Complicanze non infettive A Complicanze relative all'inserzione del catetere
A. Complicanze relative all'inserzione del catetere 1 Emorragia
La fuoriuscita di un po' di sangue dal foro d'inserzione il primo giorno è abbastanza frequente. Premere con un tampone di garza sterile sul punto d'uscita controllando e valutando sostanzialmente la perdita di sangue, dopodiché medicare. Se non dovesse arrestarsi:
TRATTAMENTO -
1. Eseguire prove coagulative ed esame emocromocitometrico 2. Posizionare il paziente supino senza cuscino
3. Applicare garza imbibita di antifibrinolitico nel punto della perdita 4. Controllare il sanguinamento
5. Se possibile lasciare la medicazione in situ per 48 ore
6. Prima di rimuovere la medicazione a piatto, eseguire un impacco con acqua ossigenata 7. Se si formano croste o coaguli non asportarli
8. Se dovessero comparire segni di pallore, ipotensione, estremità del braccio fredda e livida, ecc., sospettare una emorragia interna e far intervenire il chirurgo oltre a mettere in atto terapia di supporto (plasma expander, emoderivati, antifibrinolitici).
2.
Ematoma
Nonostante l'operatore adotti tutte le accortezze necessarie per l'inserimento del catetere a volte si può penetrare accidentalmente nelle strutture vitali del torace e/o si possono recare danni a carico dei vasi sanguigni o linfatici determinando un sanguinamento venoso o arterioso con formazione di ematoma dei tessuti circostanti. Avviene più frequentemente in pazienti con trombocitopenia (PLT < 50.000/mmc) e con alterazione della coagulazione legata a trattamenti farmacologici. Le altre forme di coagulopatia sembrano di minore importanza a questo riguardo.
In caso che le condizioni cliniche ed il piano terapeutico richiedano l’inserimento di un CVC è consigliata la somministrazione di emoderivati e/o farmaci nel tentativo di ottimizzare i parametri coagulativi e/o la trombocitopenia.
TRATTAMENTO - Dal punto di vista terapeutico gli ematomi di scarsa entità guariscono spontaneamente; quelli più estesi possono essere trattati con applicazioni di pomate a base di eparina che ne facilitino l'assorbimento, mentre quelli più profondi possono richiedere il trattamento chirurgico.
1. Posizionare il paziente semi seduto se è stata punta una vena della sede toracica 2. Effettuare la compressione
3. Applicare il ghiaccio
Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele
Il catetere venoso
centrale
61
3. Perforazione della pleura con conseguente pneumotorace, emotorace,
idrotorace
L’incidenza di questa complicanza è minore utilizzando la vena giugulare interna rispetto alla vena succlavia, soprattutto in caso di utilizzo dell’ecografia vascolare come ausilio alla procedura di inserimento.
Il quadro clinico può essere asintomatico per cui è indispensabile il controllo radiologico. Dopo il posizionamento del CVC eseguire sempre Rx torace di controllo, prima di usare lo stesso per accertarsi dell'assenza di emo/pneumo torace o atelectasia, che il CVC non sia stato "pinzettato" tra la prima costa e la clavicola e sia correttamente posizionato. Se durante l'intervento chirurgico si controlla in amplificazione di brillanza il suo posizionamento, il CVC può subito essere utilizzato ma, anche in questo caso, la radiografia del torace per controllo della posizione del CVC è fortemente consigliata.
La sintomatologia caratteristica è la seguente: dolore puntorio anteriore e/o posteriore, riduzione del murmure vescicolare, dispnea, enfisema sottocutaneo. Possono essere presenti alterazioni emodinamiche.
La diagnosi viene posta con esame radiologico tradizionale. Indicazioni all’esecuzione della tomografia computerizzata:
quantificare le dimensioni di un pneumotorace controllare la posizione del drenaggio toracico
persistente fuoriuscita di aria dal drenaggio toracico dopo 48ore dal suo inserimento.
