CENTRALI UNICHE REGIONALI 112
Al fine di favorire l’estensione dell’operatività del servizio del Numero Unico Europeo 112, con la Legge di Bilancio n. 145 del 30 dicembre 2018, è stato istituito un apposito fondo denominato
“Fondo unico a sostegno dell’operatività del numero unico europeo 112”, con una dotazione di 5,8 milioni di euro per l’anno 2019, 14,7 milio-ni di euro per l’anno 2020 e di 20,06 miliomilio-ni di euro annui a decorrere dall’anno 2021. Le risor-se sono destinate a contribuire al pagamento degli oneri connessi alla retribuzione del per-sonale delle Regioni, impiegato per il funzio-namento del servizio relativo al numero unico europeo 112.
Successivamente, in considerazione del signi-ficativo incremento di Regioni in fase di avvio e dell’abbreviamento dei tempi per la realizza-zione nazionale del servizio, si è reso necessa-rio incrementare la dotazione per consentire la copertura dei costi per 47 milioni di cittadini all’atto dell’avvio delle CUR, la cui attivazione è pianificata entro l’anno 2021 e per l’intera po-polazione nazionale a partire dal 2022.
La norma pertanto incrementa la dotazione prevista dalla Legge 145/2018 per supportare l’estensione nazionale del sistema, con la previ-sione secondo la quale “al comma 984 dell’art.
1, della Legge 30 dicembre 2018, n. 145, le paro-le: «pari a 5,8 milioni di euro per l’anno 2019, a 14,7 milioni di euro per l’anno 2020 e a 20,6 mi-lioni di euro annui a decorrere dall’anno 2021»
sono sostituite dalle seguenti: «pari a 47 milio-ni di euro per l’anno 2021 e a 63 miliomilio-ni di euro annui a decorrere dall’anno 2022”.
Per comprendere i criteri di ripartizione di det-to fondo alle Regioni, occorre precisare che, sulla base dell’esperienza operativa accumula-ta dall’avvio del servizio, il costo medio di
rea-lizzazione dello stesso da parte delle ammini-strazioni regionali, incaricate dell’attivazione ed operatività delle Centrali Uniche di Risposta (CUR), è stato consuntivato in 1 €/anno per cit-tadino residente, con un’incidenza del costo del personale addetto pari al 70% di detto co-sto medio.
L’analisi dei costi diretti correlati alla gestio-ne del servizio in Lombardia conferma quan-to sopra indicaquan-to. Il cosquan-to complessivo, infatti, calcolato sulla popolazione di circa 10 milioni di cittadini (dati ISTAT), si attesta sui 10 milioni di euro, con un’incidenza delle diverse compo-nenti rappresentata nel prospetto in Tabella 26.
Poiché il fondo specifico del bilancio stata-le arriva progressivamente a finanziare il 70%
del fabbisogno complessivo, risulta garantita a regime la copertura dei costi del personale direttamente impiegato nell’erogazione del servizio.
Per l’anno 2020, la Legge 17 luglio 2020 n. 77 di conversione del DL 34/2020 (Decreto Rilan-cio) prevede che “Allo scopo di concorrere alla remunerazione delle prestazioni correlate alle particolari condizioni di lavoro del personale delle centrali uniche di risposta del Nume-ro unico euNume-ropeo dell’emergenza regionale 112 direttamente impiegato nelle attività di contrasto dell’emergenza epidemiologica da COVID-19, è autorizzata la spesa di 2 milioni di euro”. I fondi di che trattasi sono stati distri-buiti nell’anno 2020 applicando lo stesso crite-rio di distribuzione del fondo unico, vale a dire quello della popolazione servita dai distretti te-lefonici delle regioni dove è attivo l’112.
La ripartizione e l’erogazione dei fondi alle Re-gioni avvengono annualmente con provvedi-mento del Ministero dell’Interno.
Possibili evoluzioni
Poiché già nell’ultima Legge di Bilancio è sta-ta previssta-ta l’istituzione di un sottocapitolo, PG2 (Piano Gestionale 2) destinato alla manuten-zione, funzionamento e potenziamento del Numero Unico Europeo 112, al momento pri-vo di finanziamento, si auspica che per l’anno 2022 possa essere prevista un’opportuna valo-rizzazione.
