pubblico, autonomia imprenditoriale, basata su efficacia, efficienza ed economicità, organizzazione e funzionamento sono disciplinati con “atto aziendale di diritto privato”. Sono rette da direttori generali nominati dalle Giunte regionali con criteri vaghi, ma dotati di poteri ampi ma indefiniti, come evidenziato nella relazione Garofalo. Le differenze regolamentari a livello regionale sono macroscopiche. in alcune regioni l’interpretazione della norma è forzata per favorire alcuni soggetti, come è successo per favorire l’utilizzo delle cooperative sociali di tipo B previste dalla L. 381/91.60 in oltre, la mancanza di pianificazione e programmazione sanitaria, soprattutto in alcune regioni, ha lasciato libertà di azione e di accordo a livello di contrattazioni periferiche, generando situazioni di disomogeneità che hanno discriminato i fornitori, avvantaggiando i più spregiudicati, che a volte si sono protratte a lungo nel tempo. il difetto di programmazione e di previsione originaria del fabbisogno è causa di ricorso strumentale alla cosiddetta urgenza, che permette di derogare alle regole esistenti, o alla proroga dei contratti, che costituisce a volte una vera forzatura della norma. inoltre, dove la confusione è maggiore si assistite all’esplosione del contenzioso, che aumenta i costi a carico della collettività e rallenta la realizzazione degli obiettivi. A volte il contenzioso, in situazioni di incertezza, è comunque usato come strumento per forzare l’esito di una gara, soprattutto nei casi di rinnovo. Sono state ravvisate situazioni di ricorso temerario finalizzato semplicemente a sospendere l’esito della gara, per permettere all’azienda corrente di erogare la prestazione e pretendere quindi il pagamento.
Dal punto di vista finanziario, sono le regole sono state scritte e modificate di continuo, spesso penalizzando le gestioni più virtuose, dove il rischio di corruzione è minore. Ad esempio, nel 2000 il vincolo di destinazione delle spese sanitarie nei bilanci regionali viene adottato ed abrogato nel giro di pochi mesi, mentre il sistema
federale avviato in quell’anno viene abrogato parzialmente nel 2001, con la previsione di ripianare i disavanzi regionali consolidati. negli anni recenti nascono norme che riducono il rischio di default dei meno virtuosi (ad esempio istituendo un fondo transitorio a cui possono attingere le regioni in situazioni critiche), o provvedimenti ad hoc che ripianano in modo discrezionale situazioni debitorie fuori controllo. La regione Abruzzo ha cartolarizzato il proprio debito con una banca inglese, tramite la società finanziaria controllata, sfruttando un buco normativo, poiché i derivati sottoscritti dalla regione sono vietati in atri paesi ma non in italia. Le regole di riduzione della spesa sanitaria, recentemente imposte per legge, hanno prodotto un effettivo taglio alla spesa pubblica nazionale, partendo però da dati di spesa incerti (soprattutto per alcune regioni) e fondati sulla spesa storica, che premia chi più ha speso in passato.
Solo nel 2013 sembra si possa superare il criterio della spesa storica attraverso l’adozione dei costi standard, ma il problema di un quadro normativo confuso, che genera incertezze e quindi lascia spazio a fenomeni di corruzione rimane. Autorevoli opinioni sostengono che il costo standard è utile ma non risolve il problema.61
Anche sul lato repressivo, la debolezza del quadro normativo aumenta le opportunità di corruzione. La recente riforma (L. 190/2012) ha infatti indebolito il sistema repressivo, riducendo le pene edittali per alcuni reati (e quindi abbreviando i termini di prescrizione), aumentando le fattispecie di reato (e di conseguenza il rischio che la ridefinizione del reato faccia ripartire il percorso processuale senza interrompere la prescrizione), e lasciando scoperte alcune fattispecie, quali il falso in bilancio e l’autoriciclaggio, che sono strettamente connessi alla corruzione. La tutela del Wistleblowing non è sufficiente a garantire adeguatamente chi vuole denunciare episodi di corruzione.
