Lo studio clinico ha dimostrato che il 60% dei pazienti trattati presentavano un beneficio clinico. Sebbene non sappiamo ancora con certezza se tutti stanno realmente assumendo Zactima questo è un risultato mai raggiunto fino ad ora con nessuna chemioterapia e neppure con AMG 706 (con cui abbiamo ottenuto il 46% di beneficio clinico).
Le metastasi epatiche sono quelle che hanno presentato una risposta maggiore, verosimilmente perché più vascolarizzate.
La concordante risposta tra andamento dimensionale delle lesioni e andamento umorale di CT e CEA fanno ipotizzare che Zactima, a differenza di altri inibitori tirosino-chinasici, agisca su entrambi i meccanismi che governano l’attività di crescita e di secrezione delle cellule C.
I dati dello studio molecolare indicano che i pazienti con mutazione somatica di RET hanno una malattia più avanzata alla diagnosi e quindi una peggior prognosi ed una percentuale di sopravvivenza inferiore ai pazienti non portatori di mutazione somatica.
Anche se preliminari, i dati molecolari relativi ai pazienti del nostro studio non sembrerebbero evidenziare una correlazione tra la presenza/assenza della mutazione di RET e la capacità di rispondere o
meno alla trattamento, suggerendo che l’azione di Zactima potrebbe esplicarsi attraverso l’inibizione di altre tirosino-kinasi diverse da RET.
L’ analisi dei dati totali clinici e molecolari al termine dello studio potrà rispondere in modo più esaustivo alla domanda se Zactima agisce realmente attraverso RET o altre kinasi.
BIBLIOGRAFIA
1. Hazard JB, Hawk WA, Crile G, Jr. 1959 Medullary (solid) carcinoma of the thyroid; a clinicopathologic entity. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 19:152-161
2. Melvin KE, Tashjian AH, Jr. 1968 The syndrome of excessive thyrocalcitonin produced by medullary carcinoma of the thyroid. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 59:1216-1222
3. Christensen SB, Ljungberg O 1984 Mortality from thyroid carcinoma in Malmo, Sweden 1960-1977. A clinical and pathologic study of 38 fatal cases. Cancer 54:1629-1634
4. Elisei R, Bottici V, Luchetti F, Di Coscio G, Romei C, Grasso L, Miccoli P, Iacconi P, Basolo F, Pinchera A, Pacini F 2004 Impact of routine measurement of serum calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid cancer: experience in 10,864 patients with nodular thyroid disorders. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 89:163-168
5. Papapetrou PD, Polymeris A, Karga H, Vaiopoulos G 2006 Heterophilic antibodies causing falsely high serum calcitonin values. Journal of endocrinological investigation 29:919-923
6. Vierhapper H, Raber W, Bieglmayer C, Kaserer K, Weinhausl A, Niederle B 1997 Routine measurement of plasma calcitonin in nodular
thyroid diseases. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 82:1589-1593
7. Kaserer K, Scheuba C, Neuhold N, Weinhausel A, Vierhapper H, Haas OA, Niederle B 1998 C-cell hyperplasia and medullary thyroid carcinoma in patients routinely screened for serum calcitonin. The American journal of surgical pathology 22:722-728
8. Ozgen AG, Hamulu F, Bayraktar F, Yilmaz C, Tuzun M, Yetkin E, Tuncyurek M, Kabalak T 1999 Evaluation of routine basal serum calcitonin measurement for early diagnosis of medullary thyroid carcinoma in seven hundred seventy-three patients with nodular goiter. Thyroid 9:579-582
