nel 2008-2009: negli anni successivi tale percentuale si riduce in quasi tutte le regioni,
indicando nel 2016 una copertura della popolazione interessata pari in media al 52 per
cento. Migliori, ma comunque inadeguati, i risultati dell’Umbria (63,1 per cento), nonché
del Veneto (55,8), Campania (56,7) e Calabria (57,8). Tale insufficiente copertura è posta
in relazione alla più elevata morbillità rilevata in questi ultimi anni, con conseguenze
particolarmente gravi per gli anziani e le persone affetti da patologie croniche preesistenti.
RIQUADRO 4-“I PROGRESSI VERSO IL NUOVO SISTEMA DI MONITORAGGIO DEI LEA”
Nell’anno 2017 lo schema di decreto interministeriale, volto ad aggiornare il Sistema di Garanzia di cui all’articolo 9 del decreto legislativo 18 febbraio 2000, n. 56, è stato sottoposto alle valutazioni del Comitato LEA. Lo schema di decreto è stato infine approvato dal Comitato il 15 dicembre 2017. Per essere adottato il Decreto deve essere condiviso dal MEF e deve essere acquisita l’Intesa in Conferenza Stato-Regioni.
Con l’approvazione da parte del Comitato LEA è stata riavviata la sperimentazione degli indicatori prevedendo per ciascuno di essi la ricostruzione della serie temporale 2013-2016, l’identificazione della soglia di garanzia minima e definizione del peso, l’individuazione della funzione di
18Il 19 gennaio 2107 è stato approvato con Intesa in Conferenza Stato-Regioni il PNPV 2017-.2019, il cui calendario vaccinale è stato inserito nel dPCM 12 gennaio 2017. La Legge di Bilancio 2017-2019 ha individuato i fondi per il parziale rimborso alle regioni della spesa sostenuta per l’acquisto dei vaccini previsti dal nuovo calendario, la cui ripartizione è stata approvata dalla Conferenza.
valorizzazione degli indicatori e il calcolo dei punteggi (da 0 a 100) al 2016, l’analisi del trend e il calcolo di una penalizzazione/premialità, e della variabilità intra-regionale.
Il Nuovo Sistema di Garanzia che include il sistema di valutazione della qualità delle cure e dell’uniformità dell’assistenza in tutte le regioni, si configura come un sistema descrittivo, di valutazione, di monitoraggio e di verifica dell’attività sanitaria erogata da soggetti pubblici e privati accreditati di tutte le regioni. Esso è strutturato attraverso un sistema di 88 indicatori (si veda la tavola A8 in appendice relativi ai LEA dei tre macro-livelli di assistenza: i) prevenzione collettiva e sanità pubblica; ii) assistenza distrettuale; iii) assistenza ospedaliera. L’obiettivo è quello di cogliere elementi utili a testare l’efficienza e l’appropriatezza organizzativa, l’efficacia e appropriatezza clinica, e la sicurezza delle cure nei diversi sistemi regionali. L’analisi è estesa anche alla valutazione dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) trasversali rispetto ai tre macro-livelli di assistenza, e una specifica attenzione all’omogeneità interna alle regioni nonché all’equità sociale, alla qualità percepita e all’umanizzazione delle cure.
Nell’anno 2017 un gruppo di lavoro specifico, multidisciplinare, per la definizione della metodologia per il monitoraggio e la valutazione dei percorsi diagnostico-terapeutico assistenziali (PDTA) ha proseguito la sua attività, avviata già dal 2015, presentando e condividendo con il Comitato LEA la metodologia e il Manuale operativo prodotto per 6 PDTA (scompenso cardiaco, broncopneumopatie cronico-ostruttive - BPCO, diabete, tumore della mammella nella donna, tumori del colon e del retto). Il Manuale è stato successivamente inviato a tutte le 21 regioni e P.A e illustrato in un incontro di confronto e discussione con le Regioni stesse tenutosi nel mese di novembre 2017. Il Manuale consente l’applicazione della metodologia in maniera uniforme in tutte le regioni al fine di elaborare indicatori confrontabili. L’elaborazione di questi indicatori sui PDTA può essere effettuata, al momento, solo a livello regionale, per le note limitazioni dovute alle disposizioni sulla privacy riguardanti il trattamento di informazioni sensibili.
