La settima edizione della classificazione TNM non prende in considerazione il caso specifico delle neoplasie infiltranti la scissura interlobare. Pertanto questa categoria di neoplasie viene classificata tra le neoplasie con infiltrazione della pleura viscerale, quindi T2. Rispetto ai tumori con semplice invasione della pleura viscerale, le neoplasie che interessano il parenchima del lobo adicente attaverso la scissura più facilmente possono infiltrare le strutture vascolari e linfatiche periferiche50. I pazienti con neoplasie infiltranti la scissura interlobare presentano una sopravvivenza a 5 anni simile ai pazienti con carcinoma non a piccole cellule T3, suggerendo l’appropriatezza di un upstaging per tali tumori. La sopravvivenza a 5 anni dei carcinomi infiltranti la scissura è di 34-67%49-53. La maggior parte degli studi effettuati appaiono però limitati dallo scarso numero di pazienti e dell’eterogeneità della diffusione locale e linfonodale delle lesioni prese in considerazione.
Nella nostra casistica il 62% delle lesioni è stato rappresentato da carcinomi squamosi. Nonostante anche in un lavoro del 2005 Nonaka abbia riscontrato una maggior incidenza di tale istotipo tra le neoplasie infiltranti la scissura interlobare, tale dato non sembra essere confermato
da studi effettuati successivamente da altri autori49,54,55. Sembra però che i carcinomi squamosi siano associati ad una maggiore percentuale di sopravvivenza a 5 anni, tale dato giustificherebbe la variabilità del tasso di sopravvivenza a 5 anni riportata in letteratura.
Anche l’opinione riguardante il trattamento più adeguato da riservare a tali neoplasie è a tutt’oggi controverso. In passato diversi autori hanno riportato un maggior tasso di recidiva locale, associato ad un minor tasso di sopravvivenza a 5 anni, nei pazienti sottoposti a lobectomia associata a resezione atipica del lobo adiacente rispetto ai pazienti trattati con resezione maggiore. Tuttavia studi più recenti, in accordo con i nostri dati, non hanno dimostrato differenze statisticamente significative nella sopravvivenza tra il gruppo dei pazienti sottoposti a lobectomia allargata al lobo adiacente rispetto a quelli trattati con bilobectomia o pneumonectomia.
La sopravvivenza dei pazienti risulta essere influenzata positivamente dal trattamento chemioterapico adiuvante, infatti abbiamo osservato una consistente differenza tra il gruppo sottoposto a chemioterapia e i pazienti trattati con la sola resezione chirurgica, indipendentemente dal tipo di resezione. Tali dati necessitano però di essere confutati con un campione maggiore di pazienti, che permetta di stabilire la presenza o meno di una validità statistica.
La scelta dell’intervento da effettuare per questo tipo di neoplasie dovrebbe sempre essere valutata sulla base della localizzazione della lesione, dell’estensione locale della malattia e delle condizioni cliniche del paziente.
Sulla base della nostra esperienza, in considerazione della maggiore morbilità e mortalità post-operatoria degli interventi di resezione maggiore, la lobectomia con resezione atipica del lobo infiltrato sembra rappresentare un ottima opzione terapeutica, in particolare quando ad essa si associa il trattamento chemioterapico adiuvante.
FIGURE e TABELLE
Figura 1. Tasso di incidenza e mortalità delle principali neoplasie solide
Figura 2. Incidenza e mortalità dei carcinomi polmonari stimata per il 2020
Figura 4. Carcinoma squamoso Figura 5. Adenocarcinoma acinare
Figura 6. Carcinoma a grandi cellule
Figura 7. Carcinoma a piccole cellule
Figura 8. Curva di sopravvivenza delle neoplasie infiltranti e non infiltrasti la scissura interlobare (Joshi V et al Clinical upstaging of non-small cell lung cancer that extends across the fissure: implications for non-small cell lung cancer staging. Ann Thorac Surg. 2011 Feb;91(2):350-3)
DFS Complete Censored 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Survival Time 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 Cu mula tiv e Prop orti on Su rv iv in g
Surv iv al Function Complete Censored 0 20 40 60 80 100 Surv iv al Time 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 C um u lat iv e Pro p ort ion Sur v iv ing Figura 10. Sopravvivenza cancro-correlata
DSS chirurgia-correlata Complete Censored atipica tipica 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Time 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 C u mu la ti v e P ro p o rt io n S u rv iv in g
Figura 11a. Sopravvivenza cancro-correlata nei due gruppi di resezione chirurgica (atipica: lobectomia o segmentectomia con resezione del lobo adiacente, resezione atipica; tipica: bilobectomia, pneumonectomia)
