3. Principali patologie cardiache che determinano ingrandimento atriale destro
3.2. Patologie che causano sovraccarico volumetrico
3.2.2 Difetto del setto interatriale
I difetti del setto interatriale sono comunicazioni anomale tra atrio destro e atrio sinistro,
risultanti da malformazioni durante lo sviluppo embrionale (Oyama 2005, Bussadori
2012). Tali difetti sono classificati in base alla loro localizzazione anatomica nei diversi
tratti del setto interatriale:
Difetto interatriale tipo septum primum, localizzato inferiormente alla fossa ovale, di solito fanno parte del complesso dei difetti dei cuscinetti endocardici.
Difetto interatriale tipo septum secundum, localizzato nella regione delimitata dal limbo della fossa ovale.
Difetto interatriale tipo seno venoso, posto in prossimità dello sbocco della vena cava craniale e delle vene polmonari (Oyama 2005, Bussadori 2012).
Il flusso di sangue attraverso i difetti del setto interatriale si verifica principalmente
durante la diastole. La differenza di pressione attraverso il difetto e la direzione e l’ampiezza dello shunt vengono determinate principalmente dalla resistenza diastolica
relativa al flusso di entrata di ciascun ventricolo (Oyama 2005). Normalmente, il
ventricolo destro ha una maggiore capacità di espandersi rispetto al ventricolo sinistro e
offre una scarsa resistenza al riempimento, con conseguente shunt preferenziale dal lato sinistro verso l’atrio e il ventricolo di destra. A ciò consegue la dilatazione dell’atrio
destro, l’ipertrofia eccentrica del ventricolo destro e il sovraccarico circolatorio
polmonare. L’atrio sinistro riceve il sangue deviato, ma la maggior parte
dell’incremento del ritorno venoso polmonare viene deviato immediatamente dell’atrio
[46]
L’ecocardiografia permette la visualizzazione diretta delle principali alterazioni
strutturali causate dai difetti del setto atriale, quali la dilatazione dell’atrio destro e
l’ipertrofia eccentrica del ventricolo destro. L’esame Doppler dello shunt tra i due atri
mostra un flusso diastolico laminare o leggermente turbolento attraverso il difetto e un
aumento della velocità di efflusso del ventricolo destro e dell’arteria polmonare (Figura
29) (Oyama 2005).
Figura 29 ̶ Proiezione parasternale destra asse lungo. Si evidenzia un difetto del setto atriale di tipo
ostium secundum e una moderata dilatazione degli atri destro e sinistro. L’esame color Doppler mostra un flusso a bassa velocità da sinistra a destra attraverso il difetto del setto atriale. RA: atrio destro; LA: atrio sinistro; RV: ventricolo destro; LV: ventricolo sinistro.
[47]
PARTE SPERIMENTALE______________________________
Lo scopo del presente studio è quello di valutare l’affidabilità dell’aumento dell’ampiezza dell’onda P, quale criterio di identificazione di ingrandimento atriale
destro nel cane, confrontato con l’esame ecocardiografico.
1. MATERIALI E METODI
In questo studio di tipo sperimentale retrospettivo, sono stati inclusi 578 soggetti. Nel
periodo compreso tra Maggio 2015 e Marzo 2016, ho potuto raccogliere 140 casi di cani
portati presso l’Ospedale Didattico Veterinario M. Modenato, Dipartimento di Scienze
Veterinarie dell’Università di Pisa, per visita cardiologica; a questi sono stati aggiunti,
inoltre, dati clinici di 206 cani condotti a visita cardiologica presso il Dipartimento di Cardiologia dell’Istituto Veterinario di Novara, tra Aprile 2011 e Luglio 2016, e quelli
di 232 soggetti condotti presso il Dipartimento di Scienze Veterinarie dell’Università di
Pisa, tra Aprile 2011 e Aprile 2015. Sono stati inclusi nello studio solo i cani che, nel
corso della stessa visita, sono stati sottoposti sia ad esame elettrocardiografico sia
ecocardiografico. Come criteri di esclusione, invece, sono stati considerati l’assenza di
onde P sul tracciato ECG, come avviene in caso di fibrillazione atriale o silenzio
sinusale, e la presenza di versamento pericardico o pleurico.