9. Hahm JR, Lee MS, Min YK, Lee MK, Kim KW, Nam SJ, Yang JH, Chung JH 2001 Routine measurement of serum calcitonin is useful for early detection of medullary thyroid carcinoma in patients with nodular thyroid diseases. Thyroid 11:73-80
10. Gagel RF, Robinson MF, Donovan DT, Alford BR 1993 Clinical review 44: Medullary thyroid carcinoma: recent progress. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 76:809-814
11. Pacini F. PA ed. 2003 Tumori della tiroide
12. Laure Giraudet A, Al Ghulzan A, Auperin A, Leboulleux S, Chehboun A, Troalen F, Dromain C, Lumbroso J, Baudin E,
Schlumberger M 2008 Progression of medullary thyroid carcinoma: assessment with calcitonin and carcinoembryonic antigen doubling times. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies 158:239-246
13. Orlandi F, Caraci P, Mussa A, Saggiorato E, Pancani G, Angeli A 2001 Treatment of medullary thyroid carcinoma: an update. Endocrine-related cancer 8:135-147
14. Berndt I, Reuter M, Saller B, Frank-Raue K, Groth P, Grussendorf M, Raue F, Ritter MM, Hoppner W 1998 A new hot spot for mutations in the ret protooncogene causing familial medullary thyroid carcinoma and multiple endocrine neoplasia type 2A. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 83:770-774
15. Bolino A, Schuffenecker I, Luo Y, Seri M, Silengo M, Tocco T, Chabrier G, Houdent C, Murat A, Schlumberger M, et al. 1995 RET mutations in exons 13 and 14 of FMTC patients. Oncogene 10:2415- 2419
16. Eng C, Smith DP, Mulligan LM, Healey CS, Zvelebil MJ, Stonehouse TJ, Ponder MA, Jackson CE, Waterfield MD, Ponder BA 1995 A novel point mutation in the tyrosine kinase domain of the RET proto-oncogene in sporadic medullary thyroid carcinoma and in a family with FMTC. Oncogene 10:509-513
17. Eng C, Clayton D, Schuffenecker I, Lenoir G, Cote G, Gagel RF, van Amstel HK, Lips CJ, Nishisho I, Takai SI, Marsh DJ, Robinson BG, Frank-Raue K, Raue F, Xue F, Noll WW, Romei C, Pacini F, Fink M, Niederle B, Zedenius J, Nordenskjold M, Komminoth P, Hendy GN, Mulligan LM, et al. 1996 The relationship between specific RET proto-oncogene mutations and disease phenotype in multiple endocrine neoplasia type 2. International RET mutation consortium analysis. Jama 276:1575-1579
18. Hofstra RM, Fattoruso O, Quadro L, Wu Y, Libroia A, Verga U, Colantuoni V, Buys CH 1997 A novel point mutation in the intracellular domain of the ret protooncogene in a family with medullary thyroid carcinoma. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 82:4176-4178
19. Schuffenecker I, Ginet N, Goldgar D, Eng C, Chambe B, Boneu A, Houdent C, Pallo D, Schlumberger M, Thivolet C, Lenoir GM 1997 Prevalence and parental origin of de novo RET mutations in multiple endocrine neoplasia type 2A and familial medullary thyroid carcinoma. Le Groupe d'Etude des Tumeurs a Calcitonine. American journal of human genetics 60:233-237
20. Hofstra RM, Landsvater RM, Ceccherini I, Stulp RP, Stelwagen T, Luo Y, Pasini B, Hoppener JW, van Amstel HK, Romeo G, et al. 1994 A mutation in the RET proto-oncogene associated with multiple
endocrine neoplasia type 2B and sporadic medullary thyroid carcinoma. Nature 367:375-376