Infrastruttura tecnologica 22,43%
1,66%
3,90%
6,27%
65,75%
100%
Servizio mediazione linguistico culturale Costo sedi
Costo servizi e beni Costo personale Totale costi diretti
Tabella 26. Incidenza sul costo complessivo correlato alla gestione del servizio in Lombardia
delle diverse componenti CENTRALI OPERATIVE 118 DELL’EMERGENZA
URGENZA
L’art. 3 del DPCM del 12/01/2017, alla lettera B, inserisce l’emergenza sanitaria territoriale tra le attività di competenza del distretto e l’art.
7 specifica che “il Servizio sanitario naziona-le garantisce, in situazioni di emergenza ur-genza in ambito territoriale extra-ospedaliero, interventi sanitari tempestivi e finalizzati alla stabilizzazione del paziente, assicurando il trasporto in condizioni di sicurezza al presidio ospedaliero più appropriato. Il coordinamen-to e la gestione dell’attività di emergenza ter-ritoriale sono effettuati dalle Centrali operati-ve 118, nell’arco delle 24 ore”.
L’attività di emergenza sanitaria territoriale, pertanto, è svolta in modo integrato con le attività di emergenza intraospedaliera assi-curate nei PS/DEA e con le attività effettuate nell’ambito dell’Assistenza sanitaria di base e della Continuità Assistenziale.
Il Fondo Sanitario Nazionale prevede la remu-nerazione dell’attività di Emergenza Sanitaria Territoriale mediante la quota destinata all’as-sistenza distrettuale pari al 51% del FSN. Il si-stema di riparto contenuto nel D.lgs. n. 68/2011 prevede l’individuazione di tre regioni bench-mark da parte della Conferenza Stato-Regioni e Province Autonome di Trento e di Bolzano, al fine di calcolare il costo standard per ciascun macro-livello di assistenza. Il costo standard delle regioni benchmark viene applicato alla popolazione pesata delle singole regioni per ottenere così il fabbisogno standard, infine, la quota da destinare alla singola regione è data dal rapporto tra il fabbisogno della regione stessa ed il fabbisogno nazionale standard.
La compensazione delle funzioni di coordina-mento e gestione delle attività di emergenza territoriale inoltre (ai sensi dell’art. 8 sexies, comma 2 lett. e) del D.lgs. 502/1992 e s.m.i.) è remunerata in considerazione delle finalità as-sistenziali.
Il citato articolo, infatti, prevede che l’attività
“con rilevanti costi di attesa, ivi compreso il sistema di allarme sanitario e di trasporto in emergenza, nonché il funzionamento della centrale operativa” sia remunerata sulla base di standard organizzativi e di costi unitari pre-definiti dei fattori produttivi, tenendo conto,
quando appropriato, del volume dell’attività svolta.
Mediante decreto ministeriale, successiva-mente, dovevano essere delimitati i criteri ge-nerali per la definizione delle funzioni assisten-ziali e per la loro remunerazione massima (da valorizzare in base a standard organizzativi, co-sti unitari predefiniti dei fattori produttivi, vo-lume dell’attività svolta), tuttavia tale provvedi-mento non venne emanato. È invece del luglio 2012 un intervento legislativo che, attraverso il decreto-legge 95/2012, pone un tetto al valore complessivo della remunerazione a funzione
“che non può in ogni caso superare il 30 per cento” dell’ammontare globale assegnato alle strutture per le prestazioni definite negli ac-cordi contrattuali.
Il processo che porta al finanziamento e alla re-munerazione delle Centrali Operative 118 varia a seconda del modello organizzativo del ser-vizio di Emergenza Territoriale presente nella Regione. Ad oggi sono individuabili differenti modelli organizzativi nel sistema di emergen-za, di cui le Centrali 118 sono cardine:
1. Servizio 118 affidato a singole Aziende Sani-tarie Locali o Aziende Ospedaliere almeno a livello provinciale;
2. Servizio 118 affidato a singole Aziende Sani-tarie Locali o Aziende Ospedaliere in forma congiunta tra più aziende sotto forma di Dipartimenti Funzionali o Strutturali, con ASL capofila;
3. Servizio 118 affidato ad Aziende Sanitarie Regionali costituite per l’emergenza preo-spedaliera.
I modelli di cui ai punti 2 e 3 hanno dimostra-to nel tempo una maggior omogeneità nella prevista azione di monitoraggio e valutazio-ne dell’attività, valutazio-nella produziovalutazio-ne di economie di scala e dell’efficientamento delle attività di formazione degli operatori.