58 G. Rossi, Il capitalismo malato non si cura in tribunale, Il Sole 24 Ore, 21 luglio 2013¬¬, http://www.ilsole24ore.com/art/commenti-e-idee/2013-07-21/capitalismo-malato-cura-tribunale-151742.shtml.
59 Nel 1978 nasce il Servizio Sanitario Nazionale, che rivela presto problematiche di burocratizzazione, ingerenza della politica, de-responsabilizzazione finanziaria delle USL. Nel 1992-93 il SSN è riorganizzato, assegnando al Governo il compito individuare il Piano Sanitario Nazionale (PSN) e i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA); alle regioni di definire le modalità organizzative e di finanziamento delle USL e delle aziende ospedaliere, nonché di avere una funzione di vigilanza, valutazione e controllo. L’ultima grande riforma, attuata tramite il d.lgs. 229/1999, meglio noto come “decreto Bindi”, mira a responsabilizzare i diversi centri di potere ed i livelli territoriali di governo nell’ottica di una comune obbligazione di risultato, introducendo un modello tendenzialmente regionale ed aziendale, informato al principio della sussidiarietà verticale. Il quadro è complicato dalla riforma del titolo V della Costituzione (Novembre 2001) ed è stato oggetto di pronunce della Corte Costituzionale. Cfr. Lamberti L., Diritto sanitario, Ipsoa, Milano, 2012, p. 26.
60 Audizione del presidente dell’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, dott. Giuseppe Brienza, presso la Commissione Parlamentare di Inchiesta sull’efficacia e l’efficienza del Servizio sanitario nazionale, 108a seduta. Resoconto stenografico n. 103, pag. 4.
Complessità organizzativa
Le riforme del SSn hanno portato alla riorganizzazione del sistema su più livelli di governo. La materia sanitaria è di competenza mista: governativa per quanto riguarda la gestione della spesa, regionale rispetto all’organizzazione dell’offerta, aziendale rispetto all’organizzazione interna delle aziende sanitarie locali (ASL). Le ASL, i punti di contatto tra la rete sanitaria e i cittadini, sono enti ad elevata complessità a causa della grande varietà e quantità di servizi offerti, così come del cospicuo numero di utenti, dipendenti e fornitori coinvolti. Tale complessità si concretizza in una molteplicità di sedi e strutture nel territorio, che moltiplicano i centri decisionali – o centri di potere – riducendo l’efficienza ed aumentando le opportunità di corruzione, come hanno dimostrato numerosi studi passati. L’azione amministrativa sanitaria si concretizza in una serie di atti amministrativi presi a livello decentrato, che sfuggono ad ogni controllo, soprattutto se si considera l’ampio potere di cui godono i direttori generali. il “red tape” della pubblica amministrazione genera occasioni di corruzione, ma a tale complessità esogena alle aziende sanitarie si aggiunge la complessità endogena, legata ai processi amministrativi e all’organizzazione interna. La struttura delle aziende sanitarie, per bilanci e dimensioni organizzative, si presa ad un tasso di disorganizzazione fisiologico, ma in alcuni contesti aziendali esiste anche la disorganizzazione colposa, legata a carenza di risorse, capacità e forse anche volontà di rendere più efficiente il sistema. in altri casi, infine, si rileva una disorganizzazione dolosa, finalizzata a creare un contesto incontrollabile nel quale conseguire vantaggi illeciti. Maggiore è la disorganizzazione interna, più facile diventa occultare gli atti frutto di accordi collusivi, o semplicemente di negligenza. La corruzione fiorisce nelle aziende sanitarie in cui disorganizzazione e burocrazia convivono.
