Le tecniche di imaging, ed in particolar modo l’ecografia, rivestono un ruolo fondamentale nella diagnosi, nella valutazione prognostica e nel follow up dei pazienti con EI.
Ecocardiografia
L’ecocardiografia ha un ruolo tanto importante da essere considerata tra i criteri maggiori di Duke.
Nel sospetto di EI può portare a diagnosi l’evidenza ecografica di:
a. una vegetazione, visualizzata come una masserella ecodensa adesa all’endocardio valvolare, murale oppure impiantata su materiale protesico;
b. un ascesso o uno pseudoaneurisma;
c. la nuova deiscenza di una valvola protesica.
La presenza di un leak periprotesico non precedentemente documentato deve porre il sospetto di EI anche in assenza dei reperti classici.
Figura 9: Schema riassuntivo sull’utilizzo dell’ecocardiografia nella diagnosi e nel trattamento di EI:
Non appena posto il sospetto di EI deve essere eseguito un ETT: se l’esame risulta negativo a fronte di sospetto clinico basso ed immagini di buona qualità, si debbono considerare altre ipotesi diagnostiche; è invece necessario effettuare un ETE in ogni caso di ETT negativo o dubbio in cui sussista un sospetto clinico elevato. L’ETE risulta poi fondamentale per escludere la presenza di complicanze perivalvolari nei casi in cui l’ETT sia positivo e per la valutazione del grado di disfunzione valvolare in pazienti potenzialmente candidati all’intervento chirurgico.
È inoltre giustificato un esame ecocardiografico in ogni paziente con batteriemia da S. aureus o da Candida spp. visto che entrambe le condizioni possono associarsi ad EI.
La sensibilità di queste metodiche nell’identificazione di una vegetazione su valvola nativa e protesica è rispettivamente del 70% e 50% per l’ETT e del 96% e 92% per l’ETE; la specificità dei due esami è simile, stimata intorno al 90%.
L’identificazione delle vegetazioni può essere difficoltosa nel caso di: lesioni valvolari pre- esistenti, quali degenerazioni calcifiche o prolasso della mitrale; valvole protesiche in rapporto agli artefatti possibili; vegetazioni inferiori ai 2-3mm; recente embolizzazione o EI non-vegetante.
La sensibilità del ETT nell’identificazione degli ascessi perivalvolari è del 50%, contro il 90% dell’ETE; di nuovo, la specificità è simile per le due metodiche e superiore al 90%.
Baddour et al hanno proposto alcune condizioni in cui l’ETE dovrebbe addirittura precedere o sostituire l’ETT, in quanto più sensibile e specifico:4
1) presenza di valvola protesica, specie in caso di protesi aortica o mitralica, più difficilmente visualizzabili con approccio trans-toracico; 2) presenza di devices intra-cardiaci (ICD); 3) anomalia valvolare pre- esistente, incluse vegetazioni sterili da pregressa EI; 4) pazienti con finestra acustica subottimale: obesi, con deformità toracica, sottoposti a ventilazione meccanica, etc.
Nei casi in cui sia l’ETT che l’ETE diano esito negativo ma il sospetto clinico persista è raccomandabile ripetere almeno uno dei due a distanza di 5-7 giorni. Viceversa, in caso di risultato positivo, il follow up con controlli ecografici seriati è fondamentale per valutare la risposta alla terapia, identificare precocemente alcune complicanze e stabilire la prognosi del paziente.
I pazienti con storia di pregressa EI sono considerati a vita ad altissimo rischio di ricorrenza, al pari di quelli con protesi valvolare o cardiopatia congenita non corretta. Anche al termine della terapia antibiotica l’ecocardiografia è dunque fondamentale per verificare variazioni della morfologia cardiaca, presenza di vegetazioni residue, frazione di eiezione ventricolare e grado dell’eventuale insufficienza valvolare residua. L’ETT, non invasivo e facilmente riproducibile, appare preferibile all’ETE in questo setting.4
Figura 10: Algoritmo per l’utilizzo dell’ecocardiografia nella diagnosi di EI:4
*Low Initial Patient Risk: ad es. un pz con febbre ed un soffio cardiac precedentemente noto in assenza di altri
segni/sintomi compatibili con EI.
**High Initial Patient Risk: pazienti portatori di valvola protesica, con cardiopatie congenite, pregressa EI,
soffio di nuova insorgenza, CHF o altri segni/sintomi tipici.
*** High Risk Echo Features: vegetazioni molto grandi o mobili, insufficienza valvolare, dubbio per
Recentemente sta entrando nella pratica clinica di alcuni centri specializzati l’ETE tridimensionale (3D), che sembra avere una sensibilità maggiore dell’ETE specie nell’identificazione delle complicanze cardiache dell’infezione e del rischio embolico.73
Per quanto promettente, il ruolo di questa metodica nella diagnosi e nel management dell’EI è ancora secondario.