21. Rossel M, Schuffenecker I, Schlumberger M, Bonnardel C, Modigliani E, Gardet P, Navarro J, Luo Y, Romeo G, Lenoir G, et al. 1995 Detection of a germline mutation at codon 918 of the RET proto- oncogene in French MEN 2B families. Human genetics 95:403-406 22. Romei C, Elisei R, Pinchera A, Ceccherini I, Molinaro E, Mancusi F, Martino E, Romeo G, Pacini F 1996 Somatic mutations of the ret protooncogene in sporadic medullary thyroid carcinoma are not restricted to exon 16 and are associated with tumor recurrence. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 81:1619-1622
23. Zedenius J, Wallin G, Hamberger B, Nordenskjold M, Weber G, Larsson C 1994 Somatic and MEN 2A de novo mutations identified in the RET proto-oncogene by screening of sporadic MTC:s. Human molecular genetics 3:1259-1262
24. Zedenius J, Larsson C, Bergholm U, Bovee J, Svensson A, Hallengren B, Grimelius L, Backdahl M, Weber G, Wallin G 1995 Mutations of codon 918 in the RET proto-oncogene correlate to poor prognosis in sporadic medullary thyroid carcinomas. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 80:3088-3090
25. Schilling T, Burck J, Sinn HP, Clemens A, Otto HF, Hoppner W, Herfarth C, Ziegler R, Schwab M, Raue F 2001 Prognostic value of
codon 918 (ATG-->ACG) RET proto-oncogene mutations in sporadic medullary thyroid carcinoma. International journal of cancer 95:62-66 26. Zedenius J, Dwight T, Robinson BG, Delbridge L, Backdahl M, Wallin G, Larsson C, Weber G 1998 A rapid method for DNA extraction from fine-needle aspiration biopsies of thyroid tumors, and subsequent RET mutation analysis. Cancer detection and prevention 22:544-548
27. Uchino S, Noguchi S, Yamashita H, Sato M, Adachi M, Yamashita H, Watanabe S, Ohshima A, Mitsuyama S, Iwashita T, Takahashi M 1999 Somatic mutations in RET exons 12 and 15 in sporadic medullary thyroid carcinomas: different spectrum of mutations in sporadic type from hereditary type. Jpn J Cancer Res 90:1231-1237
28. Uchino S, Noguchi S, Adachi M, Sato M, Yamashita H, Watanabe S, Murakami T, Toda M, Murakami N, Yamashita H 1998 Novel point mutations and allele loss at the RET locus in sporadic medullary thyroid carcinomas. Jpn J Cancer Res 89:411-418
29. Marsh DJ, Learoyd DL, Andrew SD, Krishnan L, Pojer R, Richardson AL, Delbridge L, Eng C, Robinson BG 1996 Somatic mutations in the RET proto-oncogene in sporadic medullary thyroid carcinoma. Clinical endocrinology 44:249-257
30. Shan L, Nakamura M, Nakamura Y, Utsunomiya H, Shou N, Jiang X, Jing X, Yokoi T, Kakudo K 1998 Somatic mutations in the RET protooncogene in Japanese and Chinese sporadic medullary thyroid carcinomas. Jpn J Cancer Res 89:883-886
31. Fagin JA 2004 How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. The Journal of endocrinology 183:249-256
32. Schoenberger J, Grimm D, Kossmehl P, Infanger M, Kurth E, Eilles C 2004 Effects of PTK787/ZK222584, a tyrosine kinase inhibitor, on the growth of a poorly differentiated thyroid carcinoma: an animal study. Endocrinology 145:1031-1038
33. Carlomagno F, Vitagliano D, Guida T, Ciardiello F, Tortora G, Vecchio G, Ryan AJ, Fontanini G, Fusco A, Santoro M 2002 ZD6474, an orally available inhibitor of KDR tyrosine kinase activity, efficiently blocks oncogenic RET kinases. Cancer research 62:7284- 7290
34. Wedge SR, Ogilvie DJ, Dukes M, Kendrew J, Chester R, Jackson JA, Boffey SJ, Valentine PJ, Curwen JO, Musgrove HL, Graham GA, Hughes GD, Thomas AP, Stokes ES, Curry B, Richmond GH, Wadsworth PF, Bigley AL, Hennequin LF 2002 ZD6474 inhibits vascular endothelial growth factor signaling, angiogenesis, and tumor growth following oral administration. Cancer research 62:4645-4655
