Numero pazienti 20 18 Età media 61 64,29 0,3364 Giorni di ricovero (media) 5,25 5,278 0,9397 TO NRS a fine giornata 2,8 1,833 0,1341 T0 NRS durante la notte 2,7 1,333 0,1592 T1 NRS durante esercizio 3,6 1,278 0,0097 T1 NRS a fine giornata 2,053 0,6111 0,0474 T1 NRS durante la notte 0,45 0,2222 0,4323 T2 NRS durante esercizio 2,4 0,9444 0,0392 T2 NRS a fine giornata 0,6 0,8889 0,5351
Fig 5 dati relativi all’analisi dei dati sulle PTA (in rosso i dati statisticamente significativi)
Fig 6 incidenza PONV (su tutto il campione)
Fig 7 episodi lipotimici (su tutto il campione)
T0 T1 T2 Tapentadolo 3 2 0 Morfina 5 3 2 0 1 2 3 4 5 6 nu mer o c as i Incidenza PONV Tapentadolo Morfina T0 T1 T2 morfina 0 3 1 tapenadolo 0 2 1 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 n° ca si Episodi lipotimici morfina tapenadolo 47
DISCUSSIONE RISULTATI
Il dato che emerge da questo studio è che i pazienti trattati con tapentadolo tendono ad avere meno dolore rispetto ai pazienti con il protocollo classico (anche se non sempre tale dato è statisticamente significativo). In particolar modo è emerso che i pazienti a cui veniva somministrato il tapentadolo tolleravano in modo migliore l’esercizio fisico.
Questo dato può essere spiegato in vari modi:
- Il doppio meccanismo di azione del tapentadolo sui recettori MOR e sull’inibizione del reuptake della noradrenalina si è rivelato vincente nel controllare il dolore sia a riposo ma soprattutto durante l’esercizio fisico rispetto all’azione della sola morfina sui recettori MOR
- La possibilità di modificare il dosaggio di tapentadolo in base alle necessità o alla manifestazione di effetti collaterali. Questo ha permesso di mantenere una concentrazione plasmatica efficace per il controllo il dolore. Invece la somministrazione di farmaco tramite pompa elastomerica non prevede la possibilità di aumentare o diminuire la dose in caso di comparsa di effetti collaterali. Alla comparsa di questi, il personale infermieristico provvedeva a interrompere la somministrazione di morfina per riprenderla poi alla ricomparsa di dolore. In questo modo la concentrazione plasmatica non manteneva il range terapeutico ottimale.
- L’utilizzo del diclofenac in premedicazione ha permesso di ridurre la quantità di mediatori dell’infiammazione prodotti al momento dell’incisione chirurgica, permettendo così un miglior controllo del dolore nel post operatorio confermando quello che è descritto in letteratura (15)
Altra considerazione da valutare è il costo della terapia. Per L’azienda Ospedaliero Universitaria Pisana una compressa da 50mg di Tapentadolo costa 0,41 euro, una da 100mg 0,80; una fiala di diclofenac da 75mg 0,22 euro; 1g ev di paracetamolo 0,44 euro; un elastomero da 48h viene 10,39 euro; una fiala di morfina costa 0,68 euro. Dunque il protocollo tapentadolo è costato 11,37 euro (considerando anche T3 dove si cominciava a scalare il tapentadolo a 50mg x 2) contro i 18,39 euro del protocollo morfina. Dunque oltre che più efficace questo protocollo se adottato risulterebbe più economico.
Bisogna infine sottolineare quelli che sono i limiti di questo studio: - Il campione di pazienti era esiguo.
- La finestra di osservazione era ridotta: il monitoraggio inizialmente doveva essere di 72h ridotta poi a 48 in quanto per molti soggetti la terza giornata post operatoria cadeva in corrispondenza di un giorno festivo per cui la rilevazione dell’NRS sarebbe risultata falsata. Inoltre 5 pazienti sono stati esclusi al momento dell’analisi dei dati, come già detto, in quanto T2 cadeva in giorno festivo.
- La prima esperienza nell’utilizzo del tapentadolo: come già detto non esistevano al momento dell’inizio di questo studio lavori sull’utilizzo di questo farmaco nella gestione del dolore post operatorio in chirurgia protesica, quindi non avevamo nessun riferimento su come dosare il farmaco. Questo, il poco tempo a disposizione, l’esiguo numero di pazienti e la necessità di utilizzare un protocollo uguale per tutti i pazienti ci ha impedito modulare il dosaggio in modo tale da individuare quello che poteva essere il dosaggio minimo per avere l’effetto analgesico sperato.
