Donatella Beccati
La diagnosi pre-operatoria rappresenta la prassi nel percorso di accertamento della lesione mammaria osservata in ambito di screening. Nonostante l’affermarsi di procedure più invasive di accertamento microistologico, la diagnosi citologica preoperatoria costituisce ancora una procedura da tener presente nel governo dell’iter multidisciplinare.
Per rafforzare il proprio contributo alla diagnosi, la citologia deve essere conforme a comprovati criteri di accuratezza diagnostica. La accuratezza diagnostica è valutata in audit annuali dall’organo istituzionale della Regione Emilia-Romagna. Tale istituzione ha adottato le modalità di valutazione della citologia mammaria, che viene misurata seguendo parametri espressi nel Protocollo Regionale Emilia Romagna (in corso la III revisione) che recepisce Linee Guida sovrannazionali.
Materiali, metodi e risultati
Il metodo di audit consiste nel misurare la qualità della diagnostica citologica dei programmi locali e complessiva dell’intera Regione e nel confrontarla con i valori suggeriti dal Protocollo RER.
Una recente survey complessiva è stata condotta per i round III e IV del programma di screening;
questa survey è basata sull’analisi di 4.323 agoaspirati della mammella, dei quali 2.301 sottoposti a chirurgia, confrontati con la diagnosi istologica corrispondente.
I risultati sono contenuti nelle Tabelle 1, 2 e 3
Tab. 1. Definizione e frequenza delle categorie diagnostiche citologiche in 4.323 agoaspirati della mammella.
C C ccaatteeggoorriieess DeDessccrriizziioonnee IIIIII rroouunndd
%
% IIVV rroouunndd
%
% C1C1 InInaaddeegguuaattoo//nnoonn rraapppprreesseennttaattiivvoo 2020..77 1199..55
C
C22 BeBenniiggnnoo 3030..55 2277..77
C3C3 AtAtiippiiaa inin lelessiioonnee prproobbaabbiillmmeennttee b
beenniiggnnaa 1212..11 1100..88 C4C4 SoSossppeettttoo didi mamalliiggnniittàà;;
c
caarrcciinnoommaa pprroobbaabbiillee 1111..33 1122..55 C
C55 CaCarrcciinnoommaa.. AAllttrree neneooppllaassiiee
mamalliiggnnee 2525..44 2299..55 T
TOOTTAALLEE 110000 110000
La differenza tra III e IV round dimostra una tendenza verso l’aumento percentuale delle classi C4 e C5, ovvero la tendenza verso una più precisa definizione della lesione ago-aspirata.
Tab. 2. Parametri di performance dei rounds III e IV.
Di ogni parametro sono espressi i valori minimi e preferibili (Min, Pref.) secondo il protocollo vigente, i valori complessivi osservati nell’intera Regione, il numero dei programmi ( N.) che non rispettano il parametro.
Parametro III round N. IV round N. Min. Pref.
Sensibilità assoluta (AS) 57.0 6 59.3 5 >60% >70%
Sensibilità completa (CS) 90.0 1 89.1 2 >80% >90%
Specificità (full) (SPEC)
(inclusi i casi non biopsiati) 54.3 8 54.2 6 >55% >65%
Valore Predittivo Positivo (+PV) 99.4 2 100 0 >98% >99%
Tasso di falso-negativi (F-) 1.5 0 1.4 2 <6% <4%
Tasso di falso-positivi (F+) 0.4 2 0.0 0 <1% <0.5%
Tasso di inadeguati (INAD) 20.7 4 19.5 3 <25% <15%
Tasso di inadeguati da Carcinoma 8.9 5 9.6 5 <10% <5%
Tasso di sospetti 23.4 7 23.3 7 <20% <15%
Tab. 3. Tassi di frequenza rispetto ai principali parametri di accuratezza, complessivi della regione nel III e IV round, ed i range osservati nei diversi programmi.
I
IIIII rroouunndd
% % rraannggee IIVV rroouunndd
%% rarannggee
C1C1 2020,,77 6.6.33--5511..77 1919,,55 99..11--5511..44
C1C1//ccaa 8.8.99 2.2.44--3366..00 99..66 0-0-2288..66
PPPPVV CC33 3737..99 2727..44--6699..22 3434..55 1616..77--6633..66
P
PPPVV CC44 8989..55 2020..00--110000 8989..88 8811..66--110000
P
PPPVV CC55 9999..44 9393..11--110000 110000 -
-C
C33++CC44 2323..44 1010..00--3388..11 2323..33 99..11--2277..77
Commento
L’agoaspirazione per citologia è una tecnica operatore-dipendente. Tuttavia non vi è corrispondenza tra tasso di C1 e capacità dell’aspiratore. Infatti, l’expertise dell’operatore è
meglio riflessa dalla percentuale di C1 quando la diagnosi è di carcinoma (C1/Ca) mentre il tasso residuo di C1 (C1-C1/Ca = 11.8%) può rispecchiare l’inclinazione dell’operatore a ri-assicurare sé e la paziente.
I Valori Predittivi Positivi (PPV) sono perlopiù buoni. In particolare si noti che la diagnosi di carcinoma C5 ha PPV di 100 nel IV round. Sulla base di tali valori predittivi è giustificata la chirurgia terapeutica “one-step” senza esame intraoperatorio, eventualmente con linfonodo sentinella. Per le categorie C4 e C3 si riscontra una disomogeneità che rispecchia la cautela dell’operatore, spesso generata dall’aggressività del protocollo di trattamento e dalle sue differenze locali.
Le opzioni per correggere gli scostamenti più evidenti dai valori ottimali di performance sono varie e non possono prescindere da una puntuale analisi dell’organizzazione e delle procedure.
Un metodo efficace è rappresentato dalla formazione continua dei professionisti impegnati nella diagnostica citopatologica.
Solo con affidabilità stabilmente parametrata e monitorata, la citologia mammaria conserva la propria importanza in fase preoperatoria, in un percorso diagnostico integrato alle altre tecniche diagnostiche ed in rapporto alla rispettiva predittività per carcinoma.
BIBLIOGRAFIA
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- D. Beccati, P. Sassoli de’ Bianchi, A.C. Finarelli, C. Naldoni: Accuracy of Cytology in the assessment of screening detected breast lesions. Audit of Emilia-Romagna (Italy) mammography screening programme based on 4323 FNA cytology, 2301 with histology. 32°
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Attività di formazione specialistica: riunioni organizzative, meeting, tutorial
- Diagnostica citopatologica e screenings dela carcinoma della cervice e della mammella.
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- Diagnostica citopatologica per lo screening del carcinoma mammario. Bologna, 11 marzo 2002.
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- Analisi e confronto degli indicatori di qualità citologici nella Regione Emilia-Romagna.
- Il percorso diagnostico nello screening della mammella e la diagnosi citologica. Ravenna, 10 giugno 2005.
- Il carcinoma della mammella oggi. Corso integrato Ferrara 12-16 dicembre 2005
- La citologia mammaria secondo Dorothy Rosenthal. Tutorial di diagnostica citopatologica