Confronto degli effetti infiammatori e iatrogeni nei pazienti con e senza terapia steroidea

Il confronto più interessante da considerare è quello sugli effetti infiammatori e iatrogeni fra i due sottogruppi di pazienti con e senza trattamento steroideo sistemico. Per quanto concerne gli effetti infiammatori, le sinechie risultano aumentate del 6.1% nei pazienti non in terapia steroidea nell’occhio destro, mentre sono ridotte nello stesso gruppo di pazienti del’1.3% nell’occhio sinistro; la differenza non è statisticamente significativa tra i due gruppi, non essendo correlata alla terapia, ma soprattutto all’andamento della flogosi (chi quadrato <0.8 p=0.95).

Lo stesso vale per la necessità di eseguire iridotomia, anche se in questo caso si nota un leggero aumento nei pazienti non trattati con steroidi; la differenza non è, comunque, statisticamente significativa, con un valore del chi quadrato <1.03. La SIVR risulta essere maggiore nei pazienti trattati con steroidi, con una percentuale di incremento del 3.9%; non risulta, comunque, una differenza fra i due gruppi significativa (p= 0.50). Gli esiti di pregressi episodi infiammatori non mostrano una differenza statisticamente significativa tra i due sottogruppi in esame (chi quadrato <0.14), anche se sono minori di 3 e 6 punti percentuali (rispettivamente e destra e a sinistra) nei pazienti che non hanno assunto steroidi. L’insorgenza di edema maculare cistoide non mostra differenze importanti nei due gruppi di

66 soggetti a confronto (chi quadrato di 0.66), anche se risulta maggiore del 3% nei pazienti non trattati con steroidi. Per quanto riguarda le recidive, invece, la differenza fra i pazienti trattati e non trattati con steroidi è statisticamente significativa (chi quadrato di 9,02) e possiamo osservare che le recidive sono maggiori nei pazienti trattati con steroidi (il 75% del totale dei casi) verificandosi 4.24 volte in più nei pazienti in terapia steroidea che non nel secondo sottogruppo.

Per quanto riguarda gli effetti iatrogeni, si sono ottenuti dei dati particolarmente interessanti. Diversi studi hanno ormai da tempo confermato il ruolo della terapia steroidea nell’insorgenza di complicanze quali il glaucoma o la cataratta, quindi la conseguente necessità di ricorrere ad un intervento chirurgico nelle fasi più avanzate. Abbiamo quindi valutato il comportamento di queste nei due sottogruppi di pazienti, trattati con cortisonici e non.

Nello specifico, è stata eseguita una regressione logistica per indagare sugli effetti del trattamento, correlando a questi anche l’età del paziente, quindi la probabilità di sviluppare una cataratta in entrambi i sottogruppi di pazienti. L’analisi non ha evidenziato alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi. Ha però messo in luce il ruolo che ha il fattore età nella progressione della sclerosi lenticolare, mostrando come la probabilità di sviluppare la cataratta aumenti in maniera proporzionale all’avanzare dell’età.

La stessa analisi è stata eseguita sia per la valutazione di insorgenza di ipertono oculare (p=0.10) che di glaucoma (p=0.11), non trovando quindi alcuna differenza statisticamente significativa tra i due sottogruppi. Inoltre la regressione logistica ha rilevato come l’età correli con l’aumentata probabilità di sottoporsi ad intervento chirurgico, sia esso la facoemulsificazione (p=0.03) sia una trabeculectomia (p=0.05). Un dato molto importante emerso da questa analisi è stata la mancata associazione dose di steroide e probabilità di sviluppare una complicanza iatrogena.

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7 DISCUSSIONE DEI RISULTATI

La popolazione oggetto dello studio non è stata stratificata sulla base della diagnosi di base ma dalla presenza di un controllo: l’obiettivo era infatti quello di verificare l’insorgenza di complicanze infiammatorie e iatrogene in relazione al trattamento effettuato60.