1 2
3
CENTRALI OPERATIVE NEA 116117 E CENTRA-LI OPERATIVE TERRITORIACENTRA-LI
Al momento le Centrali Operative 116117 e le COT non godono di fondi strutturali, ma godo-no di fondi ad hoc per avviarne la sperimen-tazione e l’implemensperimen-tazione (i.e. D.lg. 34/2020, fondi per la costruzione delle centrali uniche
regionali per la gestione delle cronicità, anni 2020-2021, per un ammontare di 23.625.000 euro, a fronte dell’emergenza Covid-19).
Considerata la novità dell’istituzione di tali Centrali Operative sul territorio nazionale, l’at-tività di benchmarking potrà essere utile per introdurre, tempestivamente, azioni correttive per la gestione ottimale del servizio.
COSTI FISSI COSTI VARIABILI COSTI DIRETTI COSTI INDIRETTI
Costi del personale Costi del personale
turnista Costi del personale
amministrativo
Formazione
Pasti
Materiali di consumo
Abbigliamento
Manutenzione ordinaria
Ammortamenti costi edilizi Pulizie Utenze Affitti Affitti
Materiali di consumo Formazione Abbigliamento
Manutenzione ordinaria Pasti Utenze Ammortamenti impianti
e tecnologie ICT Ammortamenti costi edilizi
Manutenzioni tecnologie ICT
Impianti e tecnologie ICT
Licenze software Canoni fonia
Tabella 27. Classificazione delle voci di costo più rilevanti per l’erogazione dei servizi
L’ESIGENZA DI ACCURATI MODELLI DI COSTING FUNZIONALI ALLA REMUNERA-ZIONE DI CENTRALI OPERATIVE
L’implementazione di efficaci sistemi di remu-nerazione delle Centrali Operative, come an-che di tutti i processi di erogazione delle pre-stazioni, costituisce in sanità una tematica di grande interesse, ma purtroppo poco svilup-pata. Come si è potuto evidenziare dalle ana-lisi presentate in precedenza, molti dei mo-delli di analisi dei costi di processi produttivi del settore sanitario si basano sui costi storici.
L’adozione dei costi storici nel settore sanitario è, d’altronde, sempre stata una costante nel-le analisi dei costi della medicina territorianel-le, il problema è che spesso questi dati vengono utilizzati per dare dei giudizi sulla gestione dei processi produttivi e possono indurre ad una visione aziendale che non rispecchia la realtà e, in alcuni casi, possono portare anche i deci-sion-makers a prendere decisioni.
Quanto affermato sull’uso dei costi storici nella sanità territoriale merita delle precisazioni:
• il settore sanitario ha sempre avuto nel passato un divario nell’ambito del mana-gement control e nella misurazione delle performance rispetto al settore manifattu-riero; quest’ultimo ha rappresentato, infat-ti, l’ambito di sviluppo degli strumenti di analisi dei costi per il controllo di gestione e per il supporto alle decisioni. In Italia i processi di innovazione di natura contabile collegati al New Public Management de-terminarono per la sanità pubblica italiana il progressivo sviluppo di processi di con-trollo sui risultati di gestione delle aziende sanitarie pubbliche negli anni ‘90;
• il settore sanitario ospedaliero, rispetto a quello territoriale, è stato sempre il settore privilegiato per le analisi dei costi nel setto-re sanitario, ciò non solo in riferimento alla visione ospedalocentrica che ha sempre caratterizzato la sanità italiana, portando a privilegiare gli ospedali come sede natura-le dei processi di erogazione dell’assistenza sanitaria, ma anche per l’implementazione di strumenti di programmazione e control-lo evoluti. Si pensi, ad esempio, alla intro-duzione dei sistemi di remunerazione del-le prestazioni ospedaliere basati sui DRGs,
che a partire dal 1994 hanno contribuito a definire sotto l’aspetto clinico ed economi-co i servizi assistenziali erogati dall’ospe-dale, dando luogo all’implementazione di sistemi di analisi dei costi anche di natu-ra companatu-rativa con altre realtà, ma anche all’implementazione di tecniche innovati-ve di costing come l’Activity Based Costing.
Tutti i fattori precedentemente analizzati han-no fatto in modo che l’assistenza territoriale, inclusi i suoi strumenti di intervento come le Centrali Operative, sia stata poco considerata sotto l’aspetto dei modelli di costing innova-tivi, per cui i costi storici costituiscono, molto spesso, gli unici dati a disposizione. I costi sto-rici, tuttavia, scontano il grande limite di essere collegati ai modelli di costing attraverso i quali sono rilevati, che variano enormemente tra le diverse realtà locali, in ragione del livello di ma-turità dei sistemi di management control che li adottano.