Per tutti i 578 soggetti sono stati presi in considerazione i seguenti dati clinici:
Razza
[48]
Età
Peso corporeo
Frequenza cardiaca
Ampiezza dell’onda P
Ingrandimento atriale destro
L’ampiezza dell’onda P è stata misurata manualmente, nella derivazione II, partendo
dalla linea isoelettrica fino al suo apice. L’onda P polmonare è stata definita come un’ampiezza dell’onda P maggiore di 0.4 mV (Ettinger 1970, O’Grady 1992, Tilley
1992, Kittleson 1998, Santilli 2009). In caso di aritmia sinusale respiratoria
caratterizzata da segna passi migrante sinusale, cioè da variazioni cicliche del sito di origine dell’impulso elettrico all’interno del nodo del seno, che inducono delle
oscillazioni del voltaggio dell’onda P, per le misurazioni è stata scelta l’onda P con il
maggiore voltaggio.
La frequenza cardiaca, espressa in battiti per minuto o bpm, è stata determinata
contando il numero di complessi QRS presenti in 15 cm di tracciato ECG che
corrispondo a 3 secondi, se la velocità di scorrimento è pari a 50 mm/sec, e a 6 secondi,
se la velocità di scorrimento è pari a 25 mm/sec, e moltiplicandolo per 20, nel primo
caso, e per 10, nel secondo caso (Tilley 1992, Santilli 2009).
Tutti i cani sono stati sottoposti ad un esame ecocardiografico completo, comprendente
ecocardiografia transtoracica bidimensionale, monodimensionale, doppler continuo e
pulsato (Bonagura 1983, Thomas 1993). La presenza di ingrandimento dell’atrio destro
è stata valutata soggettivamente da operatori esperti, valutando la presenza di spostamento del setto interatriale verso sinistra e confrontando le dimensioni dell’atrio
[49]
destro con quelle dell’atrio sinistro (Kellihan 2012, De Madron 2016), e riportata su
referto cardiologico.
Analisi statistica
Per determinare la normalità della distribuzione dei dati è stato usato il test di Shapiro-
Wilk. È stata elaborata una statistica descrittiva e i dati sono stati espressi in mediana e
range (valore minimo e massimo), tranne ove espressamente indicato.
Le differenze dei dati continui tra i gruppi (cani con P polmonare e con P normale; cani
con ingrandimento atriale destro e con atrio destro di dimensioni normali) sono state
determinate da test t-student (per i dati normalmente distribuiti) o da test Mann Whitney
(per i dati non-normalmente distribuiti).
Per determinare se la P polmonare sia un parametro utile per identificare cani con
ingrandimento dell’atrio destro rispetto a quelli con atrio destro di dimensioni normali è
stato usato il test esatto di Fisher. Inoltre si è calcolata l’accuratezza diagnostica
mediante la valutazione di sensibilità (veri positivi / [veri positivi + falsi negativi]),
specificità (veri negativi / [veri negativi + falsi positivi]) e valore predittivo positivo
(veri positivi / [veri positivi + falsi positivi]) e negativo (veri negativi / [veri negativi +
falsi positivi]), considerando come test gold standard l’esame ecocardiografico. La
stessa analisi statistica è stata ripetuta anche per ciascuno dei seguenti voltaggi dell’onda P: 0.2, 0.3, 0.4, 0.5 e 0.6 mV.
Il coefficiente di correlazione di Pearson o di Spearman è stato utilizzato per studiare la correlazione fra l’ampiezza dell’onda P e la frequenza cardiaca.
È stato considerato statisticamente significativo un valore di P < 0.05.
L’analisi statistica è stata eseguita mediante un software commerciale (GraphPad Prism
[50]
2. RISULTATI
Nello studio sono stati inclusi un totale di 578 cani. Trecentodue cani erano maschi e
276 erano femmine (Grafico 1).
Grafico 1 ̶ Distribuzione del sesso nella popolazione dello studio 52%
48%
Prevalenza di sesso
Maschi Femmine
[51]
L’età mediana era di 9 anni (range, 3-18 anni) (Grafico 2) e la mediana del peso
corporeo era di 18 Kg (range, 1.3-75 Kg) (Grafico 3).
