di Giovanni Bonadonna
FONDAMENTI ETICI
DEL CONSENSO INFORMATO Il consenso informato è il presup-posto imprescindibile di qualsiasi scelta di cura, in quanto costituisce il riconoscimento del diritto di ogni persona ad esprimere la propria vo-lontà rispetto alle scelte di cura che la riguardano. Tale diritto si basa su principi di natura etica, su norme di natura giuridica e su obblighi de-ontologici. In una prospettiva etica, il consenso informato è prima di tutto fondato sul rispetto del principio di autonomia della persona, che espri-me l’obbligo di rispettare la dignità, la libertà e la intangibilità della perso-na e di conseguenza il diritto di ogni persona ad esprimere il consenso in-formato circa le decisioni di cura che la riguardano. Il rispetto del principio di autonomia della persona deve essere bilanciato con altri principi etici che sono a fondamento della cura, tra questi: il principio di bene-ficenza, che impone al medico di at-tuare solo le cure che portino al “vero bene” della persona e di bilanciare i benefici delle cure rispetto ai rischi ed alla gravosità delle cure stesse ed il principio di giustizia, che impone un’ equa distribuzione dei benefici, dei rischi e dei costi delle cure, tra tutti i soggetti aventi diritto.
Nella valutazione dell’appropriatezza (corretta indicazione del trattamento che rientra nell’autonomia e responsa-bilità dei curanti) e della proporziona-lità delle cure (bilancio tra beneficio e gravosità delle cure rispetto al qua-le la volontà della persona ha valore determinante) si debbono incontrare l’autonomia e la responsabilità della persona curata e dei suoi curanti. L’e-spressione di un consenso realmen-te informato e consapevole si può
realizzare compiutamente solo in un percorso di relazione e di fiducia tra la persona assistita ed i suoi curanti.
La relazione di cura, cioè il rapporto fiduciale che si stabilisce tra la per-sona assistita ed i suoi curanti, detto anche alleanza di cura, è dal punto di vista etico il fondamento della cura e solamente all’interno di questo tipo di relazione e di alleanza si può pervenire ad un consenso informato eticamen-te fondato. Relazione ed alleanza di cura presuppongono percorsi di informazione e di comunicazione, di ascolto e di dialogo, di partecipa-zione e di condivisione. Per queste ragioni più che parlare di “consenso informato” è più appropriato parlare di “consenso partecipato, vale a di dire di un percorso di informazione e di comunicazione, quindi di un “percor-so di relazione”, all’interno del quale in maniera partecipata e condivisa con i curanti la persona assistita matura ed esprime le proprie scelte di cura.
Il consenso informato non è pertanto un atto burocratico, ma un percor-so fondamentale nella relazione di cura tra la persona assistita (e i suoi familiari e/o le persone più prossime se la persona assistita è d’accordo) ed i curanti, un percorso di dialogo e di condivisione in cui vengono esami-nate le evidenze diagnostiche, le pro-spettive terapeutiche, prognostiche e di qualità di vita e nel quale vengono con-divise e pianificate le scelte di cura della persona assistita. La informazione, la comunicazione e la relazione di cura costituiscono pertanto i fondamenti etici del consenso informato.
CONSENSO INFORMATO NELLE NORME GIURIDICHE Si riportano di seguito alcuni riferimen-ti della Legge n° 219 del 22/12/2017:
“Norme in materia di consenso in-formato e di disposizioni anticipate
di trattamento”, che confermano il valore determinante della informa-zione della comunicainforma-zione e della relazione di cura per la validità giuri-dica del consenso informato:
ARTICOLO 1
CONSENSO INFORMATO
1. La presente legge, nel rispetto dei principi di cui agli articoli 2, 13 e 32 della Costituzione e degli articoli 1, 2 e 3 della Carta dei diritti fonda-mentali dell’Unione europea, tutela il diritto alla vita, alla salute, alla di-gnità e all’autodeterminazione del-la persona e stabilisce che nessun trattamento sanitario può esse-re iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessata, tran-ne che tran-nei casi espressamente previsti dalla legge.
