2 Disegno, materiale e metodologia
4.4 Discussione e conclusion
Alla luce di questi risultati, il nostro lavoro, seppur condotto su un campione numericamente basso di popolazione di studio, permette di trarre alcune considerazioni importanti che, nonostante in larga parte statisticamente non significative per il ridotto numero di soggetti esaminati, potrebbero gettare le basi per analisi successive più ampie. Dal confronto tra l’andamento clinico delle pazienti non mutate a livello genico nella casistica studiata e quelle mutate per i geni noti patogenetici per il tumore mammario BRCA1 e BRCA2 e/o solo predetti tali (BARD1, PALB2, BRIP1 e CDH1), si evince che le pazienti con alterazione genica mostrano un outcome migliore rispetto alle non alterate: in linea generale, tracciando la funzione di sopravvivenza sulla base del DFS (data diagnosi etp mammella - data ricaduta di malattia, in mesi) calcolata mediante il sistema Kaplan-Meier e relativa al gruppo in esame, si vede come nel 60% dei casi il DFS sia
41 maggiore o uguale a 60 mesi, per cui la maggior parte delle nostre pazienti non ha presentato recidiva di malattia ad un tempo maggiore o uguale a 5 anni dalla diagnosi della malattia mammaria. Questo dato risulta in accordo con la letteratura, dove si evidenzia grazie a numerosi studi che le neoplasie mammarie “triple negative” hanno una prognosi peggiore con maggior rischio di ricaduta entro 2-3 anni dalla loro diagnosi88. Per quanto riguarda le donne BRCA1-mutate che da un punto di vista numerico appaiono più significative rispetto alle pazienti con mutazione negli altri geni analizzati (anche se non in maniera statisticamente significativa p = 0.62), ad esempio, si vede come nel 65% dei casi il DFS sia maggiore o uguale a 60 mesi (ricordiamo che le pazienti non sono state selezionate per storia familiare).
I geni PTEN e CHEK2, invece, non sono risultati mutati in alcun individuo della popolazione in esame, probabilmente per l’esiguità del campione.
Un discorso a parte va fatto per il gene TP53 (vedi Figura 6). Dall’ analisi della funzione di
sopravvivenza condotta mediante il sistema Kaplan-Meier si evince che le pazienti non mutate per questo gene hanno una prognosi migliore rispetto alle mutate, 80% delle non mutate mostra un DFS maggiore o uguale a 30 mesi, mentre il 55% delle mutate una DFS maggiore o uguale a 65 mesi. Anche questo dato, però, non risulta essere statisticamente significativo (p = 0.34) effetto dovuto anche in questo caso alla numerosità ridotta del campione in esame.
Effettuando, poi, un confronto globale tra le curve di sopravvivenza tra le pazienti mutate almeno per un gene di suscettibilità specifico per il tumore mammario (TP53 escluso visto che questo risulta aspecifico in quanto alterato in numerosissimi processi neoplastici) e quelle non mutate per alcuno di questi geni, si evince che dimostrano un andamento clinico più favorevole proprio quelle in cui si ha riscontro di alterazioni geniche (Figura 7); circa il 70% delle mutate, infatti, mostra un DFS maggiore o uguale a 65 mesi, contro il 55% delle non mutate che ha un DFS maggiore o uguale a 70 mesi (anche tale dato, però, non è considerabile come statisticamente significativo sempre per la numerosità ridotta del campione in esame, p = 0.47).
Se analizziamo, infine, il dato terapeutico che caratterizza la popolazione in esame, possiamo vedere che tutte le 36 pazienti in esame erano state trattate con chemioterapia preventiva. In particolare 35 pazienti su 36 erano state sottoposte a chemioterapia adiuvante, una paziente su 36 a chemioterapia neo-adiuvante. I trattamenti farmacologici
42 utilizzati sono stati prevalentemente: CMF (Ciclofosfamide, Methotrexate, 5 Fluorouracile) e FEC (5 Fluorouracile, epirubicina, ciclofosfamide). I taxani non erano entrati ancora a far parte dei protocolli terapeutici standard. Ricostruendo la storia delle nostre pazienti con i dati disponibili si è visto che 17 su 36 erano state trattate con regime FEC, mentre 14 su 36 con CMF e le restanti 5 avevano seguito protocolli di studio, con regimi diversi. Per questa variabilità di trattamenti non è stato possibile fare un confronto dell’andamento clinico in base alla strategia terapeutica adottata. Ciò appare ad oggi anche abbastanza irrilevante visto che si sono evoluti e modificati enormemente i regimi terapeutici per il trattamento adiuvante del carcinoma mammario, soprattutto con l’introduzione dei taxani nella pratica clinica. Dati attuali evidenziano come i tumori con fenotipo triplo negativo appaiano spesso resistenti ai trattamenti adiuvanti standard contenenti antracicline e taxani89.