Grafico 2 ̶ Distribuzione della popolazione dello studio nelle diverse fasce d’età
Grafico 3 − Distribuzione della popolazione dello studio nelle diverse fasce di peso 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
≤ 3 anni 4-6anni 7-9 anni 10-12 anni 13-15 anni 16-18 anni
Prevalenza di età
0 20 40 60 80 100 120 140 160 ≤ 5 Kg 6-10 Kg 11-20 Kg 21-30 Kg 31-40 Kg 41-50 Kg >50 KgPrevalenza di peso
[52]
La popolazione dello studio era costituita da 161 (27.8%) cani non di razza, da 35
(6.1%) Boxer, 26 (4.5%) Labrador, 24 (4.2%) Pastori Tedeschi, 21 (3.6%) Bassotti, 19
(3.3%) Cavalier King Charles Spaniel, 16 (2.8%) Golden Retriever, 13 (2.3%)
Doberman, 12 (2.1%) sia Beagle sia Yorkshire Terrier, 11 (1.9%) sia Setter Inglesi sia
Volpini di Pomerania, 10 (1.7%) sia Breton, Bulldog Inglese che Maltese; i restanti 187
cani (32%) appartenevano a 57 razze diverse (Grafico 4).
Grafico 4 ̶ Distribuzione delle razze nella popolazione dello studio Breton Bulldog Inglese Maltese Setter Inglese Volpino di Pomerania Beagle Yorkshire Terrier Doberman Golden Retriver Cavalier King Charles Spaniel Bassotto Pastore Tedesco Labrador Boxer Meticcio 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Prevalenza di razze
[53]
Centottanta (31.1%) cani sono stati considerati sani, mentre 243 (42.0%) erano affetti da
malattia degenerativa della valvola mitralica, 58 (10.0%) presentavano ipertensione
polmonare, 37 (6.4%) avevano stenosi polmonare, 21 (3.6%) avevano cardiomiopatia
dilatativa, 14 (2.4%) avevano stenosi subaortica e 10 (1.7%) presentavano displasia
della tricuspide. I restanti 15 cani (2.6%) erano affetti da altre patologie cardiache
(Grafico 5).
Grafico 5 ̶ Distribuzione delle patologie nella popolazione dello studio
42% 31% 10% 6% 4% 2% 2% 3%
Patologie cardiache
Insufficienza mitralica (243) Sani (180) Ipertensione polmonare (58) Stenosi Polmonare (37) Cardiomiopatia dilatativa (21) Stenosi sub-aortica (14) Displasia tricuspide (10) Altre patologie cardiache (15)[54]
L’ingrandimento atriale destro è stato rilevato, tramite esame ecocardiografico, in 102
(17.6%) cani su 578, tra questi solo 15 (14.7%) presentavano anche la P polmonare sul
tracciato ECG e 87 (85.3%) presentavano, invece, un’onda P con voltaggio nella norma
(Grafico 6).
Grafico 6 ̶ Distribuzione dell'ingrandimento dell'atrio destro nella popolazione dello studio
Il valore mediano dell’ampiezza dell’onda P nei cani aventi ingrandimento atriale destro
è 0.3 mV (range 0.1-0.8), mentre quello dei cani aventi dimensioni normale dell’atrio
destro è 0.25 mV (range 0.1-0.8 mV); tra i due valori non è stata trovata alcuna
[55]
Il pattern elettrocardiografico caratteristico dell’onda P polmonare è stato rilevato in 59
cani su 578 (10.2%), tra questi 15 cani su 59 (25.4%) presentavano anche ingrandimento atriale destro all’esame ecocardiografico, mentre i rimanenti 44 (74.6%)
avevano un atrio destro di dimensioni normali (Grafico 7).
Grafico 7 ̶ Distribuzione dell'onda P polmonare nella popolazione dello studio
Dalla nostra analisi l'onda P polmonare non è risultata essere statisticamente
significativa nel discriminare i cani con ingrandimento atriale destro da quelli con atrio
destro di dimensioni normali (P=0.2) (Grafico 8). L’analisi dell’accuratezza diagnostica
della P polmonare nell’individuazione dell’ingrandimento atriale destro ha rilevato una
sensibilità del 59.5% ed una specificità del 52.5%, con un valore predittivo positivo del
[56]
Al fine di individuare il migliore valore cut-off dell’ampiezza dell’onda P, è stata
calcolata anche la sensibilità e la specificità dei voltaggi della suddetta onda più
rappresentati nella popolazione: 0.2, 0.3, 0.4, 0.5 e 0.6 mV. Nessuno di questi cut-off è
risultato statisticamente significativo nel discriminare i cani con ingrandimento atriale
destro da quelli con atrio destro di dimensioni normali. I risultati ottenuti sono riportati
in Tabella 2.