2. È promossa e valorizzata la re-lazione di cura e di fiducia tra paziente e medico, che si basa sul consenso informato nel quale si incontrano l’autonomia decisionale del paziente e la competenza, l’autonomia pro-fessionale e la responsabilità del medico. Contribuiscono alla relazione di cura, in base alle ri-spettive competenze, gli esercen-ti una professione sanitaria che compongono l’équipe sanitaria.
In tale relazione sono coinvolti, se il paziente lo desidera, anche i suoi familiari o la parte dell’unione civile o il convivente ovvero una persona di fiducia del paziente medesimo.
3. Ogni persona ha il diritto di co-noscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti dia-gnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle
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sibili alternative e alle conseguenze dell’eventuale rifiuto del trattamen-to sanitario e dell’accertamentrattamen-to diagnostico o della rinuncia ai me-desimi. Ogni persona può rifiuta-re in tutto o in parte di riceverifiuta-re le informazioni ovvero indicare i familiari o una persona di sua fiducia incaricati di riceverle e di esprimere il consenso in sua vece se il paziente lo vuole. Il ri-fiuto o la rinuncia alle informazioni e l’eventuale indicazione di un in-caricato sono registrati nella car-tella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico.
4. Il consenso informato, acquisito nei modi e con gli strumenti più consoni alle condizioni del pa-ziente, è documentato in forma scritta o attraverso videoregi-strazioni o, per la persona con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di comunica-re. Il consenso informato, in qua-lunque forma espresso, è inserito nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico.
5. Ogni persona capace di agire ha il diritto di rifiutare, in tutto o in parte qualsiasi accertamento diagnostico o trattamento sani-tario indicato dal medico per la sua patologia o singoli atti del tratta-mento stesso. Ha, inoltre, il diritto di revocare in qualsiasi momen-to il consenso prestamomen-to, anche quando la revoca comporti l’in-terruzione del trattamento. Sono considerati trattamenti sanitari la nutrizione artificiale e l’idratazione artificiale, in quanto somministra-zione, su prescrizione medica, di nutrienti mediante dispositivi me-dici. Qualora il paziente esprima la rinuncia o il rifiuto di trattamenti sanitari necessari alla propria so-pravvivenza, il medico prospetta al paziente e, se questi acconsente, ai suoi familiari, le conseguenze di tale decisione e le possibili alter-native e promuove ogni azione di sostegno al paziente medesimo, anche avvalendosi dei servizi di assistenza psicologica. Ferma re-stando la possibilità per il paziente di modificare la propria volontà, l’accettazione, la revoca e il rifiuto sono annotati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico.
6. Il medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente di rifiutare il trattamento sani-tario o di rinunciare al medesi-mo e, in conseguenza di ciò, è esente da responsabilità civile o penale. Il paziente non può esi-gere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali; a fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi professionali”.
7. Nelle situazioni di emergenza o di urgenza il medico e i componenti dell’ équipe sanitaria assicurano le cure necessarie, nel rispetto della volontà del paziente ove le sue condizioni cliniche e le circostanze consentano di recepirla.
8. Il tempo della comunicazione tra medico e paziente costitui-sce tempo di cura.
9. Ogni struttura sanitaria pub-blica o privata garantisce con proprie modalita’ organizzative la piena e corretta attuazione dei principi di cui alla presente legge, assicurando l’informazione ne-cessaria ai pazienti e l’adeguata formazione del personale.
10. La formazione iniziale e continua dei medici e degli altri esercen-ti le professioni sanitarie com-prende la formazione in materia di relazione e di comunicazione con il paziente, di terapia del do-lore e di cure palliative.
ART. 2 TERAPIA DEL DOLORE DI-VIETO DI OSTINAZIONE IRRAGIO-NEVOLE DELLE CURE DIGNITÀ NELLA FASE FINALE DELLA VITA 1. Il medico, avvalendosi di mezzi
ap-propriati allo stato del paziente, deve adoperarsi per alleviarne le soffe-renze, anche in caso di rifiuto o di revoca del consenso al tratta-mento sanitario indicato dal me-dico. A tal fine, è sempre garantita un’appropriata terapia del dolore, con il coinvolgimento del medico di medicina generale e l’erogazione delle cure palliative di cui alla legge 15 marzo 2010, n. 38.