La regionalizzazione del servizio sanitario ha aumentato i centri di potere, decentralizzando la gestione delle risorse e la discrezionalità. Le regioni che hanno investito - correttamente - risorse per gestioni più efficienti tendono ad aumentare il controllo sulla spesa pubblica, a centralizzare i sistemi di controllo e di acquisto,62 anche promuovendo il confronto competitivo, riducendo quindi le opportunità di corruzione. La regione emilia-romagna, ad esempio, ha adottato
da anni protocolli per il procurement sanitario, predisponendo gare che garantiscano una reale concorrenza, e sta organizzando centri logistici di area vasta che sostituiscano i magazzini dislocati sul territorio. in Trentino, il sistema dell’intramoenia è sottoposto ad un monitoraggio informatico che incrocia le informazioni su prenotazioni (tramite Cup), prestazioni, fatturazioni, pagamenti, ed evidenzia le eventuali anomalie. in altre regioni, la disorganizzazione della complessità è stata la causa della moltiplicazione dei centri decisionali, dell’inefficienza di sistema, della mancanza di controllo sulla spesa e sui servizi. recenti studi dimostrano che la decentralizzazione aumenta la corruzione quando la suddivisione del potere decisionale è accompagnata da un complessivo aumento del potere discrezionale, da eccessi di burocrazia, e da bassi livelli di trasparenza, accountability e social control.63 Questo è avvenuto con la riforma del Titolo V della Costituzione che ha trasferito alle regioni la competenza in materia sanitaria. A riprova di ciò, i più grossi scandali di corruzione in sanità degli anni recenti hanno riguardato i vertici – politici ed amministrativi – delle regioni Abruzzo, Lombardia, e puglia.64
Asimmetria informativa
L’asimmetria informativa riguarda il rapporto del Sistema Sanitario con il cittadino-paziente, da un lato, e con le aziende del settore, dall’altro. il cittadino che deve soddisfare il proprio bisogno sanitario non ha informazioni sufficienti e deve pertanto rivolgersi al medico, che decide i servizi appropriati a tutelare il diritto alla salute. Fin dove è possibile, il medico agisce con le proprie competenze e, ove necessario, richiede altri servizi sanitari in qualità agente del malato, generando per suo conto la domanda sanitaria65 attraverso le ricette. il medico è anche erogatore di servizi sanitari, soprattutto per la prescrizione di farmaci, ed è oggetto di tentativi di corruzione da parte degli informatori farmaceutici.
L’asimmetria informativa tra il sistema sanitario e le aziende private che vendono servizi o beni (soprattutto devices e farmaci) genera opportunità di corruzione quando la scelta di un determinato prodotto o servizio è spinta dalla prospettiva di vantaggi privati. La scelta di un determinato prodotto o servizio, realizzato grazie a notevoli
investimenti in ricerca e sviluppo, rappresenta l’utile per l’azienda privata che lo fornisce. La scelta del medico, quindi, rappresenta il momento fondamentale della vendita del prodotto e la corruzione diventa uno strumento di persuasione.
L’asimmetria causa gravi problemi alle aziende quando dipende dall’incompetenza o dall’ignoranza dei funzionari pubblici coinvolti nel processo decisionale. in alcuni casi, la pA non ha sufficienti competenze (esperienza e formazione) per confrontarsi con le aziende e le loro innovazioni, limitando quindi la scelta a criteri inadeguati, insufficienti, obsoleti o inutili, a seconda dei casi. in alcuni casi l’incompetenza è precostituita dolosamente per permettere il realizzarsi dello schema corruttivo. É il caso del contratto in inglese firmato da un dirigente che non sa la lingua o della nomina in commissione di persone prive di adeguata formazione ma “fidate”.
in questo ambito va citata la infungibilità, cioè la mancanza di alternativa diagnostica, terapeutica o tecnica rispetto a farmaci, dispositivi medici, apparecchiature sanitarie o altro materiale sanitario, che possono essere acquistati con procedura negoziata con un produttore determinato senza previa pubblicazione di un bando di gara. Tale procedura, prevista dal Codice degli appalti, implica un elevato rischio di corruzione, pertanto l’infungibilità andrebbe verificata da commissioni tecniche, non solo per evitare possibili episodi di corruzione, ma anche per verificare - a parità di prestazioni o di costi - quale può essere la migliore scelta per la sanità pubblica.
