000
Indicazione: dieta senza scorie per preparazione all’intervento Latte intero gr. 300
Fette biscottate ” 30
Miele ” 30
Riso ” 150
Parmigiano ” 10
Carne vit. Magro ” 170 Patate o carote ” 200
Pane ” 120
Succhi di frutta ” 250 Olio extra verg. ” 40
Alimento Quant. Colaz. Spunt. Pranzo Spunt. Cena
Latte intero 300 300
Fette biscottate 30 30
Miele 30 30
Riso 150 100 50
Parmigiano 10 5 5
Carne vit. magro 170 100 70
Patate 200 100 100
Pane 120 60 60
Succhi di frutta 250 125 125
DIETASEMILIQUIDA Schema n. 2
Kcal. 800 + supp. NP
Indicazione: da somministrare dopo dieta idrica Tea leggero gr. q.b.
Biscotti al plasmon ” 25 (n. 6 biscottini)
Miele ” 5
Semolino ” 60
Parmigiano ” 20
Omogeneizzati di carne ” 160 (n. 2 vasetti manzo o vitello) Purea di patate ” 200
Succo di frutta ” 125
Olio MCT ” 10
Alimento Quant. Colaz. Spunt. Pranzo Spunt. Cena
Tea leggero q.b. q.b. Biscotti al plasmon 25 25 Miele 5 5 Semolino 60 30 30 Parmigiano 20 10 10 Omogeneizzati 160 80 80 Purea di patate 200 100 100 Pane 120 60 60 Succhi di frutta 125 125 Olio 10 5 5
DIETASENZASCORIE ASTRINGENTESchema n. 3
Kcal. 1870
Indicazione: da somministrare in caso di diarrea Tea leggero gr. q.b.
Fette biscottate ” 60
Miele ” 5
Riso ” 160
Parmigiano ” 20
Carne vitellone magro ” 180 Patate o carote ” 350 Frutta (banane) ” 300
Olio MCT ” 40
Alimento Quant. Colaz. Spunt. Pranzo Spunt. Cena
Tea leggero q.b. q.b. Fette biscottate 60 45 15 Miele 5 5 Riso 160 100 60 Parmigiano 20 10 10 Carne magra 180 100 80 Patate 150 150 Carote 200 200 Frutta 300 150 150 Olio 40 20 20
DIETA Schema n. 4
Kcal. 2500
Indicazione: da seguire anche in dimissioni Latte parz. scremato gr. 300
Fette biscottate ” 40
Miele ” 40
Pasta ” 150
Pane ” 120
Parmigiano ” 30
Carne vitellone magro ” 180 Ortaggi o verdura* ” 400
Frutta ” 400
Olio extra verg. ” 40
Alimento Quant. Colaz. Spunt. Pranzo Spunt. Cena
Latte parz. Scremato 300 300
Fette biscottate 40 40 Miele 40 40 Pasta 100 100 Minestrina 50 50 Parmigiano 30 15 15 Carne magra 180 100 80 Ortaggi 400 200 200 Pane 120 60 60 Frutta 400 200 200 Olio 40 20 20
Integratore per os**
* la verdura deve essere cotta e passata.
** se necessario verrà introdotto un integratore per os come supplemento alla dieta di 500 Cal circa in più alla dieta di cui sopra.
BIBLIOGRAFIA
l. SUGARBAKER Paul H., M.D., F.A.C.S
Intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery. 1995 2. CAVALIERE R, e Coll.
Carcinosi peritoneale: evoluzione di terapia. 1997 3. CAVALIERE F, DI FILIPPO F, COSIMELLI M,
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4. SUGARBAKER PH.