L’applicazione della metodologia di monitoraggio dei PDTA per diabete, scompenso cardiaco e BPCO è stata sperimentata in 4 regioni, quantificando il bisogno di salute in termini di prevalenza delle patologie considerate e validando gli indicatori di processo, definiti come aderenza alle raccomandazioni di cura previste dalle linee-guida (esami strumentali, visite di controllo, trattamento farmacologico). La sperimentazione ha evidenziato come:
i) la scarsa aderenza alle raccomandazioni sia associata ad un aumentato rischio di
ospedalizzazione per complicanze del diabete,
ii) all’aumentare dell’aderenza alle raccomandazioni, diminuisca il costo pro-capite per ricoveri per complicanze del diabete,
iii) l’aderenza al trattamento con broncodilatatori a lunga durata d’azione costituisca un fattore estremamente protettivo nei confronti della mortalità dei pazienti affetti da BPCO,
iv) una buona aderenza alle raccomandazioni riduca il rischio di morte a 5 anni dal primo ricovero per scompenso cardiaco.
Sulla base dei risultati di questa prima sperimentazione sono stati individuati 10 indicatori per i 6 PDTA sopra citati, da includere nell’allegato 1 dello schema di Decreto per l’aggiornamento del sistema di garanzia per il monitoraggio dell’assistenza - Nuovo Sistema di Garanzia.
RIQUADRO 5-L’AZIONE DI RIDUZIONE E RAZIONALIZZAZIONE DELLE LISTE D’ATTESA E GLI ULTIMI DATI DISPONIBILI SUL FENOMENO
Per la predisposizione del nuovo Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa, PNGLA 2018-2020, è stato prevista la costituzione di un nuovo Gruppo di lavoro formato da rappresentanti del Ministero della salute, Regioni e Province autonome, AGENAS, ISS e integrato nel 2018 da Cittadinanza attiva, con l’obiettivo di condividere interventi uniformi su tutto il territorio nazionale. Il gruppo deve elaborare il nuovo Piano e definire le modalità attuative dei principi in esso contenuti con riferimento a: i) pieno funzionamento dei flussi informativi individuati per la esaustiva raccolta dei dati e la valutazione dell'impatto derivante dai sistemi di monitoraggio definiti; ii) modalità di comunicazione e trasparenza all'utenza sui tempi di attesa, da pubblicizzare sul sito web delle aziende sanitarie; iii) compiti, impegno e responsabilità delle direzioni aziendali; iv) gestione dei rapporti tra l'attività istituzionale e l'attività libero professionale ai fini
dell’abbattimento dei tempi di attesa; v) costituzione dell’Osservatorio di monitoraggio sui tempi e liste di attesa. I lavori sono ancora in fase di avvio e ne è stata stimata una durata di ventiquattro mesi. La revisione avviata prevede l’ampliamento delle prestazioni ambulatoriali oggetto di monitoraggio; l’estensione dei monitoraggi a tutte e 21 le Regioni e Province autonome; la revisione delle linee guida di Monitoraggio dei Percorsi diagnostico terapeutici in ambito cardiovascolare e oncologico; una proposta di eventuale riduzione o sospensione delle attività in Libera professione intramuraria, nei casi in cui i tempi di attesa dell’attività istituzionale superino, in modo sistematico e rilevanti, quelli massimi indicati dalla programmazione regionale, in riferimento alle classi di priorità sancite dal Piano nazionale. La riduzione e/o sospensione cesserà dal momento in cui saranno rispristinati i tempi di attesa per l’attività istituzionale inferiori ai valori massimi previsti; la definizione chiara e netta dei canali per le diverse tipologie di accesso garantendo sistemi di prenotazione basati su criteri di priorità per il primo accesso, mentre, nel caso di prestazioni di controllo/follow up, la presa in carico del paziente dovrà avvenire con la prenotazione da parte del medico specialista e /o della struttura; l’ uso obbligatorio delle classi di priorità previste dal Piano nazionale e definite in Conferenza Stato Regioni dell'11 luglio 2002. Le classi di priorità delle prestazioni di specialistica ambulatoriale finora previste dal Piano nazionale sono: Classe "U" (Urgente), da eseguire nel più breve tempo possibile e, comunque, entro 72 ore; Classe "B" (Breve), da eseguire entro 10 giorni; Classe "D" (Differibile), da eseguire entro 30 giorni per le visite o 60 giorni per gli accertamenti diagnostici; Classe "P" (Programmata) entro 180 giorni.