2. Nei casi di paziente con progno-si infausta a breve termine o di imminenza di morte, il medico deve astenersi da ogni ostina-zione irragionevole nella
som-ministrazione delle cure e dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati. In presenza di sofferenze refrattarie ai tratta-menti sanitari, il medico può ri-correre alla sedazione palliativa profonda continua in associazio-ne con la terapia del dolore, con il consenso del paziente.
3. Il ricorso alla sedazione palliativa profonda continua o il rifiuto della stessa sono motivati e sono an-notati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico.
ART 3 CONSENSO MINORI O INCAPACI
1. La persona minore di età o inca-pace ha diritto alla valorizzazione delle proprie capacità di com-prensione e di decisione ... deve ricevere informazioni sulle scelte relative alla propria salute in modo consono alle sue capacità...
2. Il consenso informato al trat-tamento sanitario del minore è espresso o rifiutato dagli esercenti la responsabilità genitoriale o dal tuto-re tenendo conto della volontà della persona minore, in relazione alla sua età e al suo grado di maturità...
3. Il consenso informato della per-sona interdetta è espresso o rifiu-tato dal tutore, sentito l’interdetto ove possibile….
4. Il consenso informato della per-sona inabilitata è espresso dalla medesima persona inabilitata. Nel caso in cui sia stato nominato un amministratore di sostegno la cui nomina preveda l’assistenza neces-saria o la rappresentanza esclusiva in ambito sanitario, il consenso in-formato è espresso o rifiutato anche dall’amministratore di sostegno ov-vero solo da quest’ultimo, tenendo conto della volontà del beneficiario, in relazione al suo grado di capacità di intendere e di volere.
5. Nel caso in cui il rappresentante legale della persona interdetta o inabilitata oppure l’amministrato-re di sostegno, in assenza delle disposizioni anticipate di tratta-mento (DAT) di cui all’articolo 4, o il rappresentante legale della persona minore rifiuti le cure pro-poste e il medico ritenga invece che queste siano appropriate e necessarie, la decisione è
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sa al giudice tutelare su ricorso del rappresentante legale della persona interessata o dei soggetti di cui agli articoli 406 e seguenti del codice civile o del medico o del rappresen-tante legale della struttura sanitaria.
ART 4 DISPOSIZIONI - ANTICIPATE DI TRATTAMENTO (DAT)
1. Ogni persona maggiorenne e ca-pace di intendere e di volere, in previsione di un’eventuale futura incapacità di autodeterminarsi e dopo avere acquisito adeguate informazioni mediche sulle conse-guenze delle sue scelte, può, attra-verso le DAT, esprimere le proprie volontà in materia di trattamenti sanitari, nonché il consenso o il rifiuto rispetto ad accertamenti dia-gnostici o scelte terapeutiche e a singoli trattamenti sanitari. Indica altresì una persona di sua fiducia, di seguito denominata «fiduciario», che ne faccia le veci e la rappresenti nelle relazioni con il medico e con le strutture sanitarie.
5. Fermo restando quanto previsto dal comma 6 dell’articolo 1 (il paziente non può esigere trattamenti contrari alla legge, deontologia, buone prati-che), il medico è tenuto al rispetto delle DAT, le quali possono esse-re disattese, in tutto o in parte, dal medico stesso, in accordo con il fiduciario, qualora esse appaia-no palesemente incongrue o appaia-non corrispondenti alla condizione clinica attuale del paziente ovve-ro sussistano terapie non preve-dibili all’atto della sottoscrizione, capaci di offrire concrete possibilità di miglioramento delle condizioni di vita. Nel caso di conflitto tra il fidu-ciario e il medico, si procede ai sensi del comma 5, dell’articolo 3 (la deci-sione è rimessa al giudice tutelare).
ART 5 PIANIFICAZIONE
CONDIVISA DELLE CURE (PCC) 1. Nella relazione tra paziente e
me-dico, rispetto all’evolversi delle conseguenze di una patologia cronica e invalidante o caratteriz-zata da inarrestabile evoluzione con prognosi infausta, può es-sere realizzata una pianificazione delle cure condivisa tra il pazien-te e il medico, alla quale il medico e l’équipe sanitaria sono tenuti
ad attenersi qualora il paziente venga a trovarsi nella condizione di non poter esprimere il proprio consenso o in una condizione di incapacità.