TRATTAMENTO – Se il pneumotorace è inferiore radiologicamente a 2 cm e clinicamente asintomatico il trattamento è conservativo con ricovero ospedaliero, osservazione clinica 24 ore, ossigenoterapia, rx torace di controllo dopo 24 ore ed eventuale dimissione se si ha la completa riespansione del polmone.
Se il pneumotorace è superiore radiologicamente a 2 cm e/o la clinica è positiva il trattamento è invasivo con drenaggio toracico.
In caso di lesione contemporanea dell’arteria il pneumotorace si può associare a emotorace. In caso di emo/idrotoraci consistenti, può aversi lo shock.
TRATTAMENTO – La terapia consiste nell'arresto dell'emorragia e nella rimozione del versamento (sangue, liquido o aria) all'interno della pleura per facilitare la respirazione ed evitare esiti in fibrosi.
4. Atelectasia polmonare
Segni e sintomi: inizio improvviso di dolore della cassa toracica, cianosi, ipotensione, tachicardia. Le conseguenze dell'atelectasia dipendendo dalla reversibilità o meno della causa determinante, dovrebbero comunque essere transitorie.
Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele
Il catetere venoso
centrale
62
5. Aritmie cardiache
Le aritmie cardiache avvengono frequentemente durante l’inserimento del CVC. Sono correlate all’inserimento del filo guida o della punta del catetere in una cavità cardiaca o da stimolazione del seno carotideo durante l’incannulamento della vena giugulare interna. Per prevenirle è consigliato l’utilizzo di un monitoraggio ECG durante la fase di inserimento in elezione.
TRATTAMENTO – Sono sempre benigne, raramente causano scompensi emodinamici e si risolvono una volta retratto il dispositivo.
1. Monitorizzare il paziente.
2. Terapia cardiologica differenziata in base alla tipologia e durata delle aritmie.
6. Lesioni strutture nervose
Si tratta di complicanze rare. Possono essere legate alla manovra di inserimento lesioni del nervo frenico, del nervo ipoglosso, del plesso brachiale, del plesso simpatico e parasimpatico, lesioni del vago e del nervo ricorrente.
7. Lesioni del dotto toracico
Può verificarsi una perforazione del dotto toracico durante la manovra di inserimento in vena succlavia sinistra.
TRATTAMENTO – La conferma è radiografica, con evidenza di effusione pleurica non altrimenti giustificabile, che dopo drenaggio toracico/toracentesi documenti la presenza di chilo torace. Intervenire con dieta priva di lipidi.
Valutazione specialistica del chirurgo toracico.
8. Puntura arteriosa
L’incidenza è variabile tra il 4 ed il 15%. Tale incidenza è ridotta in caso di utilizzo dell’ecografia vascolare come ausilio alla procedura di inserimento del CVC in vena giugulare. In assenza dell’ecografia, nei pazienti con pressione arteriosa normale e normale pressione arteriosa di Ossigeno (PaO2), la puntura arteriosa si riconosce dall’aspirazione di sangue pulsante di colore rosso rutilante dall’ago esploratore. In pazienti con severa ipotensione e grave desaturazione tali segni possono essere assenti. In caso di dubbio è sconsigliata l’introduzione dei dilatatori ed eventualmente, dopo avere posizionato un catetere di piccolo calibro, è consigliabile eseguire emogasanalisi sul sangue spirato o registrare l’onda di pressione (arteriosa/venosa).
TRATTAMENTO – Compressione digitale se si tratta della carotide che è superficiale. Non facilmente comprimibile se trattasi dell’arteria succlavia.
Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele
Il catetere venoso
centrale
63
9.
Emopericardio
Dovuto a lesioni dirette da parte del catetere, wire e dilatatore sulla vena cava superiore, atrio destro e ventricolo destro.
TRATTAMENTO – La diagnosi avviene tramite ecocardiografia trans-toracica. Il trattamento è quello classico del versamento pericardico, con o senza tamponamento cardiaco.