DALLA RICERCA DELLA SOSTENIBILITÀ ALLE FUNZIONI DEL BILANCIO

L’approfondimento e la trattazione di questi argomenti, così direttamente correlati alla sostenibilità dei bilanci sanitari consente di ricollegare il discorso ai temi della contabilità non finanziaria delle aziende sanitarie locali per i motivi approfonditi qui di seguito.

Come si è accennato, la maggioranza dei paesi dell'OCSE ha destinato grandi investimenti nel corso degli ultimi decenni nella finalità di promuovere la salute delle ri- spettive popolazioni, ma solo negli ultimi anni ha rivolto con decisione la propria attenzione all'obesità, come fattore primario di sostenibilità dei bilanci sanitari. Uno dei risultati più significativi delle analisi effettuate per combatterla riguarda la necessità di strategie composite per prevenirla a livello ambientale, come suggerito già da tempo dalla letteratura statunitense più innovativa sul punto217.

Gli interventi su base individuale, ossia sui singoli soggetti, hanno mostrato infatti un impatto relativamente limitato ed inevitabilmente circoscritto dal punto di vista degli esiti numerici, oltre a rivelarsi assai costosi; perciò strategie più ampie, comprensive di una plu- ralità di approcci differenziati per affrontare una gamma di cause così estesa, si rendono necessarie allo scopo di raggiungere una consistente "massa critica" e avere un impatto significativo sull'epidemia di obesità, generando consistenti cambiamenti di fondo nelle norme sociali: in un sistema complesso come quello di cui ci si occupa, nel quale i determinanti socio-economici non si presentano sempre uniformi, gli strumenti di regolamentazione ordinaria possono rivelarsi non più sufficienti, rendendo evidente la necessità di ricercare nuove strategie, spesso di

217 _{Per tutti, cfr. K.D. BROWNELL, Eating Disorders and Obesity, Second Edition: A Comprehensive}

Hironment: Where Do We Go from Here?, Science 07 Feb 2003:Vol. 299, Issue 5608, pp. 853-855,DOI:

carattere muldisciplinare, che creino processi spontanei originati dal basso, che gli interventi normativi e regolamentari possono soltanto aiutare a promuovere218_.

Peraltro, trattandosi di problema di natura multifattoriale, se riuscire ad ottenere una rimodulazione dei comportamenti e delle abitudini individuali è molto difficile, lo è ancora di più innescare questi cambiamenti su una scala più vasta, per ampi settori della popolazione, il che è normalmente obiettivo delle politiche sanitarie pubbliche219.

II contesto ambientale in cui si sviluppa l'obesità epidemica risulta particolarmente collegato a cause di peculiare eterogeneità e complessità, anche perché gli attori del sistema – rappresentati dai produttori e venditori di alimenti, ambiti familiari ed organizzazioni della società civile, come le associazioni dei consumatori e dei pazienti – rappresentano spesso, a propria volta, sistemi complessi difficilmente interagenti e talvolta addirittura in conflitto fra loro. Le evidenze dimostrano che gli scenari all’interno dei quali i soggetti sviluppano i propri comportamenti alimentari determinano in senso più ampio i loro stili di vita, ed è necessariamente all’interno di questi ambiti che devono essere sviluppate azioni specifiche di policy220.

Risulta tuttavia sicuramente assai difficoltoso influenzare efficacemente una così ampia varietà di attori rilevanti, per riuscire a raggiungere un punto critico che inneschi una reale riduzione dell'obesità221. Occorre infatti riuscire a comprendere la psicologia

218 _{Con riferimento specifico al processo di sostenibilità, cfr. sul punto G.MAGRO, Open data e}

ambiente, Edizioni Ambiente, Milano 2015, p.54.

219 _{Così F. SASSI, Informazione, incentivi e scelta: un approccio realistico alla prevenzione}

dell'obesità, in Obesità e tasse, a cura di M. TROVATO, IBL, Torino 2013, p.165.