CONCLUSIONI
A conclusione di questo studio, eseguito su un campione di 68 pazienti sottoposti a chirurgia protesica d’anca e di ginocchio nell’U.O. di Ortopedia 1 e 2, è emersa la possibilità di utilizzare la terapia domiciliare con Tapentadolo in un protocollo multimodale per la gestione del dolore post operatorio. Tale protocollo, che prevede la somministrazione orale del farmaco da cominciare in fase pre operatoria si è rivelato di facile somministrazione e generalmente ben tollerato dal paziente. È interessante notare come i pazienti abbiano una riduzione significativa del dolore già alla fine della seconda giornata post operatoria (si passa da un NRS medio di 3,4 a 0,7 nelle protesi di ginocchio e da un NRS 1,8 a 0,88 in quelli sottoposti a protesi d’anca). Inoltre, quello che emerge da questo studio, è come i pazienti sottoposti al protocollo con tapentadolo abbiano in media meno dolore durante l’esercizio rispetto ai pazienti trattati con morfina in infusione continua. Conseguenza di ciò potrebbe essere una mobilizzazione precoce del paziente.
Ovviamente questi risultati devono essere confermati da altri studi che coinvolgano un numero maggiore di pazienti seguiti per un periodo di tempo maggiore.
Un miglior controllo del dolore si può tradurre non solo in una migliore soddisfazione del paziente, ma anche in una precoce riabilitazione e quindi in una sua precoce dimissione. Ridurre la durata dei ricoveri porta non solo ad una riduzione dei costi ma ad anche aumentare gli interventi che si possono eseguire venendo così incontro alla richiesta della popolazione che come già detto sarà destinata ad aumentare.
Tutte le figure professionali coinvolte nella gestione del paziente sono chiamate a questo processo di ottimizzazione delle risorse.
BIBLIOGRAFIA
1- Pulos N, Sheth N (2014) Perioperative Pain Management Following Total Joint Arthroplasty. Ann Orthop Rheumatol 2(3): 1029.
2- Kunts et al Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from
2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am. 2007 Apr;89(4):780-5.
3- Apfelbaum JL1, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534- 40, table of contents.
4- Korean Knee Society. Guidelines for the Management of Postoperative Pain after Total Knee Arthroplasty Knee Surg Relat Res, Vol. 24, No. 4, Dec. 2012
5- JAVAD PARVIZI, MD, FRCS; MICHAEL R. BLOOMFIELD, MD Multimodal Pain Management in Orthopedics: Implications for Joint Arthroplasty Surgery Orthopedics FEBRUARY 2013 | Volume 36 • Number 2/SUPPLEMENT
6- McDonald et al Pain Management After Total Joint Arthroplasty AORN JournalJune 2016, Vol. 103, No. 6
7- Macfarlane AJ, Prasad GA, Chan VW, Brull R. Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systematic review. Br J Anaesth. 2009; 103(3):335-345.
8- Mark D. Neuman, M.D., M.Sc.,* Jeffrey H. Silber, M.D., Ph.D.,† Nabil M. Elkassabany, M.D.,‡ Justin M. Ludwig, M.A.,§ Lee A. Fleisher, M.D. Comparative Effectiveness of Regional versus General Anesthesia for Hip Fracture Surgery in Adults Anesthesiology 2012; 117:72–92
9- R. L. Johnson*, S. L. Kopp, C. M. Burkle, C. M. Duncan, A. K. Jacob, P. J. Erwin, M. H. Murad and C. B. Mantilla Neuraxial vs general anaesthesia for total hip and total knee arthroplasty: a systematic review of comparativeeffectiveness research British Journal of Anaesthesia, 116 (2): 163–76 (2016)
10- Ezio Romano .Anestesia generale e clinica ed UTET 2004
11- F Rossi et al Farmacologia principi di base e applicazioni terapeutiche Minerva medica 2005 12- Boyer EW,Shannon M.. the serotonin syndrome.N Engl J Med 2005;352(11):1112-20
13- Pilgrim JL, Gerostamoulos D, Drummer OH, Deaths involving contraindicated and inappropriate combinations of serotoninergic drugs. Int J Legal Med 2011;125:803-15
14- Møiniche S1, Rømsing J, Dahl JB, Tramèr MR. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of operative site bleeding after tonsillectomy: a quantitative systematic review. Anesth Analg. 2003 Jan;96(1):68-77, table of contents.
15- Alexander R1, El-Moalem HE, Gan TJ. Comparison of the morphine-sparing effects of diclofenac sodium and ketorolac tromethamine after major orthopedic surgery. J Clin Anesth. 2002 May;14(3):187-92.