35. Carlomagno F, Santoro M 2004 Identification of RET kinase inhibitors as potential new treatment for sporadic and inherited thyroid cancer. Journal of chemotherapy (Florence, Italy) 16 Suppl 4:49-51 36. Carlomagno F, Guida T, Anaganti S, Vecchio G, Fusco A, Ryan AJ, Billaud M, Santoro M 2004 Disease associated mutations at valine 804 in the RET receptor tyrosine kinase confer resistance to selective kinase inhibitors. Oncogene 23:6056-6063
37. Elisei R, Cosci B, Romei C, Agate L, Piampiani P, Miccoli P, Berti P, Basolo F, Ugolini C, Ciampi R, Nikiforov Y, Pinchera A 2004 Identification of a novel point mutation in the RET gene (Ala883Thr), which is associated with medullary thyroid carcinoma phenotype only in homozygous condition. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 89:5823-5827
38. Akeno-Stuart N, Croyle M, Knauf JA, Malaguarnera R, Vitagliano D, Santoro M, Stephan C, Grosios K, Wartmann M, Cozens R, Caravatti G, Fabbro D, Lane HA, Fagin JA 2007 The RET kinase inhibitor NVP-AST487 blocks growth and calcitonin gene expression through distinct mechanisms in medullary thyroid cancer cells. Cancer research 67:6956-6964
39. Eng C, Smith DP, Mulligan LM, Nagai MA, Healey CS, Ponder MA, Gardner E, Scheumann GF, Jackson CE, Tunnacliffe A, et al. 1994 Point mutation within the tyrosine kinase domain of the RET
proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2B and related sporadic tumours. Human molecular genetics 3:237-241
40. Brauckhoff M, Gimm O, Weiss CL, Ukkat J, Sekulla C, Brauckhoff K, Thanh PN, Dralle H 2004 Multiple endocrine neoplasia 2B syndrome due to codon 918 mutation: clinical manifestation and course in early and late onset disease. World journal of surgery 28:1305-1311
41. Iwashita T, Kato M, Murakami H, Asai N, Ishiguro Y, Ito S, Iwata Y, Kawai K, Asai M, Kurokawa K, Kajita H, Takahashi M 1999 Biological and biochemical properties of Ret with kinase domain mutations identified in multiple endocrine neoplasia type 2B and familial medullary thyroid carcinoma. Oncogene 18:3919-3922
42. Santoro M, Carlomagno F, Romano A, Bottaro DP, Dathan NA, Grieco M, Fusco A, Vecchio G, Matoskova B, Kraus MH, et al. 1995 Activation of RET as a dominant transforming gene by germline mutations of MEN2A and MEN2B. Science (New York, NY 267:381- 383
43. Mise N, Drosten M, Racek T, Tannapfel A, Putzer BM 2006 Evaluation of potential mechanisms underlying genotype-phenotype correlations in multiple endocrine neoplasia type 2. Oncogene 25:6637-6647
44. Cranston AN, Carniti C, Oakhill K, Radzio-Andzelm E, Stone EA, McCallion AS, Hodgson S, Clarke S, Mondellini P, Leyland J, Pierotti MA, Whittaker J, Taylor SS, Bongarzone I, Ponder BA 2006 RET is constitutively activated by novel tandem mutations that alter the active site resulting in multiple endocrine neoplasia type 2B. Cancer research 66:10179-10187
45. Niccoli-Sire P, Murat A, Rohmer V, Franc S, Chabrier G, Baldet L, Maes B, Savagner F, Giraud S, Bezieau S, Kottler ML, Morange S, Conte-Devolx B 2001 Familial medullary thyroid carcinoma with noncysteine ret mutations: phenotype-genotype relationship in a large series of patients. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 86:3746-3753