Proprio per definire meglio il tempo di attesa in giorni afferente alla classe di priorità P è stata effettuata una indagine rilevando vari comportamenti prescrittivi e di utilizzo da regione a regione. Pertanto, sarà condivisa una tempistica uguale per tutte le Regioni e Province autonome e verrà richiamata l’attenzione al modello dei “Raggruppamenti di Attesa Omogenea" per le prestazioni specialistiche ambulatoriali, che prevedono il coinvolgimento partecipativo di medici prescrittori e soggetti erogatori, tramite criteri clinici espliciti per l’accesso appropriato e prioritario alle prestazioni.
Nel Piano viene ribadito l’impegno dei Direttori generali, che provvederanno all’aggiornamento dei Programmi attuativi aziendali, in relazione ai Piani regionali, andando a definire gli ambiti territoriali di garanzia e il fabbisogno per le prestazioni di specialistica ambulatoriale. Inoltre, l’abbattimento dei tempi di attesa dovrà configurarsi come uno dei fattori prioritari nella valutazione del Direttori.
Tra i vari monitoraggi individuati nel Piano nazionale quello delle prestazioni ambulatoriali ex post che ha come obiettivo di poter valutare il tempo intercorso tra la data di effettiva erogazione della prestazione e quella di prenotazione e quindi di saggiare l’impegno nel garantire l’erogazione di prestazioni entro i tempi appropriati alle condizioni cliniche dei pazienti.
Tale monitoraggio è espletato sulla base dei flussi informativi previsti dall’articolo 50 della legge 326/2003. In particolare, dal luglio 2015, il Ministero della salute ha reso disponibile un cruscotto informativo NSIS di dettaglio su 8 prestazioni: visita ortopedica; visita oculistica; visita cardiologica; mammografia; ecografia ostetrica–ginecologica; eco-colordoppler dei tronchi sovraortici; RMN della colonna vertebrale; TAC Torace senza e con contrasto.
Nella tavola di seguito sono riportate le percentuali di garanzia del rispetto dei tempi rilevate a livello nazionale per le 8 prestazioni considerate traccianti (anno 2017 aggiornamento al 23 agosto 2017).
PRESTAZIONE SANITARIA
Classe di priorità prestazione B (breve: entro 10 gg) Rapporto % tra prestazioni
garantite e il totale delle prestazioni
Classe di priorità prestazione D (differibile: entro 30 gg visite;
entro 60 gg accertamenti diagnostici) Rapporto % tra prestazioni
garantite e il totale delle prestazioni Visita ortopedica 82,18% 88,77% Visita oculistica 90,12% 67,56% Visita cardiologica 81,20% 85,54% TAC Torace senza e con contrasto 84,28% 89,27% Mammografia 90,68% 80,84% RMN Colonna vertebrale 86,20% 98,42% Ecografia Ostetrica - Ginecologica 82,59% 93,59% Eco-colordoppler dei tronchi
Monitoraggio delle sospensioni. Tutte le Regioni hanno dato indicazioni riguardo agli interventi
messi in atto poter sopperire ai disagi causati dalla sospensione delle erogazioni delle prestazioni. Non risulta, tuttavia, un controllo costante da parte delle Regioni delle sospensioni delle attività di prenotazione (le così dette agende chiuse).
Nel nuovo PNGLA saranno prese in considerazione, a garanzia del diritto alla salute di tutti i cittadini, come prevede l’articolo 32 della Costituzione, anche le modalità alternative di erogazione di quelle prestazioni che superano i tempi stabili nei Programmi attuativi aziendali sulle liste di attesa.