Dall’analisi dei dati è emerso che, andando avanti nel tempo, i pazienti che hanno bisogno di terapia sistemica aumentano (dal 71% all’83% in tre anni). La terapia steroidea rimane il cardine del trattamento nel paziente con patologia uveitica: nello specifico, il farmaco maggiormente utilizzato è il metiprednisolone (40.48%) che può essere sostituito o con altri farmaci steroidei o come spesso accade in ambito reumatologico, affiancato a farmaci biologici (nel 17%), immunomodulatori (15.64%) e antimetaboliti (nel 12.24%). La terapia perioculare è poco utilizzata (8.84%), mentre tutti i pazienti fanno terapia corticosteroidea per via topica. Dai dati della coorte pisana, è emerso che l’incremento delle complicanze flogistiche oculari aumenta nel tempo, anche se non in maniera statisticamente significativa: tutto dipende dal grado di attività dell’infiammazione e dall’aggressività della patologia di base. In generale però, le percentuali di sinechie, di SIVR e di edema maculare cistoide aumentano. Aumentano anche i trattamenti di iridotomia Yag-laser e di iniezioni intravitreali di desametasone a lento rilascio. Tuttavia, è emerso che il trattamento intravitreale è meno necessario nei pazienti in terapia steroidea sistemica (7.79% rispetto al 9.52% del sottogruppo non in terapia steroidea). Il numero di recidive si mantiene abbastanza stabile nel corso del tempo, essendo anch’esso legato all’aggressività della patologia e alla terapia condotta; risulta comunque maggiore nei pazienti che fanno terapia steroidea e questo dato potrebbe essere spiegato dal fatto che i pazienti trattati con cortisonici ad alte dosi presentano patologie più attive che, nel tempo, diventano sempre meno responsive al farmaco.

68 I dati più significativi emergono poi dal confronto fra due sottogruppi della coorte: i pazienti trattati e non trattati con steroide. Per quanto riguarda le conseguenze dell’infiammazione, infatti, i dati non differiscono dai precedenti: queste aumentano con l’andare avanti della patologia nel tempo, ma indipendentemente dall’assunzione di steroidi sistemici. Un dato significativo, anche in questo caso, è l’aumento delle recidive nei pazienti trattati con steroidi verso quelli non in terapia steroidea.

Gli effetti iatrogeni risultano essere particolarmente importanti, rappresentando la causa di una quota notevole di complicanze61-62, con ripercussioni, quindi, sull’acuità visiva, sulla necessità di intervento e sull’incremento della terapia, nonché sulla qualità di vita del paziente uveitico.

Dati molto importanti per quello che riguarda la storia della patologia uveitica è l’insorgenza di complicanze iatrogene: dalla nostra analisi è emerso che sia la probabilità di insorgenza di ipertono che di glaucoma, insieme alla chirurgia per il suo trattamento non aumenta in modo significativo tra i due sottogruppi di pazienti trattati. In letteratura, già Neri e i suoi collaboratori avevano dimostrato come nel paziente uveitico, l’uso di corticosteroidi per via sistemica non influisse maggiormente nell’insorgenza di patologia glaucomatosa60 rispetto

alla terapia locale o ad altre classi di farmaci.

Similmente, anche per l’insorgenza della cataratta non vi sono differenze significative. Quello che emerge dalla nostra analisi è che l’insorgenza di dette complicanze non è né farmaco né dose-dipendente, e che il fattore che sembra essere maggiormente correlato è l’avanzare dell’età del paziente.

Chiaramente i limiti di questo studio dipendono dalla sua stessa natura retrospettiva, essendo molto complesso ricostruire la storia di pazienti aventi una patologia molto spesso cronica, di lunga durata e recidivante. A questo si associa la complessità e variabilità della terapia nel

69 tempo, il che rende ancora più difficoltoso ottenere un’anamnesi farmacologica attendibile, se non in presenza di cartelle cliniche e documentazioni precedenti all’accesso dei pazienti presso l’ambulatorio in esame. Altro punto cruciale di questo studio è l’eterogeneità del campione: il punto in comune è rappresentato, il più delle volte, solo ed esclusivamente dall’infiammazione oculare, essendo l’età, la razza, la storia clinica e la causa molto differenti fra loro. Anche il momento del primo accesso all’ambulatorio uveiti è molto vario, avendo alcuni pazienti un’uveite conclamata alla prima visita, mentre altri eseguono un controllo oculistico come semplice step dell’iter diagnostico di una patologia reumatologica. Inoltre, un dato molto importante da tenere in considerazione è che per la maggior parte, i nostri pazienti provengono dall’unità operativa di Reumatologia, ed essendo Pisa un centro di riferimento per la malattia di Behçet, potremmo avere un bias di selezione del campione.