2. Il paziente e, con il suo consenso, i suoi familiari o la parte dell’unio-ne civile o il convivente ovvero una persona di sua fiducia sono adeguatamente informati sul pos-sibile evolversi della patologia in atto, su quanto il paziente può realistica-mente attendersi in termini di qualità della vita, sulle possibilità cliniche di intervenire e sulle cure palliative.
3. Il paziente esprime il proprio con-senso rispetto a quanto proposto dal medico e i propri intendimenti per il futuro, compresa l’eventuale indicazione di un fiduciario.
4. Il consenso del paziente e l’even-tuale indicazione di un fiduciario sono espressi in forma scritta ov-vero, nel caso in cui le condizioni fisi-che del paziente non lo consentano, attraverso video-registrazione o dispositivi che consentano alla persona con disabilità di comuni-care, e sono inseriti nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico. La pianificazione delle cure può essere aggiornata al pro-gressivo evolversi della malattia, su richiesta del paziente o su suggeri-mento del medico.
CONSENSO INFORMATO NEL CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA Di seguito alcuni riferimenti al con-senso informato tratti dal Codice di Deontologia Medica 2014:
ART 20 CDM 2014
LA RELAZIONE DI CURA:
La relazione tra medico e pazien-te è costituita sulla libertà di scelta e sulla individuazione e condivisione delle rispettive autonomie. Il medico nella relazione persegue l’alleanza di cura fondata sulla reciproca fiducia e sul mutuo rispetto dei valori e dei di-ritti e sulla informazione comprensibile e completa considerando il tempo della relazione come tempo di cura.
ART 33 CDM 2014 - INFORMAZIO-NE E COMUNICAZIOINFORMAZIO-NE CON LA PERSONA ASSISTITA
Il medico garantisce alla persona assistita o al suo rappresentante
legale una informazione compren-sibile ed esaustiva sulla prevenzio-ne, sul percorso diagnostico, sulla diagnosi, sulla prognosi, sulla terapia e sulle eventuali alternative diagnosti-co-terapeutiche, sui prevedibili rischi e complicanze, nonché sui compor-tamenti che il paziente dovrà osser-vare nel processo di cura.
Il medico adegua la comunicazio-ne alla capacità di comprensiocomunicazio-ne della persona assistita o del suo rappresentante legale, corrisponden-do ad ogni richiesta di chiarimento, tenendo conto della sensibilità e re-attività emotiva dei medesimi, in par-ticolare in caso di prognosi gravi ed infauste, senza escludere elementi di speranza. Il medico rispetta la ne-cessaria riservatezza della infor-mazione e la volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’in-formazione, riportandola nella do-cumentazione sanitaria. Il medico garantisce al minore elementi di in-formazione utili perché comprenda la sua condizione di salute e gli interventi diagnostico terapeutici programmati, al fine di coinvolgerlo nel processo decisionale.
ART 35 CDM 2014 - CONSENSO E DISSENSO INFORMATO
L’acquisizione del consenso o del dissenso è un atto di specifica ed esclusiva competenza del medi-co, non delegabile. Il medico non intraprende né prosegue in pro-cedure diagnostiche e/o interventi terapeutici senza preliminare ac-quisizione di consenso informato o in presenza di dissenso informato.
Il medico acquisisce in forma scrit-ta e sottoscritscrit-ta o con altre moda-lità di pari efficacia documentale il consenso o il dissenso del pazien-te, nei casi previsti dall’ordinamento e dal codice ed in quelli presumibilmen-te gravati da elevato rischio di mor-talità o da esiti che incidano in modo rilevante sulla integrità psico-fisica.
Il medico tiene in adeguata consi-derazione le opinioni espresse dal minore in tutti i processi decisionali che lo riguardano (1).
(1) In merito si rimanda a quanto previsto dalla legge 219/2017 all’ articolo 4 comma 5.
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