Diagnosi

L’aumento dei livelli di sodio nel siero, oltre il normale range, è il primo riscontro nella diagnosi di ipernatremia. È necessario, però, valutare anche la conta cellulare del sangue con l’esame emocromocitometrico, il profilo biochimico, oltre che l’esame delle urine. Ulteriori esami diagnostici sono utili ad approfondire la diagnosi, in base alle possibili cause di ipernatremia (Marks & Taboada, 1998). Sono indicati in particolare esami di diagnostica per immagini, tra cui l’ecografia addominale e la risonanza magnetica.

28 Esami di laboratorio

Emocromo e biochimico

La diagnosi di ipernatremia si basa in primo luogo sul riscontro di elevati livelli di sodio sierico, oltre i 155 mEq/L nel cane e 162 mEq/L nel gatto (Marks & Taboada, 1998) (DiBartola, 2011). È importante determinare il corretto livello di ipernatremia, in quanto è stato correlato linearmente al tasso di mortalità (Ueda et al., 2015). La concentrazione del sodio sierico può essere sovrastimata in condizioni di iperlipidemia e iperproteinemia del paziente oppure sottostimata quando sono utilizzati metodi analitici indiretti con diluizione (Rosenberg, 2010).

Dal profilo biochimico è, inoltre, possibile valutare l’osmolarità plasmatica che in pazienti ipernatremici risulta in genere al di sopra del livello di riferimento: 290 – 310 mOsm/L nel cane e 290 – 330 mOsm/L nel gatto (DiBartola, 2011). Anche in questo caso è richiesto l’utilizzo di un campione di siero, in quanto, il plasma è ottenuto dall’utilizzo di una provetta contenente anticoagulante che causa l’aumento dei soluti nel plasma (Stockham & Scott, 2008). In uno studio, è stato riportato, ad esempio, un livello di ipernatremia pari a 184 mmol/L e il valore di osmolarità era pari a 359 mOsm/L (Miller et al., 2015). Un altro caso presentava, invece, valori di natremia pari a 219 mmol/L e di osmolarità pari a 496 mOsm/L (Bach & Claus, 2014). Altre evidenze del profilo biochimico possono essere utili a effettuare una diagnosi differenziale. Si possono quindi riscontrare soprattutto alterazioni elettrolitiche come ipercloremia nella maggior parte dei casi (Chapman et al., 2009). Altre alterazioni non specifiche sono riscontrabili, tra cui la più comune è l’ipercolesterolemia (Chapman et al., 2009). Ipertrigliceridemia e ipercolesterolemia sono state ipotizzate essere secondarie all’ipernatremia in quanto probabilmente l’aumento di sodio causa l’inibizione della lipoproteina lipasica (Hanselman et al., 2006). L’esame emocromocitometrico è utile per valutare lo stato di disidratazione per la presenza di emoconcentrazione (Miller et al., 2015). L’analisi emocromocitometrica condotta su otto cani con ipernatremia ipodipsica ha evidenziato anemia con riscontro di deficit sia alla conta delle cellule eritrocitarie e che alla concentrazione dell’emoglobina (Chapman et al., 2009).

Esame delle urine

L’analisi delle urine riguarda soprattutto la valutazione del peso specifico urinario e dell’osmolarità. Il peso specifico delle urine è dato dal rapporto tra il peso delle urine e quello dell’acqua distillata e dipende dalla quantità di sostanze in esse disciolte. E’ un parametro importante di funzionalità renale e in particolare della sua capacità di concentrare le urine

29 (Rosenberg, 2010). Non esistono valori di riferimento specifici, ma nel cane e nel gatto i range considerati normali sono tra 1015 – 1050 e 1035 – 1060 rispettivamente (Rosenberg, 2010). Si definiscono, dunque, urine isostenuriche se i valori di USG sono compresi tra 1008 – 1012. Le urine ipostenuriche sono, invece, caratterizzate da USG inferiore a 1008, mentre si definiscono iperstenuriche quando sono al di sopra dei normali range di riferimento (Rosenberg, 2010).