In realtà ad oggi sta prendendo sempre più campo il concetto di “letalità sintetica”, che ci aiuta a spiegare questo andamento apparentemente più favorevole dell’andamento clinico nelle pazienti mutate per i geni di suscettibilità del tumore mammario rispetto alle non mutate. Sembra infatti, come conferma anche la letteratura più recente, che le cellule alterate geneticamente perdano la capacità di riparare i danni del DNA a seguito di tali modificazioni, per cui non risultano più in grado di resistere all’azione di certi trattamenti farmacologici che hanno la facoltà di provocarne l’apoptosi. Ciò appare in contrasto con quello che sembrano fare, invece, le cellule tumorali non mutate, le quali mantengono la loro capacità di fronteggiare le strategie terapeutiche adottate, riuscendo a sfuggire all’attività dei farmaci citotossicici con il risultato di una prognosi generalmente peggiore90,91.
Recenti studi clinici hanno dimostrato, ad esempio, l’efficacia del trattamento con una categoria di farmaci: gli inibitori di PARP nel trattamento del tumore mammario BRCA1- mutato92,93 Lo sviluppo di questi farmaci si basa proprio sul concetto di “letalità sintetica”. Gli studi condotti da Puppe e colleghi94 hanno anche identificato un altro potenziale target di “letalità sintetica”, il gene EZH2 che viene iperespresso in maniera significativa nei tumori della mammella mutati o deficienti in BRCA1, e gioca un ruolo importante nella regolazione dell’auto-rinnovo e della differenziazione delle cellule staminali normali.
43 La nostra analisi pone le basi per istituire ulteriori studi prospettici, possibilmente su casistica più ampia di popolazione, in modo da ottenere risultati statisticamente significativi e per valutare effettivamente quanto l’impatto di queste numerose mutazioni geniche incida in maniera sull’andamento clinico di un tumore mammario. Avendo a disposizione anche una casistica più recente e un dato terapeutico attuale sarebbe, inoltre, possibile effettuare un confronto di outcome sulla base del tipo di trattamento chemioterapico adiuvante utilizzato, per vedere se sussistono sostanziali differenze tra l’azione dei farmaci usati nelle pazienti con tumore mammario triplo negativo mutate o meno.
La necessità di comprendere a pieno l’effettivo stato genico di ogni individuo può essere di ausilio non soltanto come metodica di screening per selezionare i pazienti in base alla loro storia familiare, ma in un’ ottica futura per la valutazione delle caratteristiche di una certa neoplasia e l’individuazione dello schema terapeutico più adeguato e personalizzato per un trattamento che sia risolutivo, in modo da diminuire sempre di più la probabilità di progressione della malattia mammaria ed incrementare la sopravvivenza.
44
Tabelle e figure
46 Tabella2- TNM BC
47
Tabella3- Stadiazione BC
48
49
Tabella6- Caratteristiche della casistica delle pazienti di studio
Parametri Sottogruppi N° pz Mediana % ETA’ <40ANNI 3 52 ANNI 40-50ANNI 13 >50ANNI 20 PD SI 11 30,5 NO 24 66,7 subito MTS 1 2,8
Mutate in almeno 1gene di suscettibilità(escluso TP53) SI 13 36,1 NO 26 63,9 Mutate in BRCA1 SI 6 16,7 NO 36 83,3 Mutate in BRCA2 SI 1 2,8 NO 35 97.2 Mutate in BARD1 SI 2 5,6 NO 34 94,4 Mutate in BRIP1 SI 1 2,8 NO 35 97,2 Mutate in PALB2 SI 3 8,3 NO 33 91,7 Mutate in CDH1 SI 1 2,8 NO 35 97,2 Mutate in PTEN SI 0 0 NO 36 100 Mutate in CHEK2 SI 0 0 NO 36 100 Mutate in TP53 SI 26 72,2 NO 10 27,8 Terapia FEC 17 47,2 CMF 14 39,8 ALTRO 5 13
50
Figura1- Sottotipo “claudin-low”
51
Figura3- OS nei diversi fenotipi di cancro della mammella, in funzione della risposta alla CT
52
Figura5- Relazione tra le mutazioni di BRCA1 ed il fenotipo “basal-like”
Figura6- DFS (in mesi) tra le pazienti non mutate e quelle mutate in TP53
---mutate Non mutate
53
Figura7- Confronto tra le curve di sopravvivenza di pazienti con TNBC mutate in almeno un gene di suscettibilità (TP53 escluso) e non mutate
P=0,47
almeno una mutazione --- nessuna mutazione
54
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