220 _{Ci si riferisce a quelli che vengono generalmente indicati come obesogenic environments, Cfr. L.F.} MONAHGAN, R. COLLS, B. EVANS, Obesity discourse and fat politics: research, critique and

interventions, Critical Public Health, 23:3, 249-262, DOI:10.1080/09581596.2013.814312; ancora più

specifico lo studio di D.M. SMITH, S. CUMMINGS, Obese Cities: How Our Environment Shapes,

Overweight.” Geography Compass 3: 518–535, 2008.

221 _{Ancora F. SASSI, Informazione, incentivi e scelta: un approccio realistico alla prevenzione}

dell'obesità, in Obesità e tasse, (op.cit.) che riporta G. ROSE, Strategy of Prevention: Lessons from Cardiovascular Disease, British Medical journal, 282, 1981, p. 1851, secondo le cui intuizioni, che

costituiscono i fondamenti del c.d." approccio di popolazione", si rende necessario comprendere il contesto epidemiologico e sociale in cui la patologia si sviluppa e la relazione tra l’ambiente e i comportamenti individuali, stabilendo l'orientamento alla prevenzione delle malattie croniche che prevale nella sanità pubblica. Nella lucida analisi di Rose, l'approccio di popolazione si contrappone a quello "individuale", o "di alto rischio", basato sull'individuazione degli individui a più alto rischio in una più ampia distribuzione di un dato fattore di rischio (nel caso dell’obesità, ci si riferisce naturalmente all'adiposità o all'Indice di Massa Corporea, in sigla IMC). Se è vero che i trattamenti dell'obesità, dai farmaci per la perdita di peso alla chirurgia bariatrica, funzionano almeno per alcuni obesi, i sistemi sanitari spesso non hanno i mezzi per offrire a tutta la popolazione tali trattamenti, e quindi soltanto pochi possono realmente beneficiarne, soprattutto a causa del numero crescente di potenziali richiedenti. Anche nell’ipotesi in cui le risorse non mancassero, poiché si tratta di rimedi non utili per taluni soggetti, i molti per i quali quei rimedi non sono adatti resterebbero in ogni caso senza un'efficace soluzione ai loro problemi. Infatti, molti pazienti – in considerazione della natura multifattoriale del problema – necessitano di altro tipo di aiuto. Un differente approccio

della scelta personale e come questa influenzi e sia influenzata dalla varietà di opzioni che l'individuo ha a disposizione nel proprio ambiente di riferimento. Si rende inoltre necessaria la comprensione di come i cambiamenti di abitudini e culture abbiano luogo nei diversi contesti sociali e delle modalità di accelerazione di nuove scelte verso stili di vita più salutari su larga scala222.

Uno dei risultati più significativi delle analisi effettuate riguarda proprio la necessità di utilizzo di strategie composite per prevenire e combattere l'obesità.

Gli interventi individuali hanno mostrato un impatto relativamente limitato; per questo motivo, strategie più ampie, comprensive di una pluralità di approcci differenziati per affrontare una gamma di cause, si rendono necessarie allo scopo di raggiungere una "massa critica" e avere un impatto significativo sull'epidemia di obesità, generando cambiamenti di fondo nei comportamenti sociali223.

individuale alla prevenzione delle malattie croniche collegate all'obesità si basa sulla prestazione ai pazienti ad alto rischio di un sostegno di natura psicologica (counselling) in materia di stile di vita, per esempio a livello di medicina generale, concretizzando una tipologia d’intervento che si è rivelato molto efficace – rispetto ad altri tipi – almeno quando effettuato con il coinvolgimento opportuno di medici e nutrizionisti ed in forma continuativa.