L’estrema inefficienza dei modelli di costing adottati per la sanità territoriale e le sue arti-colazioni, non è, però, compatibile con l’attua-le situazione storica di impl’attua-lementazione della Missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Re-silienza, che propone la visione di un’assisten-za sanitaria di prossimità al cittadino e di su-peramento delle disparità territoriali regionali.
Quanto rappresentato rende impellente l’ado-zione di modelli di costing innovativi, in grado di definire degli standard di costi dei processi di assistenza collegati alla sanità territoriale ed alle sue articolazioni, cui poter collegare i siste-mi di remunerazione delle prestazioni.
La definizione di standard di costi è, d’altron-de, coerente con il decreto legislativo 68/2011 sui costi e fabbisogni standard in sanità, ba-sato sui risultati delle Regioni considerate benchmark o virtuose, la cui mancata imple-mentazione evidenzia anche le difficoltà nel-la determinazione di efficaci standard di costi oltre che di fabbisogni.
Una possibile programmazione delle azioni da sviluppare ai fini dell’implementazione di un sistema di analisi dei costi delle Centrali Ope-rative, in particolare, e dei processi di assisten-za territoriale in generale, dovrebbe prevedere più fasi:
• definizione di standard di servizio determi-nati in modo non generico e strettamente collegati al tipo di popolazione da servire ed agli esiti che si vuole ottenere;
• definizione di un modello di costing inno-vativo focalizzato sui costi diretti, in grado di monitorare, indipendentemente dal contesto storico e locale, il livello di assorbi-mento delle risorse direttamente collegate all’erogazione delle attività di cui al punto 1;
• scelta delle realtà regionali da assumere come benchmark per l’implementazione del modello di costing e testarne l’efficacia;
• adozione del modello di costing in tutte le Regioni, con implementazione di correlati sistemi di management control uniformi sul territorio nazionale, in grado di moni-torare le condizioni di efficienza nell’eroga-zione delle prestazioni;
• collegamento del modello di costing svi-luppato al sistema di remunerazione delle prestazioni, con accurata definizione an-che dei criteri di accreditamento per gli erogatori privati e degli indicatori di perfor-mance da monitorare.
Si ringrazia per il supporto e la collaborazione:
Achille Di Falco, Direttore UOC Formazione ECM - Agenas; Elisa Guglielmi, Agenas;
Patrizia Botta, PonGov Cronicità - Agenas; Alberto De Stefano, PonGov Cronicità - Agenas;
Nube Gabriele, PonGov Cronicità - Agenas.
• Emergency Medical Services Systems in the European Union – Report of an assess-ment project co-ordinated by the World Health Organization
• Emergency medical services systems in the European Union: report of an assess-ment project co-ordinated by the World Health Organization - Data book
• ERO - Emergency Response Organisation: organizzazione che gestisce specifici tipi di emergenza (es. polizia, VVF, emergenza sanitaria etc.)
• PSAP - Public Safety Answering Point: organizzazione sotto la responsabilità di una autorità pubblica o di una organizzazione privata deputata alla prima ricezione delle chiamate di emergenza
• “Public safety answering points global edition”, EENA 2020 - dati 2019
• “Communication Committee working document – Implementation on the reserved 116 numbers – as of 1 May 2015” - COCOM15-06 del 2015
• Conferenza Stato-Regioni del 07/02/2013 la quale ha approvato le “Linee di indirizzo per la riorganizzazione del sistema di emergenza urgenza in rapporto alla Continuità Assistenziale”
• Conferenza Stato-Regioni del 24/11/2016 definisce e approva il documento recante
“Linee di indirizzo sui criteri e le modalità di attivazione del Numero Europeo Armo-nizzato a valenza sociale “116117”
• D.lgs. 9 aprile 2008, n. 81 Testo coordinato con il D.lgs. 3 agosto 2009, n. 106 - TESTO UNICO SULLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO
• “Attuazione del modello del Numero Unico di Emergenza 112 Realizzazione della Centrale Unica di Risposta per le Regioni Marche e Umbria”. Progetto preliminare luglio 2017
• Criteri e Standard del Servizio “118” a cura della Società Italiana Sistema 118, meeting Consensus – Roma 3/4 luglio 2012, I edizione