Tomografia assiale computerizzata (TC)
La TC può essere molto utile nella valutazione del paziente con EI definita o possibile soprattutto grazie alla sua ottima risoluzione spaziale. Ha infatti una sensibilità paragonabile all’ETE per quanto riguarda l’identificazione di ascessi perivalvolari e pseudoaneurismi ed è potenzialmente meglio di quest’ultima nella valutazione anatomica dell’estensione dell’infezione e delle sue complicanze locali sia su valvola nativa che protesica.27
Ad oggi l’utilizzo della TC deve comunque seguire quello dell’ecocardiografia, potendo essere utilizzato, ad esempio, in aggiunta a tale metodica in corso di pianificazione chirurgica. Il ruolo della TC non è però limitato alla definizione del livello d’interessamento cardiaco, ma anzi appare forse più importante nella valutazione sistemica del paziente con endocardite: nelle EI destre la TC-torace può evidenziare l’eventuale embolismo polmonare; in pazienti critici, in cui non è possibile eseguire una RM encefalo, la TC-cranio può identificare complicanze cerebrali; la TC addome con mezzo di contrasto può essere utile nel sospetto di infarto o ascessualizzazione splenici o embolizzazione in altri distretti.
Risonanza magnetica (RM)
La RM è fondamentale per evidenziare le complicanze neurologiche tipiche dell’EI. Infatti, nonostante solo il 20-40% dei pazienti presenti sintomatologia associata, alterazioni dell’intensità di segnale, per lo più compatibili con aree micro-ischemiche, sono identificabili in oltre l’80% dei casi.
L’esecuzione precoce di RM encefalo in tutti i pazienti con EI possibile si è dimostrata fondamentale per aumentarne l’accuratezza diagnostica, in quanto aggiunge un criterio di Duke minore nei soggetti asintomatici con evidenza di embolia cerebrale. In uno studio di Duval et al. i risultati della RM encefalo hanno permesso la diagnosi di EI nel 30% dei pazienti con EI-non definita permettendo il passaggio da EI “possibile” a “certa” e da “rifiutata” a “possibile”.67
L’esecuzione sistematica di RM addome evidenzia lesioni, più frequentemente spleniche, in un terzo dei pazienti; al contrario della RM encefalo, però, questo esame non è associato ad un incremento nelle diagnosi di EI.
Indagini di medicina nucleare
Le tecniche di imaging nucleare sono di recente introduzione nella valutazione delle endocarditi infettive, ma evidenze sempre più importanti ne sostengono l’utilità sia nelle fasi precoci che durante il follow up di tale malattia74,75.
La Tomografia a Emissione di Positroni (o PET, Positron Emission Tomography) associata alla TC si basa sull’acquisizione di una singola immagine dopo la somministrazione di fluorodeossiglucosio (18F-FDG), tracciante che viene attivamente internalizzato dalle cellule metabolicamente attive, che nel corso di EI sono rappresentate da neutrofili, monociti, macrofagi e linfociti che si sono accumulati sulla valvola colpita o nelle sedi di embolia/ascessualizzazione. Le principali problematiche legate all’utilizzo della PET-TC sono dovute all’ipercaptazione glucidica intrinseca del parenchima cerebrale che ne impedisce lo studio di questo distretto e delle aree sottoposte a manipolazione chirurgica recente, il che ne rende difficile l’interpretazione stante la possibilità di una flogosi aspecifica post-intervento.
La Scintigrafia con leucociti autologhi marcati, invece, utilizza globuli bianchi prelevati dal paziente e marcati con Indio-111 (111In) o Tecnezio-99 (99mTc) che si accumulano nei tessuti secondo un pattern tempo-dipendente; nonostante la scarsa risoluzione spaziale, il valore predittivo positivo di questa metodica appare addirittura superiore a quello della PET-TC e secondo alcuni dovrebbe essere considerata nei casi con 18F-FDG PET negativa in cui persista un sospetto clinico elevato.76
L’utilizzo delle tecniche di medicina nucleare appare sempre più importante soprattutto nei casi di sospetta endocardite su valvola protesica, in cui sia ETT che ETE mostrano sensibilità e specificità ridotte a causa dell’alterata anatomia cardiaca e degli artefatti legati alla presenza del materiale protesico.77 Le evidenze che ne sostengono l’utilità sono tali che la Task Force dell’European Society of Cardiology (ESC) che si è occupata della stesura delle nuove linee guida ne ha indicato l’inserimento nei Criteri modificati di Duke.
È verosimile che queste metodiche troveranno applicazione sempre maggiore anche nel follow up dei pazienti con endocardite e nella diagnosi delle NVE, campi che, almeno per adesso, non sono sostenuti da sufficienti dati.