Le condizioni cliniche pre-morte: link delle informazioni nosologiche e d

I risultati ottenuti da Goldberg sono suggestivi per l’esistenza di gruppi di popolazione, identificati in base alla presenza di specifiche patologie, suscettibili a breve termine agli effetti dell’inquinamento da particolato.

Si intende valutare se anche nella città di Verona, caso in studio, sia rilevabile una suscettibilità “clinica” agli effetti dell’inquinamento atmosferico. Si vuole cioè comprendere se le variazioni di mortalità associate all’inquinamento da NO2, SO2,

CO, particolato, O3, già riscontrate per la città veneta in un precedente studio

[Maroso 2001-02], siano limitate a soggetti “vulnerabili” sul piano della salute, o se coinvolgano indifferentemente tutta la popolazione.

Seguendo il percorso metodologico intrapreso da Goldberg si determina la variazione giornaliera, riferibile ad incrementi degli inquinanti d’interesse (NO2, SO2,

CO, PM108, O3), del numero di decessi per cause naturali entro gruppi di soggetti

8 _{Per non appesantire graficamente il testo, da questo punto in avanti, con la dicitura PM}

10 si fa

accomunati dalla presenza, prima della morte, di patologie cardiache, respiratorie o tumorali.

Tenuto conto che anche nel Sistema Informativo Statistico italiano il certificato di morte contiene dati riguardanti esclusivamente il decesso e non pure informazioni relative alle condizioni cliniche antecedenti la morte, si rende necessario riferirsi a diverse fonti informative.

La morbosità pre-morte viene definita facendo riferimento esclusivamente alla ricoverabilità registrata negli anni precedenti il decesso. La scelta di circoscrivere al rilievo di uno o più ricoveri ospedalieri la classificazione di soggetti deceduti entro gruppi di popolazione con predefinite patologie è dettata non solo da esigenze operative (disponibilità di risorse umane, economiche e informative) ma anche in considerazione del fatto che nel nostro sistema sanitario le patologie di una certa rilevanza clinica trovano frequentemente trattamento in regime di ricovero ospedaliero.

Dunque i soggetti deceduti per causa naturale sono classificati entro uno dei tre gruppi di patologie (malattie cardiache, respiratorie, cancro) in base alla registrazione di almeno un ricovero con diagnosi di dimissione afferente al corrispondente gruppo di patologie. Si effettua perciò un collegamento tra i certificati di morte dei soggetti residenti a Verona e ivi deceduti nel quinquennio 1997-2001 e le schede nosologiche dei ricoveri avvenuti negli ospedali cittadini nel periodo 1996-2001.

Il collegamento9 _{tra i due archivi avviene individuando per ciascun record presente}

nel database dei decessi il o i record corrispondenti nell’archivio delle schede di dimissione ospedaliera.

I risultati, illustrati dettagliatamente nel paragrafo 3.3, del link effettuato tra i due database sono confortanti della consistenza della procedura adottata. Infatti dei

9 _{I due set di dati, forniti su supporto informatico, sono stati preventivamente convertiti in Access ed i}

campi comuni ai due database sono stati standardizzati nel tipo e nella lunghezza. Il link di più immediata e corretta realizzazione dovrebbe essere effettuato mediante il codice fiscale, ma tale informazione è registrata con completezza solo a partire dall’anno 2000. Perciò si sceglie di collegare i due database attraverso quattro campi comuni (nome, cognome, data e luogo di nascita) che consentono di identificare correttamente i record riferiti allo stesso soggetto. Prima di realizzare il collegamento i due archivi sono indicizzati rispetto a questi quattro campi: quello dei decessi con chiave primaria univoca (nel senso che ciascun record corrisponde ad un soggetto); mentre il database dei ricoveri, tenuto conto che un soggetto può presentare più eventi, viene indicizzato con la possibilità che vi siano duplicati.

10.559 deceduti per causa naturale nel corso del quinquennio 1997-2001 il 70% presenta almeno un ricovero negli ospedali cittadini nel periodo 1996-2001. Tuttavia, rispetto all’obiettivo di individuare le condizioni cliniche preesistenti al decesso, sono rilevabili alcuni limiti.