46. Gharib H, McConahey WM, Tiegs RD, Bergstralh EJ, Goellner JR, Grant CS, van Heerden JA, Sizemore GW, Hay ID 1992 Medullary thyroid carcinoma: clinicopathologic features and long- term follow-up of 65 patients treated during 1946 through 1970. Mayo Clinic proceedings 67:934-940
47. Fleming JB, Lee JE, Bouvet M, Schultz PN, Sherman SI, Sellin RV, Friend KE, Burgess MA, Cote GJ, Gagel RF, Evans DB 1999 Surgical strategy for the treatment of medullary thyroid carcinoma. Annals of surgery 230:697-707
48. Ukkat J, Gimm O, Brauckhoff M, Bilkenroth U, Dralle H 2004 Single center experience in primary surgery for medullary thyroid carcinoma. World journal of surgery 28:1271-1274
49. Frasoldati A, Valcavi R 2004 Challenges in neck ultrasonography: lymphadenopathy and parathyroid glands. Endocr Pract 10:261-268 50. Vierhapper H, Niederle B, Bieglmayer C, Kaserer K, Baumgartner-Parzer S 2005 Early diagnosis and curative therapy of medullary thyroid carcinoma by routine measurement of serum calcitonin in patients with thyroid disorders. Thyroid 15:1267-1272 51. Eng C, Mulligan LM, Healey CS, Houghton C, Frilling A, Raue F, Thomas GA, Ponder BA 1996 Heterogeneous mutation of the RET proto-oncogene in subpopulations of medullary thyroid carcinoma. Cancer research 56:2167-2170
52. Santoro M, Fusco A 2007 New drugs in thyroid cancer. Arquivos brasileiros de endocrinologia e metabologia 51:857-861
Figura 1 0 10 20 30 40 50 60 Ex 10 Ex 11 Ex 15 Ex 16 4 8 bp de le ti o n Cy s 634 Me t 9 1 8 G lu 883 n=1 n=1 n=7 n=34 % C M T s p o r a d ic i m u ta ti 0 10 20 30 40 50 60 RET- RET+ % C M T s p o r a d ic i A B n=57 n=43
Figura 2 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
Anni
RET+
RET-
Tabella 1
Criteri di inclusione
1) Diagnosi di carcinoma midollare della tiroide localmente avanzato o metastatico, confermata istologicamente
2) WHO Performance Status (PS) of 0–2 3) Capacità di inghiottire le compresse 4) Valori sierici di calcitonina ≥ 500 pg/ml 5) Tessuto tumorale fresco o paraffinato
6) Presenza di una lesione tumorale misurabile definita come: -Lesione solitaria ≥ 2cm oppure
-Multiple lesioni con somma dei diametri maggiori ≥ 2cm (con lesione target non inferiore a 1 cm (1.5 cm se linfonodo) in TAC a sezioni ≤ 5 mm) oppure somma dei diametri ≥ 4cm (con lesione target che misura almeno 2 cm, in TAC con sezioni >5mm)
Tabella 2
Criteri di esclusione
1) Metastasi cerebrali o esercitanti compressioni spinali
2) Precedenti trattamenti con chemioterapia, radioterapia e chirurgia nelle precedenti 4 settimane
3) Tossicità non risolte secondo la comune terminologia per gli eventi avversi (CTCAE) di grado 2 prima dell’inizio del trattamento
4) Precedenti o concomitanti patologie tumorali in altri organi negli ultimi 5 anni eccetto tumori associati con MEN 2A e MEN 2B, carcinoma della cervice in situ, carcinoma basocellulare o squamoso della cute adeguatamente trattati
5) Bilirubina sierica maggiore di 1.5 x il limite superiore del range di riferimento 6) Creatinina sierica maggiore di 1.5 x il limite superiore del range di riferimento o clearance creatinina ≤50ml/min
7) ALT, AST o ALP > 2.5 x il limite superiore del range di riferimento se non in presenza di metastasi epatiche o >5 x il limite superiore del range di riferimento se in presenza di metastasi epatiche
8) Potassio <4.0 mmol/L