16- Mc Gattigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase:a systematic review of the observational studies of selective and non selective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006;296:1633-44
17- Fosbol E, Folke F, Jacobsen S,et al . cause-specific cardiovascular risk associated with non steroideal anti-inflammatory drugs among healty individuals. Circ cardiovasc qual Outcomes 2010;3:395-405 18- Schjerning Olsen AM, Fosbol EL, Lindhardsen J, et al. Duration of treatment with nonsteroidal anti-
inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction:a nationwide cohort study. Circulation 2011;123:2226-35
19- AIFA.Nota 66:la prescrizione dei farmaci antiinfiammatori non steroidei.2012
www.agenziadelfarmaco.gov.it
20- AIFA. Nota informativa importante su etoricoxib 2008. www.agenziadelfarmaco.gov.it
21- Canonico et al Tapentadolo: l’innovazione tecnologica per il dolore Minerva Med 2014: 105(Suppl, 1 al N. 6):1-31
22- Brett V. e al Post Hoc Analysis of Pooled Safety Data From Eleven Phase 3 Clinical Trials to Identify Potential Pharmacodynamic Drug Interactions Between Tapentadol and SSRIs/SNRIs- poster presentato all’incontro annuale CPNP (college of Phychiatric and Neurologic Pharmacists) Tampa – Florida 29 aprile- 2 maggio 2012
23- Daniels S1, Casson E, Stegmann JU, Oh C, Okamoto A, Rauschkolb C, Upmalis D. A randomized, double- blind, placebo-controlled phase 3 study of the relative efficacy and tolerability oftapentadol IR and
oxycodone IR for acute pain. Curr Med Res Opin. 2009 Jun;25(6):1551-61. doi:
10.1185/03007990902952825.
24- Artur Schikowsk Tapentadol prolonged release for severe chronic cancer-related pain: effectiveness, tolerability, Journal of Pain Research 2015:8
25- and influence on quality of life of the patients
26- Bjorgul K, Novicoff WM, Saleh KJ. Evaluating comorbidities in total hip and knee arthroplasty: available instruments. J OrthopTraumatol. 2010 Dec;11(4):203-9
27- Dabboussi N, Sakr M, Girard J, Fakih R. Minimally invasive total knee arthroplasty: a comparative study to the standard approach. N Am J Med Sci. 2012 Feb;4(2):81-5
28- Baron e al - Tolerability, Safety, and Quality of Life withTapentadol Prolonged Release (PR) Compared with Oxycodone/Naloxone PR in Patients with Severe Chronic Low Back Pain with a Neuropathic Component: A Randomized, Controlled, Open-label, Phase 3b/4 Trial Pain Practice, Volume 16, Issue 5, 2016 600–619
29- Craig EV. Ortopedia clinica. Roma: Antonio Delfino; 2006.
30- Omri Ayalon, BS & Spencer Liu, MD& Susan Flics, RN, MA, MBA & Janet Cahill, DPT & Karen Juliano, PT & Charles N. Cornell, MD A Multimodal Clinical Pathway Can Reduce Length of Stay After Total Knee Arthroplasty HSSJ (2011) 7: 9–15
31- Vorsanger GJ1, Klopfer AM1, Xiang J1, Benson CJ1, Moskovitz BL1, Rosenthal NR1. Immediate-release tapentadol or oxycodone for treatment of acute postoperative pain after elective arthroscopic shoulder surgery: a randomized, phase IIIb study. J Opioid Manag. 2013 Jul-Aug;9(4):281-90. doi: 10.5055/jom.2013.0170.
32- Maheshwari et al. Multimodal Pain Management after THA and TKA at the Ranawat Orthopaedic Center Clin Orthop Relat Res (2009) 467:1418–1423 DOI 10.1007/s11999-009-0728-7
33- Wiffen PJ1, Derry S, Naessens K, Bell RF. Oral tapentadol for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 25;(9):CD011460. doi: 10.1002/14651858.CD011460.pub2.
34- James E. Wild MD Long-term safety and tolerability of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain or osteoarthritis pain. Pain Pract. 2010 Sep-Oct;10(5):416-27. doi: 10.1111/j.1533-2500.2010.00397.x.
RINGRAZIAMENTI
Desidero ringraziare la dottoressa Manuela Nicastro per l’aiuto che mi ha dato per sviluppare questa tesi e per la pazienza e la dedizione che ha impiegato nella rilettura e correzione di questo lavoro. A lei spetta la mia gratitudine e la mia stima.
Ringrazio il dottor Claudio Comite, direttore dell’U.O. Anestesia e Rianimazione 1, che mi conosce fin dal primo anno di specializzazione, per la fiducia, l’incoraggiamento e il supporto che non mi ha mai fatto mancare e per avermi permesso di svolgere la tesi con il suo gruppo.
Proseguo con il rigraziare gli anestesisti di questo gruppo che sono venuti incontro alle mie esigenze permettendomi di raccogliere i dati necessari. Un grazie va ai colleghi anestesisti e a tutti coloro che in questi cinque anni mi hanno guidato, insegnato e, quando me lo sono meritato, anche criticato.
Vorrei ringraziare infine le persone a me più care: la mia famiglia, i miei amici e la mia fidanzata a cui questo lavoro è dedicato.