Possiamo, allora, concludere che le uveiti sono patologie rare di non semplice trattamento per le loro caratteristiche intrinseche ed andamento imprevedibile. Nonostante questo, la prevenzione delle recidive e delle complicanze attraverso una corretta terapia rappresentano il migliore metodo per evitare spiacevoli conseguenze oculari. Per le caratteristiche legate al paziente ed al farmaco, possono essere necessarie dosi massicce di steroidi e, dai dati emersi, si evince come, all’aumentare delle dosi assunte, le complicanze oculari nonaumentanoe quindi possiamo affermare come ancora oggi, nonostante l’avvento dei farmaci biologici, la terapia steroidea possa rappresentare uno dei cardini principali nel trattamento del paziente uveitico.

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Ringraziamenti:

“Esiste un mondo in cui le persone non lasciano che le cose accadano, le fanno accadere. Non dimenticano i propri sogni nel cassetto, li tengono stretti in pugno. E’ un mondo in cui ogni nuovo giorno e ogni nuova sfida, regalano l’opportunità di creare un futuro migliore. Chi abita quel luogo non vive mai lo stesso giorno due volte, perché sa che è sempre possibile migliorare qualcosa.”

A conclusione di questo lavoro di tesi, è doveroso porre i miei più sentiti ringraziamenti alle persone che mi hanno aiutato a crescere sia dal punto di vista professionale che umano in questo importante periodo della mia vita.

Un ringraziamento sentito va al Prof. Nardi per la figura di riferimentoche è stata in questi anni, per avermi guidato con la sua professionalità giorno per giorno, per aver alimentato il mio desiderio di conoscere. Grazie per avermi accolto nella grande famiglia di “Ocupisa”; è stato bello sentirsi a casa.

Un grazie al Prof. Figus, che è riuscito a trasmettermi l’entusiasmo per il sapere. Grazie per avermi permesso di crescere, insegnandomi che i limiti, possono essere superati. Grazie per avermi dimostrato come lavoro e passione possano essere una cosa sola.

Grazie a Chiara, che con pazienza e spirito critico mi ha insegnato, sostenuto, consigliato e aiutato non solo durante lo svolgimento della tesi, ma ogni giorno; grazie per la stima e l’amicizia che mi ha dimostrato, grazie per avermi insegnato l’arte della curiosità, grazie per le risate, per la complicità, per i rimproveri, per essere una faccia amica anche nei giorni più duri. Grazie Pos, per aver creduto in me.

Grazie alla Dott.ssa Bartolomei, per il supporto silenzioso che mi ha sempre dato. Grazie per i consigli e gli sfoghi.

Grazie a Gianluca, per le parole di incoraggiamento spese quando non ci credevo; per avermi insegnato che sbagliare è umano e che è solo grazie agli errori che si impara davvero. Grazie per avermi sopportato e supportato ad ogni cataratta.

Grazie a Paolo, perché se sono sopravvissuta il primo anno in reparto, è stato grazie a te. Grazie per ituoi consigli top.

Grazie a Paola, per essere la mia persona, per essere stata la mia forza, perché con te non sarò mai sola. Grazie perché sarai sempre tu il mio posto nel mondo. Insieme riusciremo a superare ogni cosa, come abbiamo sempre fatto.

Grazie a mia mamma, per la donna che è. I tuoi consigli mi hanno spronato a non avere paura, grazie per essere stata da sempre esempio con i tuoi gesti, grazie per credere sempre in noi. Sei il mio porto sicuro e se oggi sono cosi,, è grazie a te.

Grazie ad Angelo, complice, compagno, davvero il regalo più bello che potessi ricevere. Grazie per essere il sorriso e il sostegno nei momenti più duri, per essere tutte le cose belle che vivo. Grazie perché insieme è più bello.

76 Grazie a Laura, Franco e Faines per l’esempio di amore che siete. Mi avete guidato fin dai miei primi passi in reparto, e sempre siete stati li, al mio fianco Grazie Nino, per il

coraggio che mi hai insegnato ad avere. Come se fossi qui con me. Grazie ai miei nonni, il mio cuore.

Grazie a Tano, Milena,Giorgio e Francesco, perché si può essere famiglia anche con geni diversi. E noi siamo famiglia.

Grazie ai miei amici, Giuseppe, Carmela, Fiorella, Concetta, Giovanni, perché definirli semplicemente amici è poco. Voi siete e sarete sempre un pezzo di cuore, senza di voi questo traguardo non sarebbe stato cosi bello.

Ad Ilaria e Roberta, perché ho imparato che perdersi è brutto ma ritrovarsi è stupendo. Grazie per le risate, l’amore, per le malvagità, l’aiuto, le crisi, l’amicizia pura che ci lega. Insieme siamo una squadra e so che lo saremo sempre. Insieme troveremo un angolo di