9) Calcio e magnesio fuori dai range di riferimento nonostante la supplementazione
10) Eventi cardiaci significativi nei tre mesi precedenti
11) Patologia cardiaca che incrementa il rischio di aritmia ventricolare
12) Storia di aritmia sintomatica o asintomatica che sostiene tachicardia ventricolare
13) Sindrome congenita del QT lungo o decesso improvviso inspiegabile di familiari di I grado di età inferiore a 40 anni
15) Blocco di branca sinistro
16) QTc con correzione Bazett’s non misurabile o ≥480 msec all’ ECG di screening
17) Gravidanza o allattamento
18) Terapie concomitanti che possono provocare allungamento del QTc o indurre la funzione di CYP3A4
19) Ipertensione arteriosa non controllata farmacologicamente 20) Evidenza di importante malattia sistemica non controllata 21) Precedente trattamento con ZD6474
Tabella 3 Remissione complessiva Remissione parziale (RECIST) Remissione parziale (no RECIST) Stabilità Progressione 14/27 (52%) 8/27 (30%) 6/27 (22%) 7/27 (26%) 6/27 (22%)
Tabella 4 Remissione complessiva Remissione parziale (RECIST) Remissione parziale (no RECIST) 16/27 (59.2%) 9/27 (33.3%) 7/27 (25.9%)
Tabella 5: mutazioni di RET e caratteristiche clinico-patologiche dei pazienti affetti da CMT sporadico
P 0.0002 7 28 8 Andamento (n) guarito (39) malato (50) deceduto (11) 0.5 23/20 Sesso (F/M) 0.1 53.1 (21-83)
Età alla diagnosi (aa)
0.02 13 30 Met. a distanza (n) M1 (20) M0 (80) 0.004 5 8 17 13 Classe (n) I (19) II (32) III (27) IV (22) <0.0001 30 13 Met. linfonodali (n) N1 (45) N0 (55) 0.03 8 14 9 12 T (n) T1 (25) T2 (42) T3 (14) T4 (19) RET+ 32 22 3 34/23 47.1 (20-71) 7 50 14 24 10 9 15 42 17 28 5 7 RET- 0.1 9.3±4.5(3-21)
Tabella 6: correlazione tra l’andamento clinico e la presenza di mutazione somatica di RET o caratteristiche clinico-patologiche dei pazienti affetti da CMT sporadico
malato guarito p <0.0001 36 25 RET (n) RET + (43) RET - (57) 0.25 32/29 Sesso (F/M) 0.5 52.7 (20-83)
Età alla diagnosi (aa)
<0.0001 20 41 Met. a distanza (n) M1 (20) M0 (80) <0.0001 4 10 25 22 Classe (n) I (19) II (32) III (27) IV (22) <0.0001 43 18 Met. linfonodali (n) N1 (45) N0 (55) 0.0002 10 21 11 19 T (n) T1 (25) T2 (42) T3 (14) T4 (19) 7 32 25/14 51.0 (24-80) 0 39 15 22 2 0 2 37 15 21 3 0 0.13 9.4±5.0(3-29)
Tabella 7: < 0.0001 0.0734 to 0.3377 0.1574 Classe 0.01 0.0589 to 0.6852 0.2009 Mutazione di RET p 95% CI Odds Ratio Variabile
RINGRAZIAMENTI
La mia gratitudine va in primo luogo al Prof. Aldo Pinchera, mio maestro, per il suo costante insegnamento e per essere stato un punto di riferimento durante gli anni di studio.
Ringrazio il Prof. Enio Martino ed il Prof. Paolo Vitti per avermi seguito e spronato durante questo lungo periodo.
Un ringraziamento particolare va alla Dr.ssa Rossella Elisei che mi ha introdotto nel mondo della ricerca sperimentale e sostenuto nei momenti più difficili.
Questo progetto non sarebbe stato, inoltre, possibile senza la Dr.ssa Cristina Romei e la Dr.ssa Barbara Cosci che mi hanno sostenuto con la loro esperienza e professionalità, ma anche con amicizia, alle quali vanno i miei più sinceri ringraziamenti.
Un ringraziamento particolare va a tutti coloro che a vario titolo, colleghi, collaboratori ed amici, hanno contribuito alla realizzazione di questo lavoro: Laura Agate, Eleonora Molinaro, Paolo Passananti, David Viola, Agnese Biagini, Giulia Renzini.