Innanzitutto vengono esclusi dalla classificazione per patologia i soggetti (deceduti) che, avendo intrapreso un percorso diagnostico e terapeutico in regime ambulatoriale oppure in strutture ospedaliere private o in nosocomi extracittadini, non sono transitati nelle strutture ospedalieri delle quali si ha disponibilità informativa.

Inoltre non si possiedono notizie, ai fini della classificazione entro i predefiniti gruppi di patologie, di coloro che hanno registrato ricoveri precedentemente al 1996, primo anno dell’arco temporale per il quale si dispone delle schede di dimissione ospedaliera. Ciò può più probabilmente realizzarsi per i deceduti nel 1997, per i quali la “finestra” osservazionale dell’avvenuto ricovero è risalente al massimo all’anno precedente (con un intervallo che va da 0 a 1 anno, contro i 5 anni per i deceduti nel 2001).

Dei 7.369 deceduti per cause naturali nel quinquennio in esame ricoverati almeno una volta nei nosocomi cittadini tra il 1996 ed il 2001, il 95% ha registrato almeno un ricovero entro l’anno precedente; tale frazione scende al 91% considerando i decessi avvenuti nel 2001, dei quali si hanno informazioni fino a cinque anni prima (tab. 3.2).

Tabella 3.2 Distribuzione percentuale della durata (in anni) intercorrente tra decesso e ricovero, per anno di decesso per i soggetti deceduti per cause naturali nel quinquennio 1997-2001, che hanno presentato almeno un ricovero nel periodo 1996-2001.

Anni tra dimissione e decesso Anno

decesso 0 1 2 3 4 5

Decessi entro 1 anno dalla dim.

Totale decessi con dimissione 1997 90,3% 9,7% - - - - 100,0% (1.444) 1.444 1998 86,6% 10,0% 3,3% - - - 96,6% (1.438) 1.534 1999 84,5% 9,8% 3,4% 2,3% - - 94,3% (1.400) 1.484 2000 84,3% 8,7% 3,1% 2,4% 1,5% - 93,0% (1.341) 1.442 2001 83,8% 7,1% 3,5% 2,3% 2,2% 1,1% 90,9% (1.332) 1.465 97-01 85,9% 9,1% 2,7% 1,4% 0,7% 0,2% 95,0% (7.000) 7.369

Perciò non sembra rilevante, ai fini della classificazione, l’eterogeneità tra anni di decesso dell’ampiezza delle finestre temporali entro le quali si individua, sulla scorta

della registrazione di uno o più ricoveri, la presenza di patologie pre-morte. Comunque una disponibilità informativa dei dimessi dal 1992 al 2001 consentirebbe l’impiego di finestre temporali con ampiezza uniforme, pari a cinque anni, per ciascun anno di decesso senza perciò dover rinunciare all’inclusione nell’analisi di suscettibilità di quasi 300 decessi (tanti sono i casi che verrebbero esclusi se si considerasse una finestra osservazionale dei ricoveri uniforme, obbligatoriamente relativa all’anno corrente e fino a quello precedente, per i deceduti nel quinquennio 1997-2001).

In una realtà demograficamente abbastanza contenuta come quella veronese è utile (se non necessario) adottare un atteggiamento conservativo rispetto alle informazioni e alle osservazioni disponibili. Il numero giornaliero, tutto sommato ridotto, di eventi di morte (in media 6 decessi per giorno) ed ancor più dei decessi con precedente ricovero costituisce un limite all’applicabilità di tecniche statistiche di analisi regressive come quelle impiegate nel nostro studio per la stima della variazione giornaliera della mortalità (generale, causa specifica e con preesistente patologia) associata ad incrementi delle concentrazioni di sostanze inquinanti. Si può tentare di ovviare al problema compiendo una modellazione settimanale anziché giornaliera, così da poter disporre di un maggior numero di eventi (i decessi) per unità di tempo. Ciò a scapito però della numerosità delle unità temporali della serie che, ridotte di un settimo, passerebbero da 1.826 (i giorni) a 261 (le settimane), con il rischio quindi di ottenere anche in questo modo stime instabili.