L’osmolarità delle urine è la misurazione della concentrazione dei soluti ed è raccomandato il suo utilizzo nei test di provocazione per valutare la capacità di concentrazione dei reni. È un valore, però, non influenzato dal tipo di molecole presenti nelle urine, diversamente dall’USG (Rosenberg, 2010). L’osmolarità urinaria normalmente dovrebbe essere pari a quella plasmatica con un range variabile tra 450 – 2000 mOsm/L nel cane e tra 1500 – 2000 mOsm/L nel gatto. Nel caso di isostenuria, dunque, l’osmolarità plasmatica e urinaria si eguagliano risultando pari a 300 mOsm/L (Rosenberg, 2010). Dall’analisi delle urine in un paziente ipernatremico è possibile, dunque, escludere o confermare la presenza di patologie renali o extrarenali: nel primo caso le urine risultano diluite per l’incapacità di concentrazione da parte del rene; nel secondo caso le urine si presentano concentrate per perdite di fluidi ipotonici. È importante, inoltre, stabilire l’osmolarità per valutare la risposta dell’organismo all’ADH (Guillaumin & DiBartola, 2017a). Nel caso, invece, di ipernatremia ipodipsica, in cui il paziente ha una ridotta capacità di risposta agli stimoli osmotici, si verifica la normale attività della vasopressina, che esita nell’aumento dell’osmolarità (Feldman et al., 2014). In uno studio è stato possibile dunque escludere la mancata funzionalità renale in un gatto per la presenza di urine iperstenuriche e USG maggiore a 1050 (Miller et al., 2015). Il diabete insipido è stato escluso dalla diagnosi differenziale di un altro gatto avente USG pari a 1020 e osmolarità pari a 802 mOsm/L in concomitanza a ipernatremia (Bach & Claus, 2014).

Endocrinologia

Per valutare l’assenza di risposta agli stimoli osmotici, nel caso di sospetto di ipodipsia, si deve verificare il corretto rilascio e la risposta all’ADH. Questo si valuta con l’analisi delle urine, per cui si riconosce un aumento dell’osmolarità oppure un incremento dei livelli di ADH stesso, a seguito della stimolazione dei barocettori (Feldman et al., 2014). In un cane è stata diagnosticata ipernatremia ipodipsica a seguito dell’infusione di soluzione salina allo 0.9% di NaCl per mancata secrezione di vasopressina dovuta all’assenza di stimolazione di osmorecettori (Kittleson et al., 1984). Un altro studio ha messo in luce la ridotta funzionalità degli osmorecettori in un cane a

30 seguito della somministrazione di soluzione salina ipertonica con il conseguente aumento di volume urinario e ridotta osmolarità urinaria (DiBartola, 2011). In questo caso, la misurazione dell’ADH ogni 20 minuti ha rilevato la mancanza di correlazione tra osmolarità plasmatica e la concentrazione dell’ormone. (DiBartola et al., 1994). Altri test endocrinologici possono essere utilizzati per valutare la presenza di una patologia endocrina primaria in associazione a ipernatremia quali iperaldosteronismo o iperadrenocorticismo. In alcuni studi sono stati quindi effettuati test di valutazione del cortisolo basale e del livello di cortisolo successivamente alla somministrazione di ACTH. Oltre a questo, in un cane è stata effettuata la valutazione della concentrazione degli ormoni tiroidei e dell’aldosterone (Kittleson et al., 1984). In una popolazione di otto cani con ipernatremia ipodipsica sono stati valutati il cortisolo basale, l’aldosterone e gli ormoni tiroidei senza riscontro di alcuna evidenza di alterazione significativa (Chapman et al., 2009).

Diagnostica per immagini

L’ipernatremia è principalmente causata da perdite di fluidi ipotonici, quindi, per confermare o escludere tale diagnosi, è necessario effettuare ulteriori indagini di diagnostica per immagini. In particolare, l’ecografia addominale è necessaria per valutare la presenza di alterazioni a livello gastroenterico o renale. Nel caso di sospetto di ipernatremia ipodipsica, invece, l’esame di scelta è la risonanza magnetica (Magnetic Resonance Imaging, MRI). Questa, infatti, evidenzia l’eventuale presenza di patologie intracraniche che possono essere associate a ipernatremia. Un gatto ipernatremico, ad esempio, con sospetto di ipodipsia è stato sottoposto a MRI e questo ha permesso la diagnosi di oloprosencefalia lobare (Shimbo et al., 2018). In un altro caso, invece, a seguito delle evidenze di laboratorio, è stata eseguita un’ecografia addominale che ha riportato lieve degenerazione cronica renale. Data la storia di ipodipsia, però, è stato sospettato che questo fosse dovuto alla mancata assunzione d’acqua e non ad una patologia primaria del rene (Bach & Claus, 2014). Anche nel cane, la risonanza magnetica ha permesso di rilevare una patologia intracranica confermando la diagnosi di ipernatremia ipodipsica. In particolare cani di razza Schnauzer nano sembrano essere più comunemente affetti da ipodipsia congenita (Feldman et al., 2014). È stata rilevata, per esempio, una malformazione al prosencefalo in uno Schnauzer nano di 6 mesi (Shimokawa Miyama et al., 2009). Questa razza di cani sembra essere, insieme a cani di razza Staffordshire Bull Terrier, particolarmente predisposta ad anomalie del corpo calloso con conseguente ipernatremia ipodipsica o adipsica (Gonçalves et al., 2014). In un

31 Doberman di 7 anni, invece, la risonanza magnetica ha dimostrato la presenza di una lesione focale che all’esame istologico è stata confermata essere una meningoencefalite granulomatosa ipotalamica (Mackay & Curtis, 1999).