DDS CT-correlata Complete Censored no CT CT 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Time 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 C umu la tiv e Propo rt ion S urv iv ing Figura 11b. Sopravvivenza cancro-correlata in relazione al
DSS istologia-correlata Complete Censored adenok squamoso 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Time 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 C u mu la tiv e P ro p o rt io n S u rvi v in g
Figura 11c. Sopravvivenza cancro-correlata in relazione all’istotipo della lesione
Preinvasive lesions
Squamous dysplasia/carcinoma in situ (CIS)
Atypical adenomatous hyperplasia (AAH)
Adenocarcinoma in situ (AIS) (nonmucinous, mucinous, or mixed nonmucinous/mucinous)
Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia (DIPNECH) Adenocarcinoma Minimally invasive adenocarcinoma (MIA) nonmucinous, mucinous,mixed mucinous/nonmucinous Invasive adenocarcinoma
- Lepidic predominant (formerly nonmucinous bronchioloalveolar carcinoma (BAC) - Acinar predominant - Papillary predominant - Micropapillary predominant - Solid predominant with mucin Squamous cell carcinoma
- Papillary - Clear cell
- Small cell - Basaloid Variants of invasive adenocarcinoma - Invasive mucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC) - Colloid
- Fetal (low and high grade) - Enteric
Large cell carcinoma
Large cell neuroendocrine carcinoma
Basaloid carcinoma
Lymphoepithelioma-like carcinoma
Clear cell carcinoma
Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype
Sarcomatoid carcinomas
Pleomorphic carcinoma
Spindle cell carcinoma
Giant cell carcinoma
Carcinosarcoma
Pulmonary blastoma
Other
Small cell carcinoma
Combined small cell carcinoma
Carcinoid tumor
Typical carcinoid (TC)
Atypical carcinoid (AC)
Carcinomas of salivary gland type
Mucoepidermoid carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Epimyoepithelial carcinoma
Tabella 1. Classificazione istopatologia della World Health Organization (WHO) 2004
FATTORE T
Tx Il tumore può non essere localizzabile T0 Nessuna evidenza del tumore
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumore con diametro < 3 cm, circondato da parenchima o dalla pleura viscerale, il cui interessamento bronchiale non si estende prossimalmente oltre un bronco
T1a: tumore con diametro < 2cm T1b: tumore >2 cm e < 3 cm
T2 Tumore con una delle seguenti caratteristiche di diametro compreso tra 3 cm e 7 cm, coinvolgente il bronco principale ad una distanza > 2 cm dalla carena, infiltrante la pleura viscerale, associato ad atelettasia/polmonite ostruttiva che si estende dall’ilo alla pleura, ma non coinvolge l’intero polmone
T2a: tumore > 3 e < 5cm T2b: tumore >5cm e < 7 cm
T3 Tumore di diametro > 7 cm o con invasione di parete toracica, diaframma, pleura mediastinica, n.frenico, pericardio parietale; o tumore coinvolgente il bronco principale ad una distanza < 2 cm dalla carena (senza il suo interessamento); o tumore associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva di un intero polmone; o altra lesione tumorale nello stesso lobo
T4 Tumore di ogni dimensione con invasione di una delle seguenti strutture: mediastino, n.ricorrente, cuore, grossi vasi, carena, trachea, esofago, corpi vertebrali; o altra lesione tumorale in lobo diverso dello stesso polmone
Tabella 2a. Classificazione del carcinoma polmonare secondo il sistema TNM (settima edizione, 2009)
FATTORE N
Nx Il coinvolgimento dei linfonodi regionali non può essere stabiito N0 Nessuna metastasi nei linfonodi regionali
N1 Metastasi nei linfonodi peribronchiali e/o ilari ipsilaterali, e linfonodi intraparenchimali coinvolti direttamente dall’estensione del tumore primitivo
N2 Metastasi ai linfonodi mediastinici ipsilaterali e/o subcarenali
N3 Metastasi ai linfonodi mediastinici e/o ilari controlaterali, ai linfonodi prescalenici ipsi e/o controlaterali, o ai linfonodi sopraclaveari
FATTORE M
Mx La presenza di metastasi a distanza non può essere dimostrata M0 Nessuna metastasi a distanza
M1a Nodulo in un lobo controlaterale; noduli pleurici/versamento pleurico o pericardico
M1b Metastasi a distanza
Tabella 2b. Classificazione del carcinoma polmonare secondo il sistema TNM (settima edizione, 2009)
Gruppo A (40 pazienti) Gruppo B (17 pazienti)
Sesso 6 ♀, 34 ♂ 1 ♀, 16 ♂
Età (anni) 70 (range 52-84) 66 (range 57-83)
Fumatori 31 (77,5%) 12 (70,5%) Diametro medio (cm) 5,3 ± 2,98 6,4 ± 3,50 Istotipo 19 carcinoma squamoso 18 adenocarcinoma 3 altro 10 carcinoma squamoso 6 adenocarcinoma 1 altro Stadio 7 Ib
16 IIa 13 IIb 4 IIIa 6 IIa 7 IIb 4 IIIa
Gruppo A Gruppo B Recidiva locale 2 Ib 4 IIa 4 IIb 2 IIa Metastasi 3 Ib 6 IIa 8 IIb 3 IIIa 5 IIb 3 IIIa Decesso 1 Ib 3 IIa 4 IIb 2 IIb 1 IIIa
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