Privatizzazione
La proliferazione del fenomeno corruttivo è determinata dalle criticità che segnano l’attività contrattuale dell’amministrazione pubblica, con riferimento ai profili ordinamentali (eccessiva regolamentazione del settore) e strutturali (legati alle caratteristiche del mercato), oltre che a quelli attinenti alla vulnerabilità delle diverse fasi di svolgimento dell’attività contrattuale dell’amministrazione (relazione Garofalo 2012, 86). La Commissione di inchiesta sull’efficienza della sanità67 ha rilevato la mancanza di controlli, sia nelle procedure di acquisto di beni e servizi, sia sulle prestazioni erogate dalle strutture sanitarie accreditate, riconducibile ad una responsabilità soprattutto politica che riduce l’”autonomia dell’amministrazione sanitaria” ed è “concausa delle cattive gestioni”. in Abruzzo “è stato necessario che i componenti l’ufficio commissariale si impegnassero duramente (sic!) per definire procedure chiare e solide dal punto di vista giuridico (che esistono in quasi tutte le regioni del Centro-nord, ma che purtroppo non esistono in quasi nessuna regione del Centro-Sud) per la definizione del quadro di compatibilità finanziaria e dei contratti, che gli operatori devono sottoscrivere, a pena della decadenza del rapporto. Ciò al fine di evitare quel drammatico percorso, che ben conosciamo, in cui si susseguono gli atti di imperio delle Giunte regionali, la definizione dei tetti di spesa, i ricorsi al TAr e al Consiglio di Stato, che nella stragrande maggioranza dei casi (non solo in Abruzzo, ma in tutta l’italia meridionale), magari a distanza di tre anni, dichiarano la nullità dei provvedimenti, per un difetto procedurale o l’assenza di motivazioni, e quindi caricano sui bilanci regionali i disavanzi degli anni precedenti, che sono di enormi dimensioni”.68
62 Audizione dei dirigenti della Regione Emilia-Romagna presso la Commissione Parlamentare di Inchiesta sull’efficacia e l’efficienza del Servizio sanitario nazionale, 162a seduta. Resoconto stenografico n. 156.
63 Ad es. VV.AA., 2008, Political decentralization and corruption: Evidence from aroud the world, e Gugur, T. e Shah, A., 2005, Localization and Corruption: Panacea or Pandora’s Box?, World Bank Policy Research Working Paper.
64 Altri studi (ad es. Shah, 2006) sostengono che la decentralizzazione riduce, nel lungo periodo, la corruzione perché avvicinano i centri decisionali al controllo delle persone. Ma questo avviene in contesti dove il controllo sociale sul fenomeno da parte dei cittadini, la trasparenza dell’azione amministrativa e l’accountability dei funzionari pubblici sono elevate, e quindi nel quadro di una decentralizzazione fortemente strutturata ed organizzata a livello di programmazione. Shah, A., 2006, Corruption and Decentralized Public Governance, World Bank Policy Research Working Paper.
65 La c.d. medicina difensiva è un fenomeno di spreco pubblico generato dall’attitudine dei medici di base a richiedere prestazioni e servizi non appropriati o non necessari per la cura del paziente, che generano un costo significativo a carico del Servizio Sanitario. AGENAS stima il costo della medicina difensiva nel 10% del budget sanitario nazionale. La medicina difensiva non rientra nel concetto di corruzione, salvo nei casi in cui il medico riceva dei vantaggi personali dal prescrivere servizi, ad esempio nel caso i servizi siano erogati da cliniche private convenzionate.