222 _{Così molto efficacemente F. SASSI (op.cit.) sintetizza il problema delle numerose dipendenze che} affliggono la nostra società contemporanea e delle scelte di politica pubblica che esse comportano: “Che

si parli di fumo, droghe, guida pericolosa oppure di cattiva alimentazione, il conflitto di fondo è lo stesso. La maggior parte di noi oggi sa che questi comportamenti hanno conseguenze negative e che farli cessare genererebbe benefici e ridurrebbe il rischio per noi come individui e, conseguentemente, per la società. Eppure, riuscire a modificare i comportamenti è molto difficile per gli individui, e lo è ancora di più innescare questi cambiamenti su una scala più vasta, per ampi settori della popolazione, il che è tipicamente l'obiettivo delle politiche sanitarie pubbliche. Al centro dei dibattiti sulla prevenzione delle malattie croniche è la questione del dove dirigere l'attenzione e i fondi allo scopo di ottenere il maggior successo possibile in termini di salute”.

223 _{In linea generale gli approcci di popolazione hanno costi minori, sono più efficienti ed offrono anche} maggiori possibilità di sfruttare effetti di moltiplicatore sociale e di generare sinergie tra interventi diversi, creando migliori opportunità di innescare cambiamenti duraturi nelle norme sociali. Un corretto approccio di popolazione dovrebbe rendere l’obesità meno accettabile dalla comunità ed affrontare alcuni fattori causali – risultato di complesse interazioni incidenti a livello ambientale, individuabili genericamente da condizione socioeconomica, l'ambiente fisico, etnia, genere, gusti individuali, storia familiare, opzioni di trasporto, urbanistica – ricercando quelli che efficacemente possono essere influenzati anche da politiche pubbliche adeguate, in modo da innescare cambiamenti di at- teggiamento e di comportamento che rendano l'obesità meno accettabile e dunque meno incidente, creando un circolo virtuoso attraverso il quale comportamenti e prodotti poco salutari non vengano più consapevolmente accettati da un numero crescente di persone. In questo senso, cfr. G. ROSE, Sick

Individuals and Sick Populations", International Journal of Epidemiology, 14,1985, p. 37. Considerata la molteplicità dei fattori in gioco, gli interventi per ridurre il fenomeno dell’obesità si giocano sulla diffusione di campagne per circoscrivere l’epidemia, fidando ancora che una corretta informazione possa rivelarsi sufficiente a far sì che gli individui consumino cibo sano e pratichino esercizio fisico; per questo motivo finora, informazione e istruzione sono stati i principali pilastri delle politiche pubbliche governative votate alla promozione di stili di vita sani. Infatti, misure fiscali e regolamentari tipiche del c.d. paternalismo

forte, non hanno avuto gli esiti sperati, come si è cennato infra. Pare dunque chiara la ragione per preferire un

insieme di azioni differenziate e multidisciplinari che implichino la persuasione dei soggetti o la definizione di regole di default rispetto a misure più invasive nella capacità di scelta degli individui, almeno nelle prime fasi di sviluppo di un intervento pubblico. Non si può tuttavia non essere in accordo con alcuni Autori (ci si riferisce a R. H.THALER,C.R.SUNSTEIN, Libertarian Paternalism Is Not an Oxymoron,University of

D’altra parte, gli studi epidemiologici più recenti ed accurati224 dimostrano che il dilagare dell’epidemia si diffonde a macchia di leopardo in zone specificamente caratterizzate, sempre in concomitanza con rachitismo e malnutrizione: si è infatti ormai definitivamente evidenziato che denutrizione e obesità coesistono fianco a fianco all'interno di un paese, comunità o famiglia, fatto che pone una sfida di non poca rilevanza per l'attuazione di strategie politiche efficaci. Questa localizzazione così netta delle patologie di cui si tratta evidenzia infatti che esse non rappresentano che gli effetti di scelte operate dalle famiglie e dai singoli in aree determinate, nelle quali i comportamenti dei cittadini si omogeneizzano in tal senso, anche a causa degli effetti della globalizzazione225 _{che agiscono inevitabilmente e con grande impatto a livello}

micro.

Liberalizzazione del commercio, crescita economica e urbanizzazione rappresentano infatti i macro level drivers che generalmente tendono a modificare in questo senso i comportamenti, mentre all’interno di un paese, l'obesità e le relative condizioni tendono ad essere più prevalenti nelle aree urbane piuttosto che nelle zone rurali.226