Grafico 8 ̶ Prevalenza dell’ingrandimento atriale destro e dell’atrio destro di dimensioni normali all’interno delle due popolazioni, P polmonare e P normale. Si può notare come la prevalenza dell’ingrandimento atriale destro tra le due popolazioni non sia particolarmente differente.
Tabella 1 ̶ Onda P polmonare ed ingrandimento atriale destro
Ingrandimento atriale destro Atrio destro normale
P polmonare 25% (15/59) 75% (44/59)
P normale 17% (87/519) 83% (432/519) Sensibilità 59.5%, Specificità 52.5%, Valore predittivo positivo 25.0%, Valore predittivo negativo 83.0%
[57]
Tabella 2 ̶ Stima della sensibilità e della specificità (e 95% CI) di valori soglia del voltaggio dell’onda P nell’identificazione di ingrandimento atriale destro.
Ampiezza dell’onda P 0.2 millivolt 0.3 millivolt 0.4 millivolt 0.5 millivolt 0.6 millivolt Sensibilità stimata % (CI%) 44.1% (27.2 – 62.1) 54.0% (36.9-70.5) 52.8% (35.5-69.6) 60.5% (44.4-75.0) 59.5% (43.3-74.4) Specificità stimata % (CI%) 48.8% (40.9-56.7) 50.9% (42.9-58.8) 50.6% (42.7-58.5) 52.9% (44.7-60.9) 52.5% (44.4-60.5)
La frequenza cardiaca mediana era 120 bpm (range, 65-180 bpm) ed è stata trovata una correlazione debolmente positiva fra la frequenza cardiaca e l’ampiezza dell’onda P (Coefficiente di Spearman r = 0.3; P<0.0001).
3.
DISCUSSIONE
Il nostro studio ha messo in evidenza che l’ampiezza dell’onda P non è un criterio
diagnostico capace di discriminare i cani con ingrandimento atriale destro da quelli con l’atrio destro di dimensioni normali, infatti risulta avere una sensibilità del 59.5%, una
specificità del 52.5%, un valore predittivo positivo del 25.0%, ma un valore predittivo negativo dell’83.0%. Valori simili di sensibilità e specificità sono stati ottenuti anche
[58]
possibile distinguere un miglior cut-off per la determinazione di ingrandimento atriale
destro, considerando lo scarso potere diagnostico di tale criterio elettrocardiografico.
Questi nostri risultati concordano con studi pubblicati in medicina umana. Diversi autori, infatti, hanno descritto l’onda P polmonare come un criterio poco sensibile nella
diagnosi di ingrandimento atriale destro (Chou 1965, Ishikawa 1973, Reeves 1983,
Surawicz 1986, Maeda 1991, Kaplan 1994, Tsao 2008).
La debole correlazione tra l’ampiezza dell’onda P e la frequenza cardiaca emersa dalle
nostre indagini, risulta concorde con quanto riportato in letteratura veterinaria, infatti è
ormai consolidato che la presenza di onde P di maggior ampiezza, sul tracciato ECG,
possa essere correlata ad un aumento del tono simpatico (Salutini 1955, Zannetti 1973,
Boineau 1990, Tilley 1992, Moise 1998).
Pur tenendo conto che una parte dei nostri dati siano frutto di raccolta di casistica
personale e l’altra di raccolta da database, chel’ingrandimento dell’atrio destro sia stato
identificato soggettivamente da più operatori, senza valutare la variabilità iter-operatore
e che i dati inclusi siano stati acquisiti da diverse macchine elettrocardiografiche ed
ecocardiografiche, riteniamo che il significato clinico di questi limiti possa essere
considerato minimo, anche tenuto conto dell’ampiezza della casistica. Tuttavia,
riteniamo auspicabile ampliare la casistica utilizzando protocolli di raccolta e
interpretazione standardizzati, al fine di eliminare la variabilità inter-operatore e quella derivata dall’utilizzo di apparecchiature di diverso modello.
In conclusione, possiamo affermare che per la nostra esperienza l’onda P polmonare non permette un’accurata discriminazione tra l’ingrandimento dell’atrio destro e l’atrio
di dimensioni normali nella specie canina e di conseguenza risulta essere un criterio
[59]
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