66 Art. 1 e 2 del regolamento per l’acquisto di farmaci, dispositivi medici, altro materiale sanitario e apparecchiature sanitarie dichiarati infungibili e/o esclusivi dell’Azienda Sanitaria Regionale Molise.
67 Conclusioni della Commissione Parlamentare di Inchiesta sull’efficacia e l’efficienza del Servizio sanitario nazionale, pagg. 40-41.
68 Intervento del senatore Cosentino durante l’Audizione del dott. Ottaviano Del Turco, già Presidente della Regione Abruzzo, presso la Commissione Parlamentare di Inchiesta sull’efficacia e l’efficienza del Servizio sanitario nazionale, 107a seduta. Resoconto stenografico n. 102, pag. 8.
LE VULNERABILITÀ
il sistema sanitario italiano presenta situazioni di vulnerabilità alla corruzione, che derivano da azioni finalizzate ad aggirare o eludere i principi della buona amministrazione, codificati nelle norme, o a rendere inefficaci le strategie esistenti di controllo o di contrasto alla corruzione.
Lottizzazione politica69
La lottizzazione politica della sanità è talmente evidente che nessuno è in grado di smentirla. La stessa commissione di parlamentari che ha analizzato il fenomeno della corruzione in sanità evidenzia tale anomalia: “La mancanza di autonomia dell’amministrazione sanitaria, a fronte delle spinte che possono talora derivare dalla politica, in un settore dove si spende la gran parte delle risorse pubbliche a livello regionale, è certamente concausa delle cattive gestioni, sia degli acquisti che dei rapporti con gli erogatori del privato accreditato. Dall’istruttoria svolta dalla Commissione è emersa la necessità di introdurre normative che valorizzino l’autonomia dell’azienda sanitaria dalla politica, attraverso l’individuazione di criteri di selezione del direttore generale funzionali a tale obiettivo e basati unicamente sulla ricerca del merito, inteso come possesso di adeguata qualificazione tecnico-professionale. Analogamente, con riferimento alle nomine delle figure dirigenziali non apicali, quali i direttori di struttura complessa delle Aziende sanitarie, è emersa come abbisognevole di mitigazione la troppo ampia discrezionalità di cui gode il direttore generale, mediante introduzione di norme che privilegino maggiormente l’aspetto delle competenze professionali, ancor più decisive con riguardo a soggetti che certamente devono restare estranei a rapporti di fiducia e contiguità con gli organi di direzione politica”.
rispetto alle nomine, la situazione si è recentemente evoluta: il decreto “Balduzzi” modifica la disciplina di nomina dei direttori generali delle aziende e degli enti del Servizio Sanitario regionale attraverso la creazione di elenchi regionali, a cui si accede con (almeno) laurea ed esperienza dirigenziale almeno quinquennale in sanità o settennale in altri settori.
il fenomeno non è certamente scomparso ma la situazione, come sempre, varia da regione a regione. in Veneto ed in Lazio, ad
esempio, le Giunte regionali si erano già mosse affidando ad un soggetto terzo - pubblico o privato - la composizione della rosa dei candidati da cui scegliere le posizioni apicali sanitarie. in Campania, invece, si abusa dello strumento della proroga. Secondo un’inchiesta,70 “si registra un uso indiscriminato e anomalo dell’articolo 18 del contratto collettivo nazionale, che regola le nomine e le sostituzioni: i dodici mesi previsti dalla legge vengono spesso derogati. [...] il problema è l’utilizzo improprio a fine clientelare di strumenti pure previsti da contratti o leggi”. previsto per garantire una continuità gestionale di attività sanitarie complesse per brevi periodi, “tale strumento non viene più utilizzato come tale, ma è diventato una vera e propria facoltà di nomina nelle mani del direttore generale”. e la gestione, a questo punto, diventa “fantasiosa: rotazioni ogni due mesi ad libitum, rotazioni annuali, permanenze indefinite nel ruolo di sostituto e così via”.
in puglia le intercettazioni telefoniche hanno rivelato, nell’arco di 10 anni, un sistema ramificato di spartizione che vede sempre coinvolta la parte politica: accordi occulti per condizionare i vertici di alcune aziende ospedaliere all’acquisto di prodotti commercializzati da una ditta, pressioni verso i medici di base per prescrivere tali prodotti, deviazione di risorse pubbliche verso i capitoli destinati a tali acquisti, pressioni per riaprire bandi chiusi per permettere la partecipazione di determinati soggetti, incontri tra faccendieri e politici per definire la spartizione degli appalti o le nomine dei dirigenti, avallo di accreditamenti illegittimi. Situazioni altrettanto gravi si sono verificate in Lazio, Abruzzo, Campania, piemonte e Lombardia.
Tutte le principali indagini di corruzione in sanità coinvolgono i vertici politici regionali, e le prove raccolte evidenziano la capillarità dell’ingerenza politica, che arriva dagli appalti più remunerativi fino alle assunzioni di un portantino o di un magazziniere. Anche quando tali evidenze non sono sufficientemente suffragate per integrare la fattispecie di reato - e quindi per procedere con l’azione penale - si svela un sistema di malaffare diffuso e naturalizzato. La Direzione Distrettuale Antimafia (DDA) parla di invasione delle competenze politiche nella sanità, avendo accertato una presunta rete per la gestione della sanità pubblica in grado di influire sulle nomine dei dirigenti sanitari, sull’attribuzione delle consulenze, sulle procedure di appalto e accreditamento.71
un procedimento tuttora in corso72 vede indagato l’allora presidente del Consiglio di una regione per abuso d’ufficio, per aver sollecitato un direttore di ASL con numerose segnalazioni di persone da assumere.
Sono richieste su carta intestata della presidenza della regione, protocollate, che segnalano raccomandati, con tanto di lista di richieste. Alcuni esempi: “Ti segnalo il sig. [omissis] per il concorso presso la tua ASL di Autisti del Servizio Autoambulanze” (dicembre 2002); “ il Dr. [omissis] di cui allego il curriculum, dipendente dell’agenzia ASL di ..., parteciperà alla selezione per la Direzione delle strutture complesse del distretto ... e le sue preferenze sono per: - assistenza primaria, - tutela infanzia, - specialistica ambulatoriale” (maggio 2003); “La tipografia ... attualmente fornisce i timbri alla ASL di .... Ti chiedo di far effettuare alla tipografia... la fornitura degli stampati in attesa della gara ufficiale” (maggio 2003); “Ti chiedo di interessarti della richiesta di incarico presso la Direzione unita pediatrica della Dr.ssa... con le seguenti posizioni: dal... al... nella posizione funzionale di Assistente Medico supplente con rapporto di lavoro a tempo pieno; dal... al... presso la sezione ... con la qualifica di assistente medico con rapporto di lavoro a tempo pieno; dal... al... nella medesima posizione funzionale presso il p.o. di ...; dal... nella posizione funzionale di medico di i livello di ruolo, con rapporto di lavoro a tempo pieno, presso il p.o. di...” (giugno 2003); “ti chiedo di assegnare la SAuB di ..., ad altra persone. Al suo posto ti segnalerei il sig...”. Come se non bastasse, a mano aggiunge “Caro..., è importante” (maggio 2003). resistere è “difficilissimo”, e le conseguenze della non obbedienza arrivano “alla sostituzione o a doversene andare, non essendo più di gradimento al referente politico” di turno.73
Questione Morale/senso civico
il problema “non riguarda le regole, che pure esistono, ma gli uomini”.74 L’analisi della corruzione nella sanità conferma quanto emerso dalla ricerca “Sistemi di integrità nazionale – italia 2011” condotta da Ti-italia e riSSC (2012), secondo